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文檔簡介
1、腹膜假粘瘤病例分享,外科,外科,患者基本信息,患者女性,68歲。入院時間:2016-10-21主訴:發(fā)現(xiàn)右下腹包塊2天現(xiàn)病史:患者于入院前兩天無意間發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿,可捫及包塊,無明顯不適。飲食及大小便正常,無近期消瘦、乏力、食欲減退等癥狀。既往史:甲狀腺機能亢進10余年,口服丙基硫氧嘧啶,甲狀腺功能正常;高血壓病史5年,平素口服復方利血平氨苯蝶啶降壓,血壓較平穩(wěn)。否認糖尿病史。既往月經正常,閉經18年。,體格檢查,脈搏72次/分,
2、血壓151/83mmHg,營養(yǎng)中等,皮膚黏膜無蒼白,淺表淋巴結無腫大;雙側甲狀腺Ⅰ度腫大,質軟,未觸及結節(jié);心率72次/分,可聞及早搏;腹平坦,右下腹局限性隆起,并可觸及一約20.0cm×12.0cm包塊,質較軟,表面光滑,界限清楚,可活動,無觸痛,肝脾未觸及,腹部移動性濁音不明顯,腸鳴音正常。,輔助檢查,CT檢查:肝周及脾周、下腹部及盆腔內可見液性密度影;膽囊增大膽囊底可見多發(fā)高密度結石影;胰腺未見異常;脾上極可
3、見類圓形低密度影,CT值32HU;左腎上腺內側支局部似可見結節(jié)狀軟組織密度影,邊界清,大小約0.82cm×0.83cm;右下腹可見囊性低密度影,其內密度較均勻,CT值約14HU,最大截面約13.14cm×8.30cm,其包膜可見多發(fā)蛋殼樣鈣化,病變占據(jù)右下腹及盆腔上部,鄰近腸管受壓變窄,大網(wǎng)膜增厚,部分腸間隙模糊。 CT印象:1、右下腹囊性占位。2、脾上極低密度病變。3、可疑左腎上腺結節(jié)。 4、膽囊結
4、石。5、腹水、盆腔積液。,輔助檢查,增強CT:右下腹橢圓形囊性腫塊,三期增強未見強化,囊壁可見散在鈣化斑,并可見部分突向囊內;腫塊大小約13.2×10.5×8.48cm,邊界清,升結腸位于其內側受壓呈萎陷狀態(tài);腫塊外側、肝周、兩側腹腔、盆腔內見積液征象;腹腔內腹膜及網(wǎng)膜呈網(wǎng)格狀高密度影,范圍較彌漫,幾乎占據(jù)整個腹腔,且其內可見多個小淋巴結,輕度強化;腹主動脈左側及左髂血管旁可見多個長條形淋巴結,輕度強化;脾
5、臟中上極可見類圓形不均勻強化,CT值78HU,以偏中心不均勻強化為主,大小約2.85cm×2.55cm,三期未見明顯變化。左腎上腺強化均勻,未見明顯形態(tài)異常。右側膈肌局限性增厚。膽囊增大,內見多個陽性結石。,增強CT印象: 1.右下腹囊性病變考慮:(1)粘液腺癌,來源于卵巢可能;(2)囊性畸胎瘤; 2.腹腔及盆腔積液,腹膜及網(wǎng)膜異常,右側膈肌增厚,考慮轉移,腹腔及腹膜后多發(fā)小淋巴結; 3.
6、脾臟實性腫塊,不均勻強化,考慮轉移。 ( 以上是省二院專家及放射科會診及討論意見),輔助檢查,腫瘤標志物檢查: CA19-9 63.01u/ml (正常值≤27) CEA 39.57ng/ml (正常值≤3.4) CA125 50u/ml (正常值<35) CA724 25.9u
7、/ml (正常值<6.9),其他輔助檢查,B超定位腹穿:抽出少量膠胨樣液體,病理未找到瘤細胞。盆腔B超:右中下腹囊性占位,腹盆腔積液;雙側卵巢未探及,老年 性子宮,宮腔微量積液,宮頸那囊。心電圖:頻發(fā)室性早搏,偶發(fā)房性早搏?;灒杭谞钕俟δ苷?,血尿便常規(guī)、凝血功能、電解質、肝腎功能正常,血糖7.9mmol/L。,會診意見,我院婦科會診意見:右側附件區(qū)觸及20.0cm包塊,質中等,可活動,邊
8、界清。盆腔包塊性質待查。省二院婦科閱片:考慮婦科腫瘤,建議手術。省四院婦科會診:根據(jù)HE4正常,考慮不排除消化道來源腫瘤。,胃鏡檢查:慢性非萎縮性胃炎。結腸鏡檢查:1.回盲部粘膜下隆起(外壓)。 2.結腸息肉樣隆起,病理-結腸腺瘤性息肉。,HE4(人附睪蛋白4) (省四院) 63.21 (正常值:絕經前≤92
9、.1,絕經后≤121),手術治療,術中所見:腹腔內膠胨樣液體約800ml,大網(wǎng)膜輕度攣縮并與升結腸黏連,小腸、肝脾表面粗燥,但未見明顯結節(jié),肝脾實質未觸及明顯腫物(肝脾周圍粘連較重,觸診不滿意);右下腹盲腸后外側見一約20.0cm×10.0cm×10.0cm囊性腫物,壁較厚,呈灰白色,并見兩處破口且有膠凍樣液體外溢,與盲腸粘連緊密,并將回盲部推向內前稍上方,其后方與后腹壁較固定,內上方部分囊壁鈣化,質堅硬
10、。探查胃、小腸、大腸均未發(fā)現(xiàn)腫物。腹腔內未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結。術中請婦科會診未發(fā)現(xiàn)子宮及附件異常。,手術治療,手術治療,手術治療,術中予以清除腹腔膠胨樣液體,切除囊腫,腹腔灌注順鉑40mg。術后順利恢復。,術后病理診斷:腹膜假粘液瘤,,,,,,腹膜假粘液瘤,腹膜假粘液瘤,腹膜假粘液瘤是發(fā)生在腹膜壁層、大網(wǎng)膜、腸壁漿膜面的低度惡性粘液性腫瘤,發(fā)病率低,女性多于男性,大多為中老年,治療后容易復發(fā),是臨床上較為棘手的一種疾病。
11、,病理,本病與闌尾黏液囊腫和卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌有關。前者由于囊腫破裂,囊內黏液性物質及上皮溢入腹腔,導致腫瘤腹膜種植而形成,多為良性,后者則有分泌組織通過血流、淋巴管播散,多為惡性。黏液樣物質刺激腹膜引起粘連,多為表面性生長,很少浸潤臟器實質。,癥狀體征,本病主要是以腹部進行性腫大,腹部脹痛為主訴。1.主要癥狀 早期臨床表現(xiàn)無特異性,后期腹水癥狀明顯。(1)惡心、嘔吐:早期少量腹水刺激腹膜,只引起胃腸
12、道反應,如惡心、嘔吐,下腹疼痛或盆腔下垂感,部分患者有泌尿系癥狀。(2)進行性腹脹和腹痛:隨著腹水逐漸增多,腹部脹痛,呼吸困難,憋氣、不能平臥,翻身困難。(3)消瘦:瘤體在大量消耗機體營養(yǎng)的同時,亦壓迫腹腔器官,使患者食欲減退、全身乏力、體重減輕。(4)消化道梗阻:腸襻的粘連和腫塊的壓迫,胃體和腸管等發(fā)生狹窄,患者可發(fā)生幽門梗阻、腸梗阻甚至阻塞性黃疸等 。,癥狀體征,2.體征(1)腹部膨隆:是本病的主要體征,以下腹部膨隆多見。
13、(2)觸痛和包塊:患者腹軟,少數(shù)有觸痛;腫塊大小不一,質地多較硬;表面高低不平,活動度小。(3)肝臟腫大:大多數(shù)病人肝臟腫大,質地韌或略偏硬。(4)腹水征陽性,患者或表現(xiàn)為腹部波動感或表現(xiàn)為移動性濁音陽性。(5)腸鳴音正?;蚩哼M:腹部聽診腸鳴音基本正常。(6)其他:直腸指診可有程度不等的飽滿感、直腸狹窄或觸及腸腔外腫塊。婦科檢查常可發(fā)現(xiàn)子宮附件或子宮直腸凹內有腫瘤.,診斷,本病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),故需與肝硬化腹水、結核性腹膜
14、炎或晚期癌腫等疾病相鑒別。以下幾點可排除“肝硬化腹水”:1.病人無肝病史,一般健康狀況較好。2.長期服保肝、利尿藥無效,腹圍反見增大。3.體檢腹外形不似“蛙腹”,濁音區(qū)不在腹兩側,無移動性濁音。4.腹穿抽不出腹水,粗針可吸出膠凍樣黏液。5.B超探查腹腔內大量無回聲暗區(qū)有分隔。6.肝功正常,血小板不低。,診斷,由于腹膜假黏液瘤頗為罕見,雖然有其較特征性的B超聲像圖,但往往不被醫(yī)務工作者所認識。由于腹水性質黏稠,體動時暗區(qū)
15、厚度變化小且緩慢,易誤診為腹腔囊腫。由于大網(wǎng)膜增厚,呈塊狀強回聲,部分區(qū)域見與腸管粘連,故易誤診為結核性腹膜炎。從臨床角度和B超聲像圖可與常誤診的肝硬化、結核性腹膜炎、腹膜間皮瘤等相鑒別。,,,,,檢查方法,1.血常規(guī)檢查 一般無明顯的異常改變,或僅有輕度貧血。2.血生化檢查 多無異常,但并發(fā)幽門梗阻、腸梗阻、阻塞性黃疸者,可有水和電解質異常和酸堿平衡紊亂、黃疸指數(shù)及血膽紅素升高,晚期營養(yǎng)不
16、良者有低蛋白血癥等。3.腹水檢查 腹水多為膠凍樣或雞蛋糕樣,穿刺液常規(guī)和特殊檢查可見纖維蛋白和紅細胞,粘蛋白定性試驗(Rivalta試驗)一般呈陽性。此檢查對本病診斷常具有決定的意義。腹水為漏出液,腹水常規(guī)無何特殊改變。4.組織病理學檢查 經直腸穿刺活檢,切片為腹膜假黏液瘤,檢查方法,1.影像學檢查(1)X線腹部平片:若X線腹部平片發(fā)現(xiàn)特征的鈣化曲線應懷疑本病,但這種征象并不常見。(2)消化道鋇劑檢查:一
17、般無異常改變。(3)B超檢查:作為首選。如果B超發(fā)現(xiàn)腹腔液性暗區(qū)略呈灰白色,其內彌漫分布粗大光點、光斑、光環(huán)緩緩晃動,隨深呼吸、體位變動,加壓或沖擊探查見“禮花樣”飄動,應高度疑為腹膜假黏液瘤。(4)CT檢查:肝脾受壓,肝、脾邊緣出現(xiàn)扇貝樣缺損、腹膜增厚,腹腔內大量水樣低密度影,CT值20Hu,明顯高于腹水。腹腔和盆腔彌漫性囊性腫塊,多在1cm以下,大網(wǎng)膜腹膜浸潤增厚;病灶CT值較低,多在3Hu左右;肝臟邊緣呈多發(fā)扇性凹陷;大
18、量腹水,腹水呈膠凍樣,密度較低,推壓腸管向中心移位。2.剖腹或腹腔鏡手術探查 本病少見易誤診。必要時可行剖腹或腹腔鏡手術探查以明確診斷,本病腹腔內充滿白色透明、半固體狀黏稠液體,有許多勻質腫瘤或多發(fā)囊性團塊,有些堅固地附著于腹膜??汕腥∧[塊行病理檢查。,治療,此病若能早期發(fā)現(xiàn),早期手術切除及化療。1.聯(lián)合治療(1)切除卵巢、闌尾等原發(fā)灶及腹膜結節(jié)和網(wǎng)膜腫塊,以緩解腫塊壓迫。(2)吸凈黏液性膠凍腹水。(3)然后
19、以烷化劑灌洗腹腔。(4)腫瘤組織難以徹底切除時,可置塑料管于腹腔內,術后從導管注入抗癌藥物如氟尿嘧啶,拔管前注入32P。2.腹腔內照射 手術切除囊腫后腹腔內照射可改善生存率.,并發(fā)癥及預后,并發(fā)癥: 腹膜假黏液瘤雖極少轉移,但呈惡性生長,生命力特強,粘附于腹膜壁層上除去后又迅速生長,以致可見到患者全腹均為黏液性腫塊,粘貼于腹膜壁層、大網(wǎng)膜、腸系膜,以致壓迫腸腔,往往出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎等并發(fā)癥,引起粘連性腸梗阻、腸
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