胃粘膜病理診斷

1、胃粘膜活檢病理,慢 性 胃 炎 第二屆全國慢性胃炎共識意見 （2006.9.16),1. 活檢取材2~5塊，其中 ?胃竇2塊 ?胃體2塊 ?胃角1塊由于胃粘膜活檢標本小,每張玻片應敷貼10片,每片必需都觀察到,以避免漏診.,2. 腸上皮化生類型與胃癌發(fā)生危險性的關系仍有爭議。HE切片未見到HP, 建議用Giemsa特染。,3.組織學分級

2、 5種病理組織學變化要分級：HP、慢性炎癥、活動性、萎縮和腸化，分為無、輕、中、重。,HP: 表面上皮，小凹上皮和腺體活動性：中性粒細胞、固有層、粘膜層。小凹膿腫慢性炎癥：粘膜淺層、中層，超過2/3層,萎縮: 化生性萎縮 非化生性萎縮，局限于表面上皮，小凹上皮的腸化不算萎縮，胃體出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮腸化：以總面積1/3，1/3-2/3，大于2/3,4.病理診斷報告 萎縮性胃炎診斷標準：要求報告每塊活

3、檢標本的組織病理變化，同一部位取2塊或2塊以上組織，都存在萎縮和/或腸化，可診斷萎縮性胃炎，如僅其中一塊萎縮和/或腸化，診以描述性診斷“慢性胃炎伴輕度萎縮和/或腸化”。,5. 慢性胃炎的分類、分級、分期（1）非萎縮性胃炎：胃竇為主型、全胃炎（2）萎縮性胃炎： ?胃竇萎縮 ?胃體為主?多灶性 ?全胃炎,慢性胃炎分級分期標準,6. 胃粘膜上皮異型增生/上皮內(nèi) 瘤變分級: 在一段時期內(nèi)可以將上皮內(nèi)瘤

4、變與異型增生視為同義詞 ; 建議采用二級分級: 低級別異型增生/上皮內(nèi)瘤變 高級別異型增生/上皮內(nèi)瘤變,胃粘膜上皮異型增生Gastric Dysplasia,一、概況 ?胃粘膜上皮異型增生為病理組織學概念 ?胃粘膜活檢中最常遇見的問題 ?異型增生的本質(zhì)、分類及處理認識不統(tǒng)一 ?病理診斷判別標準不一致,二、不典型增生、異型增生和上皮內(nèi)瘤變■不典型增生(Atypical Hyperplas

5、ia):指細胞分化較不成熟, 無質(zhì)的改變，包括了反應性(炎癥性)、再生性、異型增生等。 1981年全國胃癌病理協(xié)作組制定分級標準。 1985年張蔭昌提出用異型增生名詞，包括了隱窩型、腺瘤型、再生型異型增生。并指出屬癌前病變。,為解決日本和歐美國家對胃粘膜癌前病變標準界定中長期存在的分岐，1998年4月在意大利Padova由日本和歐美9位病理醫(yī)師制定胃粘膜異型增生和相關病變分類(Am.J Surg Pathol,2

6、002,24(2):167-176)。,Padova分類和處理 1. 無異型增生（Negative for dysplasia) 1.0 正常 1.1 反應性隱窩上皮增生 1.2 腸化生 1.2.1 完全型腸化，不需隨訪 1.2.2 不完全腸化；需隨訪 2. 不能確定的異型增生(Indefinite for dysplasi

7、a) 2.1 隱窩上皮過度增生 2.2 過度增生性腸化,3. 非浸潤性腫瘤 (異型增生，扁平或隆起[腺瘤]) 3.1 低級別 3.2 高級別，包括： 3.2.1 可疑癌而無浸潤（腺內(nèi)） 3.2.2 確定癌而無浸潤（腺內(nèi)原位癌）4. 可疑浸潤癌5. 浸潤癌,1998年5月由32位病理醫(yī)師參與制定Vienna分類 ●非腫瘤性增生

8、 ●腫瘤與非腫瘤鑒別困難的病變 ●非浸潤性低級別腫瘤(低級別異型增生/腺瘤) ●非浸潤性高級別腫瘤◆高級別異型增生/腺瘤◆非浸潤性粘膜內(nèi)癌（上皮內(nèi)癌）◆可疑浸潤癌 ●浸潤癌◆浸潤性粘膜內(nèi)癌（浸潤固有層或粘膜?。粽衬は聦右韵陆櫚?2002年由Dixon提出改良Vienna分類修訂的Vienna分類和處理 ●非腫瘤性：選擇性隨訪 ●不能確定腫瘤性：隨訪 ●低級

9、別腫瘤性：內(nèi)鏡切除或隨訪 ●高級別腫瘤性：內(nèi)鏡或外科局部切除◆高級別腺瘤/異型增生◆非浸潤性癌◆可疑浸潤癌◆粘膜內(nèi)癌 ●粘膜下浸潤癌：外科手術切除,2000年WHO診斷標準 2000年新版WHO“ 消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學”提出的胃癌前期病變診斷標準一、胃炎和腸上皮化生 1.萎縮性胃炎 2.腸上皮化生 2.1 完全型化生（小腸型化生）

10、 MUC1、MAC5、MUC6降低表達 表達腸型粘液MUC2 2.2 不完全型化生（大腸型化生） 胃型粘液和腸型粘液共表達,3. 上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia) 可以視為異型增生的同義詞 異型增生側(cè)重于形態(tài)學改變 上皮內(nèi)瘤變強調(diào)腫瘤演變過程，范圍比異型增生更廣，分二級 3.

11、1 低級別上皮內(nèi)瘤變 3.2 高級別上皮內(nèi)瘤變,4. 腺瘤 4.1 扁平狀腺瘤 4.2 隆起型腺瘤 4.2.1 管狀腺瘤 4.2.2 絨毛狀腺瘤 4.2.3 管狀-絨毛狀腺瘤5. 早期胃癌 一種有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而局限于粘膜或粘膜下層的癌。,二、異型增生的形態(tài)學判定(一)腸上皮化生 1.完全型腸化 小腸型化生

12、，主要為杯狀細胞及帶有刷狀緣的吸收細胞，分泌酸性粘液 MUC1、MUC5、MUC6低表達 MUC2表達，AB/PAS(PH2.5)陽性,2.不全型腸化 結(jié)腸型化生，腺體不規(guī)則，杯狀細胞粘液空泡不規(guī)則，吸收細胞缺乏刷狀緣。 分泌硫酸粘液及唾液酸混合粘液,(二)胃上皮反應性增生/再生： 由反應性再生性上皮構成, 常顯示正常上皮向鄰近反應性過渡，胃小凹延長或鋸齒狀，細胞核

13、大，染色質(zhì)增多但均勻，粘液減少。腺體排列規(guī)則，細胞排列極性好。,(三)不肯定的異型增生? 細胞核大而致密，可有大而明顯的核仁，胞質(zhì)呈嗜雙色性，在伴有明顯炎癥背景時，很難與異型增生區(qū)別。定期復查。,(四) 低級別異型增生 多發(fā)生在粘膜表面, 細胞核緊密排列在基底，染色質(zhì)密集深染，核增大, 分裂像較少，核常位于細胞的一半或2/3以下，保持一定的極性。腺體結(jié)構稍不規(guī)則，很少出現(xiàn)背靠背及共壁。,(五) 高級別異型增

14、生 細胞多形性明顯，可見病理性核分裂，核上浮至細胞頂端，排列紊亂、復層，部分或完全失去極性。核深染，核仁大，呈泡狀，腺體結(jié)構異常，背靠背，共壁及生芽現(xiàn)象。,(六)懷疑為癌但無浸潤 高度異型增生可視為原位癌的同義詞(七)確定為癌但無浸潤,(八)浸 潤 癌,正常粘膜,正常粘膜,腸上皮化生,腸上皮化生,腸上皮化生,完全型腸化,不全型腸化,不全型腸化,(二)胃上皮反應性增生/再生： 由反應性再生性上

15、皮構成, 常顯示正常上皮向鄰近反應性過渡，胃小凹延長或鋸齒狀，細胞核大，染色質(zhì)增多但均勻，粘液減少。腺體排列規(guī)則，細胞排列極性好。,反應性增生/再生,.,反應性增生/再生(鋸齒狀),16928隱窩高度增生,反應性增生/再生(鋸齒狀),反應性增生/再生,4831隱窩高度增生,反應性增生/再生,反應性增生/再生,反應性增生/再生,3244低度異型增生,反應性增生/再生(胃小凹延長,過度增生性腸化),反應性增生/再生(胃小凹延長,過度增生性

16、腸化),(三) 低級別異型增生 多發(fā)生在粘膜表面, 細胞核緊密排列在基底，染色質(zhì)密集深染，核增大, 分裂像較少，核常位于細胞的一半或2/3以下，保持一定的極性。腺體結(jié)構稍不規(guī)則，很少出現(xiàn)背靠背及共壁。,553低度異型增生,低級別異型增生,3924非典型性增生,低級別異型增生(局灶性),低級別異型增生(局灶性),4736低度異型增生,低級別異型增生,3924非典型性增生,低級別異型增生,3924非典型性增生,低級別異型增生

17、,3244低度異型增生,低級別異型增生,低級別異型增生,低級別異型增生,低級別異型增生,553低度異型增生,低級別異型增生,4568低度異型增生,低級別異型增生,4568低度異型增生,低級別異型增生,16848高度異型增生,低級別異型增生,16848高度異型增生,低級別異型增生,2216不肯定的異型增生,低級別異型增生,不肯定的異型增生,低級別異型增生,不肯定的異型增生,低級別異型增生,12269腺瘤,粘液腺增生,12169粘液腺增生,

18、粘液腺增生,12169粘液腺增生,粘液腺增生,粘液腺增生,粘液腺增生,12586粘液腺增生,粘液腺增生,(四) 高級別異型增生 細胞多形性明顯，可見病理性核分裂，核上浮至細胞頂端，排列紊亂、復層，部分或完全失去極性。核深染，核仁大，呈泡狀，腺體結(jié)構異常，背靠背，共壁及生芽現(xiàn)象。,1136高度異型增生,腺瘤,1136高度異型增生,腺瘤,1136高度異型增生,腺瘤,低度異型增生,高級別異型增生,低度異型增生,高級別異型增生,

19、低度異型增生,高級別異型增生,2635高度異型增生,高級別異型增生,高度異型增生,高級別異型增生,3154高度異型增生,高級別異型增生,3154高度異型增生,高級別異型增生,16848高度異型增生,高級別異型增生,17171高度異型增生,高級別異型增生,17171高度異型增生,高級別異型增生,17167浸潤癌,高級別異型增生,(五)懷疑為癌但無浸潤 高級別異型增生可視為原位癌的同義詞(六)確定為癌但無浸潤,懷疑為癌但無浸潤,懷疑為癌

20、但無浸潤,17170可疑浸潤癌,懷疑為癌但無浸潤,17170可疑浸潤癌,懷疑為癌但無浸潤,可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,3927可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,3927可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,4011 可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,4011可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,可疑浸潤癌,17167浸潤癌,可疑浸潤癌,17167浸潤癌,可疑浸潤癌,(七)浸 潤 癌,可疑浸潤癌,浸潤癌,可疑浸潤癌,浸潤癌,3927 可疑浸潤癌,浸潤癌,浸潤癌,

21、浸潤癌,14011浸潤癌,浸潤癌,黏膜內(nèi)?,14011浸潤癌,浸潤癌,浸潤癌,16927浸潤癌,浸潤癌,12573浸潤癌,浸潤癌,12573浸潤癌,浸潤癌,三、異型增生與癌的關系 2級分級系統(tǒng)，歐美和日本的符合率達77.7% 低級別異型增生的復原率：38%～40% 持續(xù)不變：19%～28% 進展至高度：0％~15％,高級別異型增

22、生的復原率：5％ 持續(xù)不變：14% 進展為癌：81%～85% 是采用二級或三級分級已爭論了幾十年. 建議采用二級分級,四、臨床處理方案 反應性增生，腸化生，不能確定的異型增生：隨訪，定期活檢 低度異型增生：內(nèi)鏡切除 高度異型增生，可疑癌但無浸潤：外科局部切除 癌但無浸潤，可疑