腹外疝

1、1,第三十四章 腹外疝 溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院溫州醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院外 科,2,,掌握腹外疝的概念、腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點；絞窄性疝腸管生機的判斷。 熟悉腹股溝區(qū)的解剖、股管的解剖；腹外疝的病因；腹股溝疝手術修補的基本原則。 熟悉腹外疝的臨床類型；腹股溝疝的診斷和鑒別診斷；無張力疝修補術；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術處理原則。了解腹股溝疝的發(fā)病機制；經腹腔鏡疝修補術,3,第一節(jié) 概述,疝（hemia)：體內某個臟器或

2、組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝。,4,,腦疝食道裂孔疝膈疝……腹部：腹內疝、腹外疝,,5,,腹外疝：是腹內組織或臟器連同腹膜壁層通過腹壁或盆壁的薄弱點或孔隙向體表突出而成。 包括：腹股溝疝（斜疝和直疝） 股疝 切口疝 臍疝 白線疝 ……,6,病因,１、腹壁

3、強度降低：分先天和后天兩種。腹股溝管、股管及臍環(huán)；切口愈合不良、肥胖、感染等。２、腹內壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭等。,7,病理解剖,疝環(huán)　　 疝囊：分為囊頸、囊體、囊底 　　　疝內容物：以小腸占首位，其次是大網膜， 　　　疝外被蓋,8,臨床類型,一、易復性疝：二、難復性疝：,,滑動疝：疝囊壁部分為空腸、膀胱、乙狀結腸等組成。屬于難復性疝。,定義,9,,三、嵌頓性疝(incarcera

4、ted hernia)：（定義）,嵌頓疝,腸管壁疝或Richter疝,逆行性疝或Maydl疝,10,,四、絞窄性疝(strangulated hernia)：（定義）腸管生機判斷： 腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動，顏色呈紫黑色。,11,第二節(jié)　腹股溝疝,分為斜疝、直疝兩種兩者之間有腹壁下動脈 占腹外疝85％，斜疝占腹股溝疝的95％ 男女比例為15:1，右＞左。,,12,13,一、腹股溝區(qū)解剖概要

5、,14,15,16,,,17,,,18,,19,腹股溝管解剖 成人管長４－５cm，走向為外向內,由上向下,由深向淺。內口：深環(huán)（腹環(huán)），外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形隙）前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外１/3尚有腹內斜肌。后壁：腹膜、腹橫筋膜、內側１／３有腹股溝鐮。上壁：腹內斜肌、腹橫肌、弓狀下緣。下壁：為腹股溝韌帶、腔隙韌帶。 男性：有精索通過（輸精管、血管） 女性：有子宮圓韌帶通過

6、,直疝三角(Hesselbach 三角)解剖,,21,,22,二、發(fā)病機制,后天性 先天性,,23,,先天性：睪丸下降過程中，鞘突未閉合而發(fā)生不閉鎖，未閉鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。只留一小管道時形成交通性睪丸鞘膜積液。下段閉合上段不閉，誘發(fā)斜疝。兩端閉合中段不閉――精索鞘膜積液?！　?右側下降較左側要遲，鞘膜閉鎖也較遲，故右側腹股溝疝較多。,24,,后天性腹壁薄弱或缺損 腹

7、橫筋膜存在不同程度的薄弱或缺損 腹橫肌和腹內斜肌發(fā)育不全 鉗閉機制：凹間韌帶 弓狀下緣,25,三、臨床表現,斜疝：腹股溝處腫塊，帶蒂柄梨狀，站立、行走時出現，平臥 時消失。易復性疝：腫塊可回納，皮下環(huán)咳嗽有沖擊感，壓住深環(huán)咳 嗽時不出現腫塊。難復性疝：腫塊不能回納，“有消化不良”表現嵌頓性疝：強體力活動致腹內壓

8、突然上升，表現腹痛、嘔吐， 腸梗阻表現。 平臥時腫塊不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛， 嵌頓為大網膜時疼痛較輕。絞窄性疝：,26,,直疝：發(fā)生在老年人，直立時出現。　　　在恥骨上方，半圓形腫塊。　　　不伴疼痛，平臥消失。　　　直疝不進入陰囊，極少發(fā)生嵌頓,雙側腹股溝直疝,27,斜疝與直疝鑒別：,28,四、鑒別診斷,１）睪丸鞘膜積液：局限在陰囊內，透光試驗陽性。２）交通

9、性鞘膜積液：大小可變化，透光試驗陽性。３）精索鞘膜積液：小，牽拉睪丸可移動。４）隱睪：小，擠壓可出現特有的脹痛感。５）急性腸梗阻：注意不要忽略。（常規(guī)體檢）……,29,五、治療,腹股溝疝一般均應盡早手術治療（一）非手術治療： 適應癥： ＜1歲，可保守治療。 年老體弱有手術禁忌。,30,（二）手術治療：,手術前準備：　 病因治療 慢性咳嗽

10、 慢性便秘 排尿困難 腹水 ……,,31,手術方法,原則是關閉內環(huán)口，加強或修補腹股溝管壁手術方式： 包括傳統(tǒng)的疝修補術 無張力修補術(tension-free hernioplasty) 腹腔鏡疝修補術,32,（1）傳統(tǒng)的疝修補手術,疝囊高位結扎術：小兒；絞窄性疝加強或修補腹股溝管壁：

11、 加強前壁的修補方式： Ferguson 加強后壁的修補方式： Bassini Halsted McVay Shouldice,33,,Bassini’s Intervention,McVay’s Technique,34,Shouldice 修補術,,,35,（2）無張力疝修補術：(tensi

12、on-free hernioplasty),,,關注熱點,36,傳統(tǒng)修補缺點,傳統(tǒng)修補共同缺點將不同結構的解剖層次，強行縫合在一起，引起較大張力，不利于愈合縫合張力大術后手術部位有牽扯感疼痛修補的組織愈合差,37,現代疝手術要求,修補手術后疼痛輕康復時間短復發(fā)率低并發(fā)癥少,38,無張力疝修補術,平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術)疝環(huán)充填式無張力疝修補術 (Rutkow手術) 巨大補片加強內臟囊手術（G

13、PRVS或Stoppa手術）,39,40,,41,,42,,43,兩種方法網片的位置比較,44,,常用的有3種，后兩種較能經受住考驗并被廣泛應用：聚酯補片 ( 又稱滌綸補片) (Polyester Mesh, Dacron, Mersilene) ，聚丙烯補片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP）膨化聚四氟乙烯補片(Expanded Polytetrafluoroethy-lene

14、patch , e-PTFE）。,45,,46,,47,48,Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103),Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104),Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101),Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102),Medium Oval

15、 11cm x 14cm (Code 0010105),49,50,,51,（3）腹腔鏡疝修補術,經腹腹膜前法（TAPA） 完全腹膜外法（TEA） 腹腔內網片貼置法（IPOM） 單純疝環(huán)縫合法,52,(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則： 嵌頓性疝的手法復位：3-4小時以內，嚴格掌握 腸管生機判斷： 手術注意事項：警惕逆行性嵌頓疝； 勿遺漏壞死腸袢；

16、 施行腸切除吻合者，不能修補。,53,(四)復發(fā)性疝的處理原則,真性復發(fā)疝:遺留疝:新發(fā)疝:,54,第三節(jié)　股疝,,55,經股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見于40歲以上的經產婦女，右側較多見。臨床上較少見，約占腹外疝的3%-5％。股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，容易發(fā)生嵌頓和絞窄。約半數病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現急性腸梗阻疝狀時才來就診。故對急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應

17、注意檢查有無股疝，以免漏診。,56,,57,[臨床表現],股疝之疝塊通常不大，主要表現為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞旦。質地柔軟，為可復性。易復性股疝的癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內容物后，有時疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當咳嗽增加腹壓時，局部咳嗽沖動感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。,58,[鑒別診斷],1．腹股溝疝： 2．大