胃粘膜病理診斷

1、胃粘膜活檢病理,慢 性 胃 炎 第二屆全國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn) （2006.9.16),1. 活檢取材2~5塊，其中 ?胃竇2塊 ?胃體2塊 ?胃角1塊由于胃粘膜活檢標(biāo)本小,每張玻片應(yīng)敷貼10片,每片必需都觀察到,以避免漏診.,2. 腸上皮化生類型與胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。HE切片未見(jiàn)到HP, 建議用Giemsa特染。,3.組織學(xué)分級(jí)

2、 5種病理組織學(xué)變化要分級(jí)：HP、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化，分為無(wú)、輕、中、重。,HP: 表面上皮，小凹上皮和腺體活動(dòng)性：中性粒細(xì)胞、固有層、粘膜層。小凹膿腫慢性炎癥：粘膜淺層、中層，超過(guò)2/3層,萎縮: 化生性萎縮 非化生性萎縮，局限于表面上皮，小凹上皮的腸化不算萎縮，胃體出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮腸化：以總面積1/3，1/3-2/3，大于2/3,4.病理診斷報(bào)告 萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：要求報(bào)告每塊活

3、檢標(biāo)本的組織病理變化，同一部位取2塊或2塊以上組織，都存在萎縮和/或腸化，可診斷萎縮性胃炎，如僅其中一塊萎縮和/或腸化，診以描述性診斷“慢性胃炎伴輕度萎縮和/或腸化”。,5. 慢性胃炎的分類、分級(jí)、分期（1）非萎縮性胃炎：胃竇為主型、全胃炎（2）萎縮性胃炎： ?胃竇萎縮 ?胃體為主?多灶性 ?全胃炎,慢性胃炎分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn),6. 胃粘膜上皮異型增生/上皮內(nèi) 瘤變分級(jí): 在一段時(shí)期內(nèi)可以將上皮內(nèi)瘤

4、變與異型增生視為同義詞 ; 建議采用二級(jí)分級(jí): 低級(jí)別異型增生/上皮內(nèi)瘤變 高級(jí)別異型增生/上皮內(nèi)瘤變,胃粘膜上皮異型增生Gastric Dysplasia,一、概況 ?胃粘膜上皮異型增生為病理組織學(xué)概念 ?胃粘膜活檢中最常遇見(jiàn)的問(wèn)題 ?異型增生的本質(zhì)、分類及處理認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一 ?病理診斷判別標(biāo)準(zhǔn)不一致,二、不典型增生、異型增生和上皮內(nèi)瘤變■不典型增生(Atypical Hyperplas

5、ia):指細(xì)胞分化較不成熟, 無(wú)質(zhì)的改變，包括了反應(yīng)性(炎癥性)、再生性、異型增生等。 1981年全國(guó)胃癌病理協(xié)作組制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 1985年張蔭昌提出用異型增生名詞，包括了隱窩型、腺瘤型、再生型異型增生。并指出屬癌前病變。,為解決日本和歐美國(guó)家對(duì)胃粘膜癌前病變標(biāo)準(zhǔn)界定中長(zhǎng)期存在的分岐，1998年4月在意大利Padova由日本和歐美9位病理醫(yī)師制定胃粘膜異型增生和相關(guān)病變分類(Am.J Surg Pathol,2

6、002,24(2):167-176)。,Padova分類和處理 1. 無(wú)異型增生（Negative for dysplasia) 1.0 正常 1.1 反應(yīng)性隱窩上皮增生 1.2 腸化生 1.2.1 完全型腸化，不需隨訪 1.2.2 不完全腸化；需隨訪 2. 不能確定的異型增生(Indefinite for dysplasi

7、a) 2.1 隱窩上皮過(guò)度增生 2.2 過(guò)度增生性腸化,3. 非浸潤(rùn)性腫瘤 (異型增生，扁平或隆起[腺瘤]) 3.1 低級(jí)別 3.2 高級(jí)別，包括： 3.2.1 可疑癌而無(wú)浸潤(rùn)（腺內(nèi)） 3.2.2 確定癌而無(wú)浸潤(rùn)（腺內(nèi)原位癌）4. 可疑浸潤(rùn)癌5. 浸潤(rùn)癌,1998年5月由32位病理醫(yī)師參與制定Vienna分類 ●非腫瘤性增生

8、 ●腫瘤與非腫瘤鑒別困難的病變 ●非浸潤(rùn)性低級(jí)別腫瘤(低級(jí)別異型增生/腺瘤) ●非浸潤(rùn)性高級(jí)別腫瘤◆高級(jí)別異型增生/腺瘤◆非浸潤(rùn)性粘膜內(nèi)癌（上皮內(nèi)癌）◆可疑浸潤(rùn)癌 ●浸潤(rùn)癌◆浸潤(rùn)性粘膜內(nèi)癌（浸潤(rùn)固有層或粘膜肌）◆粘膜下層以下浸潤(rùn)癌,2002年由Dixon提出改良Vienna分類修訂的Vienna分類和處理 ●非腫瘤性：選擇性隨訪 ●不能確定腫瘤性：隨訪 ●低級(jí)

9、別腫瘤性：內(nèi)鏡切除或隨訪 ●高級(jí)別腫瘤性：內(nèi)鏡或外科局部切除◆高級(jí)別腺瘤/異型增生◆非浸潤(rùn)性癌◆可疑浸潤(rùn)癌◆粘膜內(nèi)癌 ●粘膜下浸潤(rùn)癌：外科手術(shù)切除,2000年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) 2000年新版WHO“ 消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)”提出的胃癌前期病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)一、胃炎和腸上皮化生 1.萎縮性胃炎 2.腸上皮化生 2.1 完全型化生（小腸型化生）

10、 MUC1、MAC5、MUC6降低表達(dá) 表達(dá)腸型粘液MUC2 2.2 不完全型化生（大腸型化生） 胃型粘液和腸型粘液共表達(dá),3. 上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia) 可以視為異型增生的同義詞 異型增生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變 上皮內(nèi)瘤變強(qiáng)調(diào)腫瘤演變過(guò)程，范圍比異型增生更廣，分二級(jí) 3.

11、1 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 3.2 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,4. 腺瘤 4.1 扁平狀腺瘤 4.2 隆起型腺瘤 4.2.1 管狀腺瘤 4.2.2 絨毛狀腺瘤 4.2.3 管狀-絨毛狀腺瘤5. 早期胃癌 一種有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而局限于粘膜或粘膜下層的癌。,二、異型增生的形態(tài)學(xué)判定(一)腸上皮化生 1.完全型腸化 小腸型化生

12、，主要為杯狀細(xì)胞及帶有刷狀緣的吸收細(xì)胞，分泌酸性粘液 MUC1、MUC5、MUC6低表達(dá) MUC2表達(dá)，AB/PAS(PH2.5)陽(yáng)性,2.不全型腸化 結(jié)腸型化生，腺體不規(guī)則，杯狀細(xì)胞粘液空泡不規(guī)則，吸收細(xì)胞缺乏刷狀緣。 分泌硫酸粘液及唾液酸混合粘液,(二)胃上皮反應(yīng)性增生/再生： 由反應(yīng)性再生性上皮構(gòu)成, 常顯示正常上皮向鄰近反應(yīng)性過(guò)渡，胃小凹延長(zhǎng)或鋸齒狀，細(xì)胞核

13、大，染色質(zhì)增多但均勻，粘液減少。腺體排列規(guī)則，細(xì)胞排列極性好。,(三)不肯定的異型增生? 細(xì)胞核大而致密，可有大而明顯的核仁，胞質(zhì)呈嗜雙色性，在伴有明顯炎癥背景時(shí)，很難與異型增生區(qū)別。定期復(fù)查。,(四) 低級(jí)別異型增生 多發(fā)生在粘膜表面, 細(xì)胞核緊密排列在基底，染色質(zhì)密集深染，核增大, 分裂像較少，核常位于細(xì)胞的一半或2/3以下，保持一定的極性。腺體結(jié)構(gòu)稍不規(guī)則，很少出現(xiàn)背靠背及共壁。,(五) 高級(jí)別異型增

14、生 細(xì)胞多形性明顯，可見(jiàn)病理性核分裂，核上浮至細(xì)胞頂端，排列紊亂、復(fù)層，部分或完全失去極性。核深染，核仁大，呈泡狀，腺體結(jié)構(gòu)異常，背靠背，共壁及生芽現(xiàn)象。,(六)懷疑為癌但無(wú)浸潤(rùn) 高度異型增生可視為原位癌的同義詞(七)確定為癌但無(wú)浸潤(rùn),(八)浸 潤(rùn) 癌,正常粘膜,正常粘膜,腸上皮化生,腸上皮化生,腸上皮化生,完全型腸化,不全型腸化,不全型腸化,(二)胃上皮反應(yīng)性增生/再生： 由反應(yīng)性再生性上

15、皮構(gòu)成, 常顯示正常上皮向鄰近反應(yīng)性過(guò)渡，胃小凹延長(zhǎng)或鋸齒狀，細(xì)胞核大，染色質(zhì)增多但均勻，粘液減少。腺體排列規(guī)則，細(xì)胞排列極性好。,反應(yīng)性增生/再生,.,反應(yīng)性增生/再生(鋸齒狀),16928隱窩高度增生,反應(yīng)性增生/再生(鋸齒狀),反應(yīng)性增生/再生,4831隱窩高度增生,反應(yīng)性增生/再生,反應(yīng)性增生/再生,反應(yīng)性增生/再生,3244低度異型增生,反應(yīng)性增生/再生(胃小凹延長(zhǎng),過(guò)度增生性腸化),反應(yīng)性增生/再生(胃小凹延長(zhǎng),過(guò)度增生性

16、腸化),(三) 低級(jí)別異型增生 多發(fā)生在粘膜表面, 細(xì)胞核緊密排列在基底，染色質(zhì)密集深染，核增大, 分裂像較少，核常位于細(xì)胞的一半或2/3以下，保持一定的極性。腺體結(jié)構(gòu)稍不規(guī)則，很少出現(xiàn)背靠背及共壁。,553低度異型增生,低級(jí)別異型增生,3924非典型性增生,低級(jí)別異型增生(局灶性),低級(jí)別異型增生(局灶性),4736低度異型增生,低級(jí)別異型增生,3924非典型性增生,低級(jí)別異型增生,3924非典型性增生,低級(jí)別異型增生

17、,3244低度異型增生,低級(jí)別異型增生,低級(jí)別異型增生,低級(jí)別異型增生,低級(jí)別異型增生,553低度異型增生,低級(jí)別異型增生,4568低度異型增生,低級(jí)別異型增生,4568低度異型增生,低級(jí)別異型增生,16848高度異型增生,低級(jí)別異型增生,16848高度異型增生,低級(jí)別異型增生,2216不肯定的異型增生,低級(jí)別異型增生,不肯定的異型增生,低級(jí)別異型增生,不肯定的異型增生,低級(jí)別異型增生,12269腺瘤,粘液腺增生,12169粘液腺增生,

18、粘液腺增生,12169粘液腺增生,粘液腺增生,粘液腺增生,粘液腺增生,12586粘液腺增生,粘液腺增生,(四) 高級(jí)別異型增生 細(xì)胞多形性明顯，可見(jiàn)病理性核分裂，核上浮至細(xì)胞頂端，排列紊亂、復(fù)層，部分或完全失去極性。核深染，核仁大，呈泡狀，腺體結(jié)構(gòu)異常，背靠背，共壁及生芽現(xiàn)象。,1136高度異型增生,腺瘤,1136高度異型增生,腺瘤,1136高度異型增生,腺瘤,低度異型增生,高級(jí)別異型增生,低度異型增生,高級(jí)別異型增生,

19、低度異型增生,高級(jí)別異型增生,2635高度異型增生,高級(jí)別異型增生,高度異型增生,高級(jí)別異型增生,3154高度異型增生,高級(jí)別異型增生,3154高度異型增生,高級(jí)別異型增生,16848高度異型增生,高級(jí)別異型增生,17171高度異型增生,高級(jí)別異型增生,17171高度異型增生,高級(jí)別異型增生,17167浸潤(rùn)癌,高級(jí)別異型增生,(五)懷疑為癌但無(wú)浸潤(rùn) 高級(jí)別異型增生可視為原位癌的同義詞(六)確定為癌但無(wú)浸潤(rùn),懷疑為癌但無(wú)浸潤(rùn),懷疑為癌

20、但無(wú)浸潤(rùn),17170可疑浸潤(rùn)癌,懷疑為癌但無(wú)浸潤(rùn),17170可疑浸潤(rùn)癌,懷疑為癌但無(wú)浸潤(rùn),可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,3927可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,3927可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,4011 可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,4011可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,17167浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,17167浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,(七)浸 潤(rùn) 癌,可疑浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,可疑浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,3927 可疑浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,

21、浸潤(rùn)癌,14011浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,黏膜內(nèi)?,14011浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,16927浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,12573浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,12573浸潤(rùn)癌,浸潤(rùn)癌,三、異型增生與癌的關(guān)系 2級(jí)分級(jí)系統(tǒng)，歐美和日本的符合率達(dá)77.7% 低級(jí)別異型增生的復(fù)原率：38%～40% 持續(xù)不變：19%～28% 進(jìn)展至高度：0％~15％,高級(jí)別異型增

22、生的復(fù)原率：5％ 持續(xù)不變：14% 進(jìn)展為癌：81%～85% 是采用二級(jí)或三級(jí)分級(jí)已爭(zhēng)論了幾十年. 建議采用二級(jí)分級(jí),四、臨床處理方案 反應(yīng)性增生，腸化生，不能確定的異型增生：隨訪，定期活檢 低度異型增生：內(nèi)鏡切除 高度異型增生，可疑癌但無(wú)浸潤(rùn)：外科局部切除 癌但無(wú)浸潤(rùn)，可疑