規(guī)范藥歷的書寫

1、規(guī)范藥歷書寫,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院常 萍,前 言,我國臨床藥學(xué)于60年代中期提出。1991年衛(wèi)生部在醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)文件中規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院一定要開展臨床藥學(xué)工作，并列出了常規(guī)TDM項(xiàng)目。,衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局2002.1.21. 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》提出,藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、“逐步建立臨床藥師制”。,,以后相繼頒發(fā)《處方管理辦法（試行）》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，旨在規(guī)范藥事管理，促進(jìn)合理用藥，提升藥物治療水平，維護(hù)患者權(quán)益。中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)的《優(yōu)良藥房工作規(guī)范》( 2005 年版)倡導(dǎo)應(yīng)建立藥歷制度,為患者提供用藥指導(dǎo)、提供藥學(xué)服務(wù)。,,衛(wèi)生部科教司于2005年5月在北京召開臨床藥師培養(yǎng)工作研討會(huì)，就開展臨床藥師培訓(xùn)工作的基本思路，工作重點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容和方式等進(jìn)行了研討，明確將開展臨床

3、藥師在職培訓(xùn)試點(diǎn)工作。,,2006年伴隨著衛(wèi)生部第一批19家臨床藥師培訓(xùn)基地的誕生，臨床藥師培訓(xùn)工作終于拉開了序幕，藥師從后臺(tái)工作走到了臨床第一線。,,臨床藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。臨床藥師深入臨床第一線給藥師工作帶來了新的機(jī)遇，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。,藥歷的基本概念,藥歷即臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中,以合理用藥為目的,采集臨床資料,通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料,是為患者進(jìn)行個(gè)體

4、化藥物治療的重要依據(jù),是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。,書寫藥歷的重要性,藥歷如同病歷和護(hù)理記錄一樣，是個(gè)體化治療完整資料的一部分。藥歷是對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù), 是藥師開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料，也是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)。,,通過書寫藥歷藥師對(duì)藥物的使用情況客觀進(jìn)行評(píng)價(jià),總結(jié)藥學(xué)服務(wù)心得, 不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平。藥歷制度的建立不僅能保障用藥的安全性和有效性, 也是藥師參與藥物治療、教學(xué)、科研的第一手資料,能提高藥師藥學(xué)

5、服務(wù)水平和質(zhì)量,推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)程的科學(xué)化、規(guī)范化。臨床藥師應(yīng)具備分析書寫藥歷的能力。,藥歷的類型,醫(yī)療模式的藥歷 強(qiáng)調(diào)合理用藥建議,并將其直接寫入臨 床病歷中。 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)認(rèn)為藥師為 保證患者用藥安全的專業(yè)活動(dòng)必須記載入患 者病歷中。以藥物治療為主的藥歷 強(qiáng)調(diào)藥物治

6、療結(jié)果和治療過程。,,以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷 關(guān)注藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性, 提出用藥建議, 并綜合分析臨床資料, 加以整理、歸納。以問題為線索的藥歷 根據(jù)患者及臨床提供的資料,提出用藥建議, 解決臨床實(shí)際問題。,,IC卡式的藥歷 將患者信息存儲(chǔ)在IC卡上,具有方便攜帶和迅速調(diào)閱、掌握病人情況的優(yōu)點(diǎn)。SOAP模式的藥歷 在美國、日本等國家最早使用。 S( subjec

7、tive) --主觀性資料; O ( objective ) --客觀性資料; A ( assess2ment)--臨床診斷及對(duì)藥物治療過程的分析與評(píng)價(jià)； P (p lan) --治療方案。,藥歷書寫的基本要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用中文和醫(yī)藥學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用藥品通用名稱。文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確

8、。,,書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí), 應(yīng)當(dāng)用雙線劃掉, 在旁邊書寫正確內(nèi)容并簽名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。按照規(guī)定的內(nèi)容書寫, 并由臨床藥師本人簽名。,藥歷的書寫內(nèi)容,患者一般情況 基本信息、身高及體重、個(gè)人 嗜好、受教育程度、 藥物經(jīng)濟(jì)相關(guān)信息等。,疾病史,疾病史 包括既往病史、現(xiàn)病史、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、臨床診斷等。

9、 臨床診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。 診斷包括完整的疾病名稱及其分級(jí)或分期，并 注明診斷要點(diǎn)及治療原則。,用藥史,包括既往用藥情況、藥物/ 食物過敏史。 曾用藥品要詳細(xì)記錄, 包括藥品名稱、劑量、服用方法、服用時(shí)間、服藥后的療效、有無服用其它保健品等。 如有藥物/ 食物過敏史, 應(yīng)記錄過敏藥物/ 食物名稱、臨床表現(xiàn)、

10、處置情況等。,藥物治療日志,藥物治療日志是指對(duì)用藥監(jiān)護(hù)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 簡要病情、藥物治療經(jīng)過、主要檢查數(shù)據(jù)/ 結(jié)果及臨床意義、用藥分析及用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施、用藥教育等。,,藥物治療經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)記錄 藥品名稱、規(guī)格劑量、用法用量、用藥途徑、給藥間隔、TDM 結(jié)果、用藥后ADR (或ADE) 發(fā)生及處理情況。 用藥分析 選藥依據(jù)、藥物PK 及PD 特點(diǎn)、價(jià)格、劑量、用藥間隔、

11、用藥結(jié)果與預(yù)期效果的關(guān)系等情況對(duì)患者的治療方案做安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)。,,用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃 根據(jù)病情與用藥相關(guān)的所有問題, 建立針對(duì)患者的用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。 用藥教育 藥師對(duì)重點(diǎn)患者應(yīng)實(shí)施用藥教育并記錄告知患者的必要情況。,藥物治療總結(jié),藥物治療總結(jié)是對(duì)患者整個(gè)藥物治療過程的小結(jié), 內(nèi)容應(yīng)簡單明了。 入院情況、主要藥物治療、治療效果評(píng)價(jià)。 用藥監(jiān)護(hù)及實(shí)施、用藥干預(yù)及干預(yù)結(jié)果。

12、 有無藥物相關(guān)性不良反應(yīng)及處理結(jié)果。 本藥歷中需特別引起重視的方面及治療體會(huì)。,藥歷的選擇對(duì)象,特殊人群藥物治療方案復(fù)雜藥物治療難度較大使用藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者,藥歷的選擇對(duì)象,可能存在藥物使用問題的患者: 如老年、小兒、孕婦與哺乳、有肝腎功能損害、過敏體質(zhì)。 有藥物不良反應(yīng)史的患者: 使用藥品發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。 藥物治療方案復(fù)雜、同時(shí)使用多種藥物或應(yīng)用治療窗較窄藥物的患者。,藥歷的

13、選擇對(duì)象,病情危重或藥物治療效果欠佳的患者;使用新上市藥品需實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者; 依從性差的患者及其他需要重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者。,藥歷相關(guān)的法律問題,藥歷與護(hù)理記錄和病程記錄一起組成病歷, 與病例具有同等的法律意義, 承擔(dān)同等的法律責(zé)任。也就是說, 藥歷具備病歷概念的全部特征, 應(yīng)該屬于病歷的有機(jī)部分。,藥歷主要有3 種存在方式,將合理用藥分析和建議直接寫入臨床病例中。藥師另外填寫, 但與病例一起管理。 藥師另外填寫,不直接記錄

14、在病例中,也不與病例放在一起,醫(yī)院管理部門也不要求將其與病例等同管理, 不保存在檔案室而是放在藥劑科或者藥師自己管理的檔案文件中。,,必須明確, 保存形式和重視程度的區(qū)別并未改變藥歷具有病例全部特征的本質(zhì), 也不影響藥歷作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員書寫的重要檔案性文件的性質(zhì)。也就是說,在發(fā)生醫(yī)療糾紛或者其他糾紛時(shí),藥歷能與病歷一樣,在實(shí)際糾紛解決中具有很強(qiáng)的證據(jù)意義和證明力。,,雖然目前藥歷的管理仍處于法規(guī)的空白地帶,但從尊重患者權(quán)利及規(guī)避法律風(fēng)

15、險(xiǎn)的角度考慮：不得擅自將藥歷交由他人或組織查閱或復(fù)印。不得用真實(shí)姓名和真實(shí)藥歷方式對(duì)外公開報(bào)道和發(fā)表專業(yè)文章。 應(yīng)及時(shí)將藥歷歸檔保存,避免涂改、偽造藥歷。,衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)藥歷格式,藥歷\衛(wèi)生部藥歷.doc,提高自身素質(zhì)，寫好教學(xué)藥歷,隨著藥師專業(yè)能力和藥歷書寫能力的不斷提高及藥歷相關(guān)法規(guī)制度的明晰，藥歷會(huì)逐步得到普及和認(rèn)可。在提高對(duì)藥師書寫藥歷重要性認(rèn)識(shí)的同時(shí),必須加強(qiáng)對(duì)藥師藥歷書寫能力的培訓(xùn)和專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，盡快提高藥