耳鼻咽喉部術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療總結(jié)分解

1、耳鼻咽喉腫瘤術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)治療總結(jié),聊城市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 段曉萌 2015.4.23,營(yíng)養(yǎng)與口咽部癌,口咽部黏膜由于經(jīng)常性的不良刺激可導(dǎo)致?lián)p傷，這些不良刺激包括食物過(guò)分粗糙，如吞咽腌制的肉干、硬餅、喜用燙食、烈性酒，濃咖啡及吸煙、嚼煙葉等不良習(xí)慣，損傷發(fā)生后在反復(fù)修復(fù)過(guò)程中可以形成組織細(xì)胞不典型增生，而產(chǎn)生癌變；癌變引起進(jìn)食困難，厭食、長(zhǎng)期進(jìn)食量不足導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙；腫瘤細(xì)胞增殖產(chǎn)生毒素，可破壞

2、機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝，造成物質(zhì)代謝和能量代謝的負(fù)平衡；某些治療措施，如手術(shù)切除、放射治療及化療都可以加重營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥狀。,上頜竇癌鼻咽癌喉癌,上頜竇癌,上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，占耳鼻咽喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%。多發(fā)生于40歲以上的男性。,（一）早期癥狀1．鼻衄或血性鼻涕；常為一側(cè)，量不多，或涕中帶血，色暗紅，常有特殊臭味，晚期可出現(xiàn)大出血。2．疼痛與麻木：多為神經(jīng)痛，為眶下神經(jīng)受壓時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)面頰部、上唇及上列牙

3、齒麻木疼痛感，對(duì)早期上頜竇癌的診斷有重要意義。（二）晚期癥狀1．癌腫逐漸長(zhǎng)大，破壞骨壁，侵入鄰近器官出現(xiàn)面部外形改變及各種癥狀 2．頭痛：癌腫侵犯神經(jīng)和顱底，引起劇烈頭痛。3．惡病質(zhì)：表現(xiàn)為衰竭、消瘦、貧血等。,臨床表現(xiàn),,本病的重要臨床特點(diǎn)是局部惡性，只要能完全控制原發(fā)灶，其治愈機(jī)會(huì)較大。但是單純手術(shù)很難保證切除徹底。同時(shí)，手術(shù)后遺的面部畸形也令許多人難以接受。因此，多宜采用包括放療、手術(shù)、化療在內(nèi)的綜合治療方案。,治療,鼻咽

4、癌,鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率較高，以廣東、福建、臺(tái)灣、廣西、湖南等地區(qū)更為多見。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，占全身惡性腫瘤的12.4~27.9%，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的60%。發(fā)病年齡在30~50歲之間，男性多于女性。以鱗狀細(xì)胞癌最為多見。鼻咽癌的病因是多因素的，除遺傳因素、環(huán)境因素外，EB病毒感染可能是其病因。,鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩處，因位置深藏而隱蔽，檢查比較困難，本病早期缺乏特征，為一般癥狀所掩蓋而被忽略或誤診。常見癥狀為：（一）鼻部癥狀

5、：早期常于抽吸時(shí)有血性鼻涕或痰內(nèi)帶血絲，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。（二）耳部癥狀：癌腫阻塞或壓迫咽鼓管而出現(xiàn)耳悶、耳鳴及聽力減退，常伴有鼓室積液。晚期腫瘤可循咽鼓管進(jìn)入中耳，可引起化膿性中耳炎改變，分泌物常帶血。（三）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常為患者最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，占40%。表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，多位于胸鎖乳肌后緣，乳突尖下方，下頜角后上頸上深淋巴結(jié)，以后漸侵及頸后三角區(qū)頸部淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，固定,邊界不清,臨床表現(xiàn),（四）頭痛：常因

6、腫瘤侵蝕破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延或累及顱神經(jīng)而引起。至晚期、疼痛往往頑固而劇烈。（五）顱神經(jīng)癥狀：腫瘤可循咽隱窩上方的破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)時(shí)，引起眼肌癱瘓，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眼球突出、視力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ顱神經(jīng)，引起神經(jīng)性頭痛，面部麻木，下頜歪斜，咀嚼困難。如頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)或交感神經(jīng)受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，出現(xiàn)吞咽和感覺(jué)障礙、聲嘶、伸舌偏斜、甚至發(fā)生頸交感神經(jīng)癱瘓綜合征（Horner綜

7、合癥）：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部皮膚無(wú)汗。（六）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：晚期可轉(zhuǎn)移身體其他部位，如胃、肝、肺等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,（一）放射擊治療：鈷60、電子加速器等。一般未分化癌及低分化癌對(duì)放射線較敏感。（二）化學(xué)治療：對(duì)晚期病例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或放療后復(fù)發(fā)者可用化學(xué)藥物治療。 （三）手術(shù)治療 ：適用于放療后局限性鼻咽殘留灶及復(fù)發(fā)病灶，分化高而對(duì)放療不敏感的鼻咽腺癌，鱗癌Ⅰ、Ⅱ級(jí)。一般認(rèn)為上頜骨—鼻內(nèi)翻進(jìn)路綜合效應(yīng)較優(yōu)。對(duì)于放

8、療后殘留的頸淋巴結(jié)或復(fù)發(fā)性頸淋巴結(jié)灶，如范圍局限且活動(dòng)好或僅稍差，可行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。,治療,喉癌,喉癌（carcinoma of larynx）發(fā)病率約占全身腫瘤的1～5%，在耳鼻喉科領(lǐng)域中僅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻竇癌，居第三位。好發(fā)年齡為50～70歲。男性較女性多見，約為8：1，以東北、華北和華東地區(qū)發(fā)病率最高。喉癌的發(fā)生病因不明，可能與長(zhǎng)期過(guò)度煙、酒、有害化學(xué)氣體刺激有關(guān)。以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，其次為基底細(xì)胞癌，腺癌等。,按癌腫所在

9、部位分成三個(gè)不同類型 （一）聲門上型：位于喉室及其以上的喉部各處，包括喉前庭、會(huì)厭喉面，杓會(huì)厭皺襞，室?guī)Ш秃硎业忍?。因淋巴血管豐富，發(fā)展快，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差。（二）聲門型：局限于聲帶的癌腫，以前中段較多，分化較好，發(fā)展慢，由于淋巴管少，不易發(fā)生轉(zhuǎn)移。也可向上下、前后發(fā)展。（三）聲門下型：位于聲帶平面以下部位的癌腫。癌腫可向前發(fā)展侵犯甲狀腺，向后到食管。此型發(fā)展較聲帶癌快，而轉(zhuǎn)移此聲門上癌較慢。,臨床分型,喉癌常因類型不同，癥

10、狀出現(xiàn)的早晚和病情的輕重也不一樣，主要癥狀為：（一）聲音嘶啞：是聲帶癌最早出現(xiàn)的癥狀，多為持久性，并逐步加重。聲門下癌早期癥狀不顯著，而聲音嘶啞則為較晚期的癥狀。（二）咽喉部異物感和疼痛：常為聲門上癌比較早期出現(xiàn)的癥狀，在癌破潰后，可以出現(xiàn)咽喉部疼痛，有時(shí)放射到同側(cè)耳內(nèi)，為較晚期出現(xiàn)的癥狀。（三）咳嗽和痰中帶血：發(fā)生于癌破潰之后，是常出現(xiàn)的癥狀。（四）呼吸困難：是較晚期的癥狀，說(shuō)明癌已發(fā)展到堵塞喉腔。（五）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：可轉(zhuǎn)移

11、到同側(cè)頸深中部淋巴結(jié)，晚期可能轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)。（六）喉鏡檢查：早期聲帶增厚，一側(cè)是聲帶充血，表面粗糙不平，逐漸在聲帶表面出現(xiàn)顆粒狀隆起，后呈乳頭狀或菜花狀腫物，稍久聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定，晚期常變成潰瘍，并向喉的上下部發(fā)展而侵犯喉的鄰近組織，并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),早期診斷很重要。凡是40歲以上的男性，如有聲音嘶啞，經(jīng)3周以上治療無(wú)效者，即應(yīng)仔細(xì)檢查喉部。間接或直達(dá)喉鏡檢查有以上陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)作活檢以明確診斷。也可用卷棉子或毛刷等，由

12、喉部采取脫落細(xì)胞作圖片檢查癌細(xì)胞。喉正側(cè)位X線及CT斷層片可了解癌的部位及范圍。,診斷,1、手術(shù)治療 多傾向于根據(jù)病變程度，盡可能減少喉全切的機(jī)會(huì)，盡量保留可以利用的殘余喉組織，以便進(jìn)行發(fā)音重建。具體的手術(shù)方式包括喉裂開聲帶切除術(shù)，垂直半喉切除術(shù)，水平半喉切除術(shù)，3/4喉切除術(shù)，喉次全切除術(shù)及喉全切除術(shù)等。注意瘤灶切除時(shí)的安全緣為距腫瘤邊緣0.5cm處。若疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還宜配合頸廓清術(shù)，尤其是頸內(nèi)靜脈中、上組淋巴結(jié)的

13、清除。同時(shí)，應(yīng)努力利用殘留的喉、氣管組織，施行各種發(fā)音重建術(shù)。2、放射治療 對(duì)于早期聲帶癌，放療與手術(shù)的療效相近，均可達(dá)到82%～98%的5年治愈率，且可保留發(fā)音功能，故Ⅰ期聲帶癌常用放射治療。對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)病例或晚期患者，放療可作為綜合治療方案的重要措施之一。3、化學(xué)治療 可作為綜合治療的一個(gè)組成部分酌情選用。4、其他療法 早期聲帶癌也可行激光治療。,治療,病 例,1.一般情況 張某，男性，64

14、歲。因”聲音嘶啞4月”入院2.體格檢查 體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高165cm，體重70Kg。心肺無(wú)特殊，腹平坦，未見胃、腸型，全腹未觸及腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音正常，四肢、關(guān)節(jié)正常。3.輔助檢查4.入院診斷 喉癌（聲門型）5.治療經(jīng)過(guò) 患者入院后病理提示為鱗癌，決定進(jìn)行綜合治療，于入院第二天全麻下行左頸淋巴結(jié)清掃＋喉裂開聲帶癌切除術(shù)。,【問(wèn)題一】該患者術(shù)后是否需要營(yíng)

15、養(yǎng)支持,手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的指征包括：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；手術(shù)后估計(jì)超過(guò)1周以上不能進(jìn)食的患者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，因其代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。目前該患者無(wú)法正常進(jìn)食，符合營(yíng)養(yǎng)支持的指征。,【問(wèn)題二】采用何種方式維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如何實(shí)施？,患者一般在術(shù)中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為2－3周，因此

16、首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式為腸內(nèi)途徑。該患者在術(shù)后第2天，胃腸減壓引流液減少，停用胃腸減壓，聯(lián)系我科開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食，需經(jīng)管飼方法來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)的患者。如：昏迷、喉部術(shù)后、胃部術(shù)后、食道粘膜損傷等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵,,并發(fā)癥的預(yù)防“7度”“三沖洗”安全度、角度(30-45度)、溫度(室溫/37- 38℃) 、速度(慢→快)、濃度(稀→濃)、耐受度、潔凈度

17、 EN前后沖洗 給藥前后沖洗 定時(shí)沖洗（每6-8小時(shí)）,【問(wèn)題三】具體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量是多少？,手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)消耗能量及疾病應(yīng)激時(shí)能量消耗。 基礎(chǔ)能量的消耗（BEE） 男性BEE＝66.5+13.8W+5H-6.76A 女性BEE＝655.1+9.56W+1.85H－4.6A 全天能量消耗＝BEE×活動(dòng)系

18、數(shù)×應(yīng)激系數(shù) 活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，輕度活動(dòng)為1.3該患者所需能量約為1840Kcal/d，蛋白質(zhì)是更新和修補(bǔ)創(chuàng)傷組織的原料，術(shù)后患者可給予80～100g/d，并注意蛋白質(zhì)的質(zhì)與量。,表1 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù),,維生素與創(chuàng)傷及術(shù)后愈合有密切關(guān)系。通常認(rèn)為術(shù)前缺乏者，應(yīng)立即補(bǔ)充。本來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)后脂溶性維生素供給無(wú)需太多。水溶性維生素則以正常需要量2～3倍較為合適。維生素C是合成膠原蛋白原料，為傷

19、口愈合所必需，術(shù)后每天1～2g。B族維生素與碳水化合物代謝有密切關(guān)系，對(duì)傷口愈合和失血耐受力都有影響，外傷和術(shù)后需要量均有所增加。該患者術(shù)后臨床常規(guī)給予水溶性維生素10ml。脂溶性維生素過(guò)多有毒性，應(yīng)在肝內(nèi)貯存，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者，術(shù)后不需作額外補(bǔ)充。因此，該患者在EN第4天后未再給予添加脂溶性維生素。,礦物質(zhì)是維持正常生理功能和代謝不可缺少的物質(zhì)，創(chuàng)傷或手術(shù)后隨著尿氮丟失，某些元素排出量增加，排出多少及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重

20、程度而異。術(shù)后及康復(fù)期應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充，應(yīng)特別注意鉀補(bǔ)充，因?yàn)槿扁洺Ｒ娪诼韵男约膊?、營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期負(fù)氮平衡和胃腸液丟失者，應(yīng)結(jié)合生化測(cè)定進(jìn)行補(bǔ)充。該患者在接受EN第4天復(fù)查電解質(zhì)示：鈉131mmol/L，鉀3.3mmol/L，結(jié)合臨床補(bǔ)液量，EN給予增加食鹽4g。,【問(wèn)題四】該患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,該患者在成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，采用要素膳與非要素膳相結(jié)合的方式（短肽類及整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑），EN從低容量、低濃度開始，循序

21、漸進(jìn)，逐漸提高營(yíng)養(yǎng)液濃度，逐漸增至全量（1400ml/d）。根據(jù)患者胃腸道耐受情況，在EN第3天時(shí)給予添加食物，在EN第7天時(shí)不再添加要素膳，完全過(guò)渡到食物與非要素膳相結(jié)合。但當(dāng)EN容量增至1000ml左右時(shí)（EN第5天）患者出現(xiàn)胃飽脹感等消化道癥狀，與患者溝通，訴自術(shù)后5天未解大便，我們建議患者應(yīng)用開塞露排空大便后上述癥狀消失。,【問(wèn)題四】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)便秘的處理,增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達(dá)

22、到了改善便秘的效果。術(shù)后病人或危重病人及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘。攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘。,與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn),纖維攝入不足快速灌注微生物污染高滲配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的營(yíng)養(yǎng)液,應(yīng)用含纖維配方小劑量低濃度開始操作衛(wèi)生、規(guī)范用等滲配方或稀釋應(yīng)用水解程度高的應(yīng)用不含乳糖的應(yīng)用低脂營(yíng)養(yǎng)液延緩胃排空將營(yíng)養(yǎng)液

23、稍加熱,與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn),同時(shí)進(jìn)行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎。低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮胃腸道功能障礙或其他疾病，如短腸綜合征,停用可能引起腹瀉的藥物靜脈補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時(shí)從小劑量及低濃度的營(yíng)養(yǎng)液開始必要時(shí)補(bǔ)充胰酶，改用要素配方，加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受,臨床觀察,臨床表現(xiàn)：生命體征、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征。體重：可評(píng)價(jià)營(yíng)

24、養(yǎng)支持效果。攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質(zhì)及微營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況，判斷體液平衡狀況輸入管道：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無(wú)污染。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),血常規(guī)：反映機(jī)體感染、貧血、細(xì)胞免疫等狀況，判斷有無(wú)感染性并發(fā)癥?？偭馨图?xì)胞常作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。肝功能：了解肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的代謝能力及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝臟的影響，定期檢測(cè)血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成狀況。腎功能：了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腎臟的影響血糖或尿糖：觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)體內(nèi)糖代謝的影響。,

25、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),血電解質(zhì)：了解體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡情況。血脂：了解機(jī)體血脂代謝情況。凝血功能：了解機(jī)體凝血功能其他：必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?、血漿滲透壓等以觀察機(jī)體內(nèi)環(huán)境。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始，及達(dá)到全量前，應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h。經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后可每6～8h一次。,胃內(nèi)殘留量大于200ml，可應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安