腹外疝 ppt課件

1、,腹外疝(External Abdominal Hernia)321,,,患者，青年男性，因右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊2年，突然不能還納伴腹部疼痛3小時入院。于2年前，右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)雞蛋大小腫塊，站立時出現(xiàn)，平臥后消失，能墜入陰囊。于3小時前搬家具時，突然感到右下腹部疼痛，見腹股溝區(qū)腫塊明顯增大，平臥位不能消失，用手按壓亦不能推回腹腔。后來腹痛逐漸加重，并出現(xiàn)腹脹，惡心，未嘔吐。隨來我院就診，并收入院治療。,,入院檢查：見右側(cè)腹股溝區(qū)

2、有6*5*4cm大小梨形腫塊，墜入陰囊，張力增高，壓痛明顯，周圍皮膚無水腫。腹部稍脹，壓痛不明顯，腸鳴音活躍。請問：該病人初步診斷是什么？ 應(yīng)該如何進(jìn)一步明確診斷？ 應(yīng)該如何治療？,4,,重點：腹外疝的病因腹外疝的病理解剖腹外疝的臨床類型腹外疝的手術(shù)方法概念：疝、腹外疝、腹股溝區(qū)、直疝三角 難點：

3、腹股溝區(qū)的解剖疝修補術(shù)手術(shù)方法,第一節(jié) 概論,概述：概念：疝、腹外疝、腹內(nèi)疝等。病因：腹壁強度降低，腹內(nèi)壓力增高。病理解剖：疝環(huán)（門）、疝囊、疝內(nèi)容物、 疝外被蓋。臨床類型：易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。,概述,疝在普通人群中的發(fā)生率估計為3%。男性和女性的比率: 15:1。全世界有超過5百萬的疝患者施行了疝修補術(shù)。 世界各國的張力修補術(shù) vs.無張力修補術(shù)都不盡相同。 具體數(shù)據(jù)男

4、性和女性的比率: 15:1。6-8%男性人群就患有不同程度的腹股溝疝。總發(fā)生率為3%。擇期手術(shù)和急診手術(shù)的比率: 12:1。 平均年齡 = 60歲。,一、概 述,腹內(nèi)疝 斜疝90% 腹股溝疝 疝

5、 腹外疝 直疝5% 股疝3-5% 其它腹外疝——切口疝、臍疝、白線疝 其它疝——膈疝、腦疝,,,,腹外疝的種類,,股疝,腹股溝疝,臍疝,腹壁疝/切口疝,白線

6、疝,股疝 (femoral hernia),切口疝（incisional hernia）,臍疝 (umbilical hernia)白線疝 (linea alba hernia),腹股溝疝 (inguinal hernia) 　　　　　　腹股溝斜疝(indirect hernia)　　　　　　腹股溝直疝(direct hernia),腹外疝的種類,疝 的 概 念 (Definition of the hernia ),疝 (He

7、rnia) 腹外疝(External Abdominal Hernia) 腹內(nèi)疝 真性腹外疝 內(nèi)臟脫垂,前 進(jìn),,體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進(jìn)人另一部位----疝。,疝 Hernia,,腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出-----腹外疝。,腹 外 疝,,臟器或組織進(jìn)人腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)-----腹內(nèi)疝。,腹 內(nèi) 疝,,疝內(nèi)容物連同壁層腹膜突向體表----

8、-真性腹外疝。,真性腹外疝,若腹內(nèi)臟器沒有連同壁層腹膜一起突向體表，即沒有壁層腹膜覆蓋-----內(nèi)臟脫垂。,內(nèi) 臟 脫 垂,,,腹壁強度降低● 某些組織穿過腹壁的部位?！窀拱拙€發(fā)育不全● 腹壁肌肉萎縮：手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病、肥胖、腹壁神經(jīng)損傷等?！?膠原代謝紊亂，腹橫筋膜膠原構(gòu)成比例失調(diào)。,腹股溝疝發(fā)生的病因(Etiology),腹股溝管,股 管,返 回,精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股A、V穿過

9、股管,,腹內(nèi)壓增高● 慢性咳嗽、打噴嚏 ；● 慢性便秘、排尿困難；●提重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒哭鬧。,腹股溝疝發(fā)生的病因 (Etiology),前 進(jìn),切口感染,嚴(yán)重腹水 搬運重物 嬰兒啼哭,返 回,疝 的 解 剖(Composition),疝門 命名依據(jù)。疝囊 頸, 體, 底，疝內(nèi)容物 疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以大網(wǎng)膜及小腸為最多見。疝外被蓋 疝囊以外的

10、各層組織。,疝外背蓋,疝內(nèi)容物,疝環(huán),疝囊,,● 易復(fù)性疝-----能自由進(jìn)出,注意隱匿性疝。 (reducible hernia )● 難復(fù)性疝-----粘連、巨大疝、滑動性疝。 (irreducible hernia )● 嵌頓性疝-----疝內(nèi)容物被卡住，不能還納。 (incarcerated hernia )● 絞窄性疝----出現(xiàn)動脈血運障礙。(strangulated hernia),臨床類型

11、 (Classification),難復(fù)性疝,嵌頓性疝,易復(fù)性疝,絞窄性疝,?？键c,疝內(nèi)容物最常見的是小腸。 難復(fù)性疝的內(nèi)容物最常見為大網(wǎng)膜。,幾種特殊疝——常考,滑疝(Sliding Hernia) Richter疝(腸管壁疝) Littre疝(Meckel憩室疝) 逆行性嵌頓,前 進(jìn),滑動性疝——腹膜后位臟器隨后腹膜被牽拉下降滑出疝環(huán)并構(gòu)成疝囊的一部分，屬難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物常見為：盲腸 闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱。,滑動

12、性疝盲腸成為疝囊的一部分,,返 回,Richter——嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分 稱為腸管壁疝。Littre ——嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室。,返 回,逆 行 性 嵌 頓,返 回,腹腔內(nèi)的腸管已壞死,,腹股溝疝 (inguinal hernia),,第二節(jié) 腹股溝疝,,腹股溝區(qū)： 下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣

13、的一條水平線。腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。,,斜疝(indirect inguinal hernia)：從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。,,直疝(direct inguinal hernia)： 從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。,,斜疝是最常見的腹外疝，發(fā)病率約占全部腹外疝的75%~90%，或占腹股溝疝的85%~95

14、%。男女發(fā)病率之比約為15:1，右側(cè)多于左側(cè)。,人類為什么發(fā)生腹股溝疝？Why does inguinal hernia happen in human?,中國古代醫(yī)學(xué)觀點： 肝氣淤滯，氣機不暢，氣竄于少腹而發(fā)病。西漢·《診籍》25案,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點,人類直立行走,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹股溝韌帶,精 索,聯(lián)合肌腱下緣,,,,腹腔內(nèi)壓力增高,結(jié)締組織代謝異常,前 進(jìn),腹股溝管,,腹腔內(nèi)壓力增高,慢性咳嗽便秘

15、前列腺增生腹水,返 回,結(jié)締組織代謝異常,遺傳,吸煙,疾病,脯氨酸代謝異常,腹股溝區(qū)更加薄弱,,,,,返 回,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹股溝區(qū)的解剖 概要,腹股溝管的解剖(Inguinal Canal),腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，長4-5cm。腹股溝管2口4壁，精索走行于腹股溝管中。腹股溝斜疝就是腹腔內(nèi)臟通過腹股溝管突出，

16、可進(jìn)入陰囊。,內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜形成的卵圓形 裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。 外口：腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成的三角形 裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。上下前后四壁：內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。,腹股溝管的解剖(Inguinal Canal),前 進(jìn),腹股溝管內(nèi)環(huán),腹股溝管外環(huán),腹股溝管的解剖,返 回,腹股溝管的解剖,下壁 :腹股溝韌帶,后壁

17、 :腹橫筋膜+腹膜,上壁：腹內(nèi)斜肌腹橫肌,前壁:腹外斜肌腱膜,返 回,直疝三角 Hesselbach三角,直疝三角的解剖(Hesselbach's Triangle),恥骨肌孔,腹直肌外側(cè)緣,前 進(jìn),恥骨肌孔概念：,“恥骨肌孔”是一個位于下腹壁與骨盆相連的卵圓形裂孔上界:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下界:為恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè):是腹直肌外側(cè):是髂腰肌,腹股溝外側(cè)三角,腹股溝韌帶腹橫肌腱弓腹壁下血管,,,,,,返 回,直疝三

18、角,直疝三角腹壁下血管腹股溝韌帶腹直肌外側(cè)緣,,,,,直疝三角/腹壁下動脈的內(nèi)側(cè),返 回,股三角,股三角髂恥束髂腰肌上恥骨枝骨膜,,,,,,返 回,發(fā) 病 機 制,◆先天性解剖異常詳 解◆后天性腹壁薄弱或缺損詳 解,前 進(jìn),胚胎早期睪丸位 于腹膜后L 2-3旁 睪丸下降 鞘突下段成為 睪丸固有鞘膜 鞘突未閉即成疝,,,,睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊,

19、睪丸下降與鞘膜的形成,返 回,腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全弓狀下緣位置偏高有關(guān),返 回,發(fā) 病 機 制,后天性腹壁薄弱或缺損,腹橫筋膜腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全（弓狀下緣）,55,臨床表現(xiàn)和診斷,可復(fù)性,56,臨床表現(xiàn)和診斷,腹股溝可復(fù)性腫物，外觀呈梨形，可進(jìn)入陰囊?？人詴r可有膨脹性腫大，手指伸入外環(huán)可有沖擊感，外環(huán)擴大。指壓腹股溝內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出。,,難復(fù)性疝：疝塊不能完全回納?；瑒有责迣儆陔y復(fù)性疝。常伴

20、有消化不良和便秘等癥狀?；瑒有责薅嘁娪谟覀?cè)，左右發(fā)病率約為1:6。手術(shù)中應(yīng)避免誤傷。,,嵌頓和絞窄后可有下列表現(xiàn)： 1、疝塊突然增大（原因） ， 不能回納入腹腔。 2、疝塊緊張發(fā)硬，且有明顯壓痛。 3、急性腸梗阻表現(xiàn)，——絞窄性疝。 4、絞窄、壞死、穿孔——周圍組織感染——膿毒癥。,I 型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍 腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整

21、 II 型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍 腹橫筋膜薄且張力降低，腹股溝管后壁不完整。III 型：疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍 腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損IV 型：復(fù)發(fā)疝。,分 型,Gilbert 分型,1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜 和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之

22、間，　　 腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁不完整；或疝囊進(jìn)入陰囊；4型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口小于二指，腹橫筋膜和 腹股溝管后壁不完整．6型：馬鞍疝,,我國疝學(xué)組對腹股溝疝的分型 分 型 疝環(huán)大小 疝周腹橫筋膜

23、 腹股溝管后壁 的堅實性 的完整性 Ⅰ 直徑≤1.5cm 有張力 完 整 Ⅱ 直徑1.5~3.

24、0cm 變薄 張力下降 不完整 Ⅲ 直徑≥3.0cm 無張力 已萎縮 缺 損 Ⅳ 復(fù) 發(fā) 疝,,,,,,,,,,,鑒 別 診 斷,斜疝和直疝 詳 解--?？疾G丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪急性腸梗阻,前 進(jìn),63,斜疝和直疝

25、的鑒別,斜 疝 直 疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年發(fā)病率 占95% 占5%突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出

26、 可進(jìn)入陰囊 不進(jìn)入陰囊疝塊外形 橢圓形或梨形 半球形、基地較寬 上部呈蒂柄狀回納后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊

27、頸與腹壁下動脈的關(guān)系 在腹壁下動脈外側(cè) 在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會 較多 極少雙側(cè)性 較少 占半數(shù)以上。,斜疝 直疝 發(fā)病年齡 多見與兒童與青壯年 多見于老年 突出途徑

28、 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出 進(jìn)入陰囊 可進(jìn)入 決不 疝塊外形 橢圓形或梨形，有蒂 半球形，基底較寬 壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 仍可突出 關(guān) 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸

29、在腹壁下A外側(cè) 囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè) 嵌頓機會 較多 極少,,,返 回,,睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性鞘膜積液,透光試驗,,,鑒 別 診 斷,鞘膜積液示意圖,返 回,66,斜疝與鞘膜積液的鑒別,斜 疝 睪丸鞘膜積液上界 不能捫出 可捫出性質(zhì)

30、 質(zhì)軟、無波動 囊性感、有波動還納 能 不能形狀 橢圓形或梨形 卵圓形咳嗽沖擊感 有 無聽診 可有腸鳴音 無聲 復(fù)

31、位時明顯睪丸位置 一側(cè)、可捫出 居中、不能捫出透光試驗 陰性 陽性,,交通性鞘膜積液：外形同上；腫塊出現(xiàn)、增大及消失均緩慢；透光試驗陽性。精索鞘膜積液：腫塊較小，大小固定；腫塊位于睪丸上方或腹股溝管內(nèi)；牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊隨之移動。,,隱睪：腫塊較??；擠壓時有特殊的睪丸痛；患側(cè)睪丸缺如。急性腸梗阻：疝嵌頓或絞窄后可出現(xiàn)，

32、應(yīng)警惕。特別是無疝病史，肥胖，疝塊小者。,治療,非手術(shù)療法：用疝帶等。適應(yīng)證： 1、一歲以下的嬰幼兒（因體軀生長，腹肌逐漸強 壯，有自行消失的可能—當(dāng)時不需要做）。 2、年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病者（當(dāng)時不能做）。 3、部分嵌頓性疝：估計無腸壞死而疝能用手法復(fù) 位者（當(dāng)時不急于做）： （1）疝塊大，病史長，疝環(huán)松馳者。 （2）嵌頓時間短（3~4小時以內(nèi)）、局部壓痛不著， 無腹膜刺激征

33、者。,,,非手術(shù)治療(non-operation),手術(shù)治療(operation) 目前治療疝最有效的手段,注射硬化劑治療疝,,中世紀(jì)：血與火的黑夜,不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸,文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍,Eduardo Bassini 1844-19241887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里 程碑,,手術(shù)療法,手術(shù)禁忌證：腹內(nèi)壓增高。如慢性咳嗽、排尿困難、便秘

34、、腹水、妊娠等，手術(shù)前應(yīng)先予處理。否則，手術(shù)后疝易復(fù)發(fā)。手術(shù)方法：通常包括兩個部分：一是除去已經(jīng)形成的疝囊，借以消除腹腔內(nèi)臟疝出的空間，二是加強腹壁的薄弱部分，借以消除形成疝的根本原因。,手術(shù)治療,疝囊高位結(jié)扎 傳統(tǒng)疝修補的方法 加強前壁——Ferguson Bassini

35、 McVay 加強后壁 Halsted Shouldice,,,前 進(jìn),,疝囊高位結(jié)扎術(shù)： （1）嬰幼兒： （2）絞窄性斜疝， 因腸壞死而局部 有嚴(yán)重感染者。,,疝囊高位結(jié)扎 傳統(tǒng)疝修補術(shù) 內(nèi)環(huán)修補

36、 腹股溝管管壁的修補 加強腹股溝管管壁的方法： （1）加強腹股溝管前壁：Ferguson法 （2）加強腹股溝管后壁： Bassini法： Halsted法： Mc Vay法： Shouldice法：,,聯(lián)合腱,腹股溝韌帶,精索,,,,,,精索前方腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶。,F

37、erguson法,返 回,精索后方腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶。,腹股溝韌帶,聯(lián)合腱,精索,,Bassini法,,,,返 回,腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶,恥骨梳韌帶,聯(lián)合腱,精索,,,,,,Mcvay法,精索后方,返 回,Halsted法：Bassini法基礎(chǔ)上腹外斜肌腱膜 也在精索后縫合。Shouldice法 ：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向 上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切

38、 開的兩葉予以重疊縫合，然后 按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣 和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深 面。,返 回,Ferguson法 適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁 尚健全的斜疝；一般直疝。Bassini、Halsted、 Shouldice法 適用于腹橫筋膜松弛腹股溝管薄弱者M(jìn)cvay法 適用大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝

39、、老年人,從Bassini時代至今醫(yī)學(xué)家們描述了100余種疝修補方法，但仍以Bassini法為代表。 Halsted —— 1889 Lotheissen —— 1898 Ferguson —— 1899 Andrew —— 1895 McVay —— 1942 Shouldice

40、 —— 1954,手術(shù)步驟,Bassini手術(shù),,Bassini Repair 巴西尼修補,傳統(tǒng)疝修補手術(shù)是否完美？,術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛手術(shù)后恢復(fù)慢,術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高,有張力手術(shù),,,,,腹內(nèi)壓升高更易復(fù)發(fā),Advantages of Tension Repair張力修補的優(yōu)點,Easy to perform易于操作Cost effective經(jīng)濟實用,Disadvantages of Tension Repairs張

41、力修補的缺點,高復(fù)發(fā)率 首次疝修補后伴隨10%到30%的復(fù)發(fā)率 在再次修補后有35%或以上的復(fù)發(fā)率 病人不適：術(shù)后腹股溝區(qū)張力性疼痛手術(shù)后恢復(fù)慢其它潛在并發(fā)癥,手術(shù)治療,無張力疝修補術(shù)(tension-free operation),Bard公司生產(chǎn)的疝補片,無張力疝修補術(shù)1. 平片無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2. 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow手術(shù)）3. 巨大補片加強內(nèi)臟囊

42、手術(shù)（Stoppa手術(shù)）,普理靈三維疝裝置,前進(jìn),腹股溝疝平片修補法 （Lichtenstein術(shù)式）,Lichtenstein repair,返 回,腹股溝疝疝環(huán)充填式修補術(shù) （Rutkow術(shù)氏）,返 回,Rutkow repair,當(dāng)代疝手術(shù)：近乎完美的手術(shù),20世紀(jì)80年代無張力疝修補(tension-free operation)概念的提出和應(yīng)用,,傳統(tǒng)張力手術(shù)(tension operation),無

43、張力手術(shù)(tension-free operation),,顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率 有效地減少了術(shù)后患者的不適感,現(xiàn)代無張力疝手術(shù)的優(yōu)點：修補材料組織相容性好愈合牢固，術(shù)后復(fù)發(fā)率低；無張力性疼痛；術(shù)后恢復(fù)快，可早期下床活動；出院后可參加正常的體力勞動。有腹內(nèi)壓升高的因素影響不大。,在歐美國家，無張力疝手術(shù)占疝手術(shù)總量的80%以上,現(xiàn)代無張力疝手術(shù)的缺點：修補材料價格昂貴；極少數(shù)患者可發(fā)生排異反應(yīng)；可與精索粘連，

44、產(chǎn)生射精痛。不能應(yīng)用于青少年；,經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法,TAPP法,TEA法,Laparoscopic Technique 腔鏡技術(shù),手術(shù)治療,在外科領(lǐng)域中，沒有一種人體疾病比腹股溝疝更需要精確的解剖學(xué)知識和高超的手術(shù)技巧。大多數(shù)外科醫(yī)師對于腹股溝區(qū)解剖的前入路層次非常熟悉，然而隨著腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的開展，

45、對于腹腔內(nèi)面觀的腹股溝區(qū)解剖的了解顯得越來越重要了。,腹腔鏡下腹股溝疝的解剖,,腹腔鏡下腹股溝疝的解剖,,在腹前壁下部由于腹膜外結(jié)締組織內(nèi)有前述之韌帶和血管而形成以下五條腹膜皺襞和三對凹窩;①臍正中襞一條，腹膜壁層被覆臍正中韌帶所形成。②臍內(nèi)側(cè)襞左右各一條，是腹膜壁層被覆臍內(nèi)側(cè)韌帶所形成。③臍外側(cè)襞左右各一條，是腹膜壁層被覆臍外側(cè)韌帶(即腹壁下動脈)所形成。,腹腔鏡下腹股溝疝的解剖,,,優(yōu)點：創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。缺點

46、：多需全麻，手術(shù)費用高。,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,1. 手法復(fù)位：(1) 嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。,2. 手術(shù)治療：(1) 不具有手法復(fù)位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi) 容物壞死，并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確

47、判斷疝內(nèi)容物的活力，然后 根據(jù)病情確定處理方法。,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,,腸管壞死的判斷：腸管已呈紫黑色，失去光澤和彈性；腸管已失去張力和蠕動能力，對刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,手術(shù)注意事項：(1) 嵌頓的腸袢較多，警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。 (3) 須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)(4) 施行腸切除吻合術(shù)的病

48、人，高位結(jié)扎疝囊， 不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。,,,真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝,復(fù)發(fā)疝的處理,,手術(shù)的基本要求： 醫(yī)師經(jīng)驗豐富： 手術(shù)方式合理：,第三節(jié) 股疝,疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝（femoral hernia）。股疝約占腹外疝的3%~5%，多見于40歲以上的婦女，股疝易嵌頓，高達(dá)60%。,股管解剖概要,股管：是一個狹長的漏斗形間隙，長約

49、1~1.5cm。上口：稱股環(huán)，直徑約1.5cm，其前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。下口：為卵圓窩，是闊筋膜上的一個薄弱部分，大隱靜脈在此處穿過篩狀板進(jìn)入股靜脈。,,股管的解剖,上口——股環(huán) 下口——卵圓窩 前緣——腹股溝Lig 后緣——恥骨梳Lig 內(nèi)緣——腔隙Lig 外緣——股V,腹股溝韌帶,,腔隙韌帶,,股靜脈,,病理解剖特點,股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時形成一銳角，且股

50、環(huán)本身較小，周圍又多堅韌的韌帶，因此，股疝容易嵌頓，占60%。股疝一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝，應(yīng)特別注意。,臨 床 表 現(xiàn),常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝易嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性。,股疝 (femoral hernia)---最易絞窄,,鑒別診斷,腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大的淋巴結(jié) 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大 髂腰部結(jié)核性膿腫,手術(shù)治療,最常用的手術(shù)是McVay修補法,,將腹股溝韌帶與腔隙

51、韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán),直接縫合,第四節(jié) 其他腹外疝,切口疝臍疝白線疝腰疝閉孔疝會陰疝,切口疝 臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。 切口疝的發(fā)病率小于1%，如切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達(dá)10%，切口裂開者可高達(dá)30%。主要病因是腹壁切口感染(50%)、縫合技術(shù)、縫合材料、麻醉、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。,切口疝（incisional hernia）,,最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁

52、正中切口。,臨 床 表 現(xiàn),腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。切口疝的疝環(huán)比較寬大，少發(fā)生嵌頓。,,體征：切口瘢痕處腫塊，數(shù)厘米到幾十厘米不等?？梢娔c型及腸蠕動波，可聞及腸鳴音。腫塊復(fù)位后可捫及疝環(huán)。,切口疝（incisional hernia）,治　療,治療原則是手術(shù)修補。手術(shù)要點：切除原手術(shù)疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容

53、物、逐層縫合修補。 對于較大的切口疝，可用疝補片或自體筋膜組織進(jìn)行修補。,概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝。 病因： 小兒:臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。 成人:為后天性疝，較為少見。,臍疝（umbilical hernia）,臍疝 (umbilial hernia),小兒臍疝 多屬易復(fù)性，啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝 由于疝

54、環(huán)狹小，易嵌頓或絞窄,臨 床 表 現(xiàn),非手術(shù)治療： 適于2歲之前小兒。 原則是回納疝塊后，用大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶固定。手術(shù)治療： 原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。,治 療,概念： 是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。 下腹部兩側(cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強度較高，很少發(fā)生白線疝。 治療： 疝塊較小而無明

55、顯癥狀者，可不必治療。 癥狀明顯者可行手術(shù)修補。,白線疝（hernia of linea alba）,未來：不懈的努力,更加適合人體的材料和手術(shù)方法無損傷地治療疝：藥 物 治 療基 因 治 療,The history of HERNIA OPERATION is the history of SURGERY,“Hernia today, gone tomor