血漿置換與護(hù)理

1、血漿置換與護(hù)理,全梓林指導(dǎo)老師：宋 利,主要內(nèi)容,血漿置換定義和組成血漿置換適應(yīng)癥與常見并發(fā)癥血漿置換的護(hù)理操作要點(diǎn)血漿置換護(hù)理要點(diǎn),SCUFCVVH (HVHF)CVVHDCVVHDFHPTPE(therapeutic plasma exchange),血液凈化常用的治療模式,血漿置換定義,經(jīng)過血泵將患者血液引出體外， 通過血漿分離器分離出致病性 血漿，將細(xì)胞成分和新鮮血漿 輸回人體的過程。主要清除

2、血 液免疫復(fù)合物、自身抗體、副蛋白、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物等。,血漿置換發(fā)展史,1914年Abel首次提出“血漿分離(plasmapheresis)”1960年出現(xiàn)離心分離器1975年Lockwood等首次應(yīng)用離心分離技術(shù)成功治療3例肺出血-腎炎綜合征患者1978年Millward首次提出膜式血漿分離1979年Agishi等首次提出二級膜式血漿分離(DFPP),血漿置換組成原則,置換液,廢棄血漿,濾器,,,,,血漿置換適應(yīng)征,災(zāi)

3、難性抗磷脂抗體綜合征冷球蛋白血癥尋常型天皰瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡ABO血型不相容再生障礙性貧血或單純紅細(xì)胞再生障礙(PRCA)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)巴貝西蟲病凝血因子抑制物皮膚T淋巴細(xì)胞瘤(蕈樣真菌)紅細(xì)胞增多、真性紅細(xì)胞增多癥(PV)移植物抗宿主病白細(xì)胞增多癥單克隆(伽馬)球蛋白導(dǎo)致的高凝滯血癥特發(fā)型性血小板減少性紫癜瘧疾骨髓瘤伴急性腎衰竭,輸血后紫癜妊娠期紅細(xì)胞同型異體免疫鐮狀細(xì)胞病血小板增

4、多癥血栓性血小板減少性紫癜代謝性疾病藥物過量或中毒植烷酸貯積病(Refsum's病)膿毒癥甲狀腺毒癥擴(kuò)張型心肌病炎性腸病年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎臟免疫相關(guān)疾病難治性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)硬皮病移植,美國血漿置換學(xué)會《2007年血漿置換指南》提出血漿置換適應(yīng)征,,,,,,血漿置換并發(fā)癥,血漿置換并發(fā)癥發(fā)生率4-25%一、血管通路相關(guān)性并發(fā)癥穿次部位出血、血腫、氣胸;中心靜脈導(dǎo)管感染、

5、血栓形成;血管通路或?yàn)V器堵塞二、抗凝劑相關(guān)并發(fā)癥出血、低鈣血癥(枸櫞酸抗凝)、心律失常、抽搐、代謝性堿中毒三、血漿置換操作相關(guān)并發(fā)癥(1)過敏反應(yīng)與大量使用異體血漿或白蛋白有關(guān)，發(fā)生率10-20%,操作前使用地塞米松5mg(2)低血壓與血容量不足有關(guān)，常見于離心式分離,,,,,血漿置換的護(hù)理要點(diǎn),血漿置換前護(hù)理血漿置換中護(hù)理血漿置換后護(hù)理,血漿置換前護(hù)理,三查七對 患者姓名、手鐲、住院號、血型、血漿類型及有

6、效期、血漿置換醫(yī)囑、用藥 抽血檢查等血管通路建立CRRT自檢管路與濾器預(yù)沖，正確連接后置換心理護(hù)理與宣教,血漿置換中護(hù)理,準(zhǔn)確設(shè)定治療參數(shù)，按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用藥物生命體征監(jiān)測，每小時(shí)記錄液體出入量密切觀察患者病情，預(yù)防血漿置換并發(fā)癥的的發(fā)生，及時(shí)處理突發(fā)事件密切觀察CRRT機(jī)運(yùn)行情況，如血流量、TMP 靜脈壓、空氣、漏血等異常嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染避免使用促凝血的藥物、貴重藥物在治療后使用,血漿

7、置換后護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作，封管液配制正確，封管劑量準(zhǔn)確治療后與病房醫(yī)護(hù)交班，完善相關(guān)記錄，治療后觀察患者生命體征、神志等變化導(dǎo)管的自我護(hù)理及宣教心理護(hù)理,,謝謝！,血漿置換清除的主要致病因子,自身免疫疾病中自身抗體，如lgG、lgM等沉淀于組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物過量的低密度脂蛋白各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈肝衰竭時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物，如結(jié)合膽紅素、間接膽紅素等,,,血漿分離器,膜材料采用高分子聚合物空心纖維型分離

8、器，生物相容性好，穩(wěn)定性好濾器孔徑0.2-0.6um有效面積0.5-0.6m²最大截留相對分子量3000000篩選系數(shù)對大分子物質(zhì)0.8-0.9,,不同治療模式清除物質(zhì)分子量,,置換液,新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉,個(gè)體血漿量的計(jì)算,PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW)PV(L)=0.0645 ×體重(kg) × (1-血細(xì)胞比容值)PV=3

9、5-40ml/kg * Hct：血細(xì)胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 (男性) 或47.2(女性)；W：體重(kg),血漿置換量估計(jì),血漿容量相當(dāng)于35-40ml/kgHCT正常時(shí)采用35ml/kgHCT小于正常時(shí)采用40ml/kg每次置換1.5-2個(gè)個(gè)體血漿量每24-36小時(shí)置換1次，連續(xù)5次作為一療程,置換的血漿容量與溶質(zhì)清除率,以70kg體重，HCT45%,以70kg體重，HC

10、T45%,,血漿置換量效時(shí)間函數(shù),,,血流量與置換速度,血流速度100-150ml/min過低發(fā)生濾器堵塞的幾率增高，過高濾器破膜的幾率增加臨床常用的置換速度1.0-1.5L/h治療前患者HCT越高，血液黏滯度越大，分離速度要求越慢,,,,,,,,,,,,,1、給予2000ml+25mg肝素預(yù)沖上機(jī)，上機(jī)前使用單純500ml鹽水沖洗管路以及濾器2、上機(jī)前靜注地塞米松5mg3、先輸林格液體500ml，再輸FFP 4、每置換25

11、00mlFFP 給予5%GS250ml+10%葡萄糖酸鈣40ml5、PE結(jié)束后給予白蛋白10-15g免疫蛋白5g靜滴（酌情)6、透前透后抽血檢查肝功、凝血、血常規(guī)7、每次治療劑量2500-3000ml血漿量，治療時(shí)間3小時(shí)，置換方式為后置換。8、血小板，冷沉淀、以及凝血因子在置換后輸注,,血漿置換的操作,血漿置換的原則,等量置換，保持血容量穩(wěn)定 保持血漿膠體滲透壓恒定 補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白 無病毒的感染 維持水、電解