肝癌的射頻消融治療

1、射頻消融治療肝癌,沾化縣人民醫(yī)院普外科 張永立,肝臟是原發(fā)和轉移性腫瘤的常見部位。由于很多因素的制約，只有25%左右的患者存在外科切除的機會。外科手術的局限性導致了多種替代性治療方法的出現，效果最好的首推射頻消融。,射頻消融治療肝癌,最早應用射頻技術治療肝癌的是Rossi，他于1995年成功的報道了經皮毀損治療小肝癌取得成功，治療肝臟腫瘤50例，其中原發(fā)肝癌39例（41個腫

2、瘤），平均直徑2.2cm，轉移腫瘤11例（13個腫瘤），術后平均生存時間44個月，1年生存率為94%，2年生存率為86%，3年生存率為68，5年生存率為40%。,射頻消融治療肝癌,肝癌射頻消融技術(radiofrequency ablation, RFA)蓬勃發(fā)展，至2010年7月中國目前已有90多家醫(yī)院開展射頻消融治療肝癌手術，每年約達7000例，北京佑安醫(yī)院腫瘤肝膽微創(chuàng)介入治療中心近5年采用該技術治療各類肝癌患者1200多例，患者3

3、年生存率超過88%。,射頻消融治療肝癌,在應用射頻消融治療時，利用375～500 kHz的高頻電流，通過針狀電極與負極板在人體形成回路，由不斷變化方向的電流使電極周圍組織內的自由電子、離子高速振動，與分子互相摩擦、碰撞產生熱能，局部組織溫度升高，從而使蛋白質變性，導致組織細胞不可逆轉的凝固性壞死。,射頻消融術的原理,射頻電極周圍可產生50~110 ℃高溫，而人體組織在超過55 ℃的環(huán)境下，僅需數秒即可出現細胞膜破壞，酶蛋白變性，細胞完全

4、失活。因此，射頻消融對腫瘤細胞的殺傷不同于放療和化療，是即時毀滅性的。同時腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤轉移。,射頻消融術的原理,消融的范圍、溫度與電極周圍組織的阻抗、散熱系數成反比，而與電流、時間成正比。因而，提高射頻輸出功率、降低電極周圍阻抗，控制適當的時間可增加消融的范圍和溫度。,射頻消融術的原理,示意圖,1.射頻消融射頻發(fā)生器2.射頻消融電極（針）3.電極貼（中性電極）4.連接線,射

5、頻消融的設備,Mulier et al 總結了目前絕大多數射頻電極的特點,根據其設計原理將之分成5類: 簡易實心電極、冷卻電極、擴張電極、濕電極、雙極電極. 同時也對多電極RFA系統進行了闡述.,相關報道,射頻消融設備,射頻消融的設備,集束中空冷卻電極（左）; 雙極鹽水增強電極（下）,RFA治療有影像導引經皮穿刺、腹腔鏡、開腹三種途徑. 最常用的影像導引手段是B超, 其次為

6、CT, 以及開放式磁共振(MRI), 后者存在射頻信號相互干擾, 還必須使用磁相容性設備, 因此較少應用.,治療途徑,腫瘤<3 cm, 不鄰近其他臟器, 有合適的穿刺路徑者適合經皮穿刺治療. 優(yōu)點是創(chuàng)傷小, 恢復快. 患者可在局麻清醒狀態(tài)下接受治療,甚至門診治療.,經皮穿刺,如腫瘤較大, 穿刺途徑困難或病變鄰近重要臟器, RFA有可能傷及其他器官時應選擇經腹腔鏡或開腹途徑. 其優(yōu)點在于直視下了解病變情況,及其與鄰近臟器的關系, 治

7、療時予以分離和保護. 這些途徑還可以臨時阻斷第一肝門(Pringle's手法), 減少血流冷卻作用增大組織消融范圍, 從而改善治療效果,其他途徑,患者4 wk內未接受化療或放療; 預期存活大于3 mons;肝功能Child分級A或B級; 血清總膽紅素低于51.3μmmol/L(3.0 mg/dL)、白蛋白大于3.0g/dL、凝血酶原時間不超過正常對照50%; 血小板>40×109/L; 無肝性腦病史; 無精神病;

8、 無腹水或少量腹水; 無嚴重感染; 妊娠試驗陰性.,適應癥,經驗提示, 要達到腫瘤局部根治性切除, 切除范圍必須包括整個腫瘤并外加至少1 cm周圍正常組織作為安全區(qū). 肝癌原位消融也應該遵循這一標準, 力求根治性治療。由于目前技術的限制, 組織消融范圍仍局限在5cm左右. 實踐證明小于3 cm的肝癌治療效果與肝切除相當, 因此小肝癌更適宜原位消融.,,對一些體積較大的肝癌, 特別是使用經皮穿刺途徑治療, 組織消融往往不徹底. 需要重疊消

9、融才能達到上述根治范圍.,,(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；(3)肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血,禁忌癥,(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓； 主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染尤膽系炎癥等；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病(9)頑固性大量腹

10、水；意識障礙或惡液質。,,1.肝動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)+RFA TACE是晚期原發(fā)性肝癌常用的非手術治療方法, 但組織學發(fā)現僅有20%-50%病例在TACE術后腫瘤呈完全壞死, 絕大部分在腫瘤周邊、腫瘤包膜下及包膜內顯微鏡下可見存活的肝癌細胞. 而且TACE對大部分門靜脈癌栓治無效. 國內外報道介入栓塞聯合射頻治療優(yōu)于

11、單一的治療方法,聯合其他治療,2.經皮穿刺酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)+RFA3. RFA聯合化療4. RFA后切除（提高提供了再次切除的機會，減少術中出血）,聯合其他治療,1 B超 簡便、無創(chuàng)、費用低，可以引導但不能監(jiān)控2 CT 可以較精確地引導穿刺，強化可以評估消融范圍3 MRI 4 正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET) 明顯優(yōu)于前幾種檢查, 但設備昂貴,影像監(jiān)控,1.

12、越來越多的證據顯示直徑3 cm以下的肝癌治療效果與肝切除相當, 而并發(fā)癥、死亡率、住院時間和費用卻大大降低. 2.轉移癌的治療效果不如HCC; 大肝癌的治療效果不如小肝癌好; RFA治療效果好優(yōu)于PEI及冷凍治療,臨床療效,據Mulier et al 總結了3670例RFA治療病例報道：常見的并發(fā)癥有腹腔出血(1.6%), 腹腔感染(1.1%), 膽道損傷(1.0%),肝功能衰竭(0.8%), 肺部并發(fā)癥(0.8%)等. 經皮穿刺、經

13、腹腔鏡、開腹或聯合開腹途徑的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.2%、9.5%、9.2%, 死亡率分別為0.5%、0%、4.5%.,并發(fā)癥,微創(chuàng)，創(chuàng)傷輕. 其住院天數, 并發(fā)癥率和死亡率都較切除手術明顯降低易于反復多次治療, 對多發(fā)和復發(fā)性肝癌有其優(yōu)越性避免了切除手術過程中擠壓和觸摸腫瘤引起的醫(yī)源性轉移,優(yōu)點,高溫使肝癌的某些抗原暴露, 在消融的肝癌組織被清除的過程中可能會刺激機體的腫瘤免疫, 產生所謂的“內源性瘤苗”作用.就目前的技術而言,