規(guī)范藥歷的書寫

1、規(guī)范藥歷書寫,山東大學齊魯醫(yī)院常 萍,前 言,我國臨床藥學于60年代中期提出。1991年衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理有關文件中規(guī)定，三級醫(yī)院一定要開展臨床藥學工作，并列出了常規(guī)TDM項目。,衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局2002.1.21. 《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》提出,藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質量。要求醫(yī)療機構

2、“逐步建立臨床藥師制”。,,以后相繼頒發(fā)《處方管理辦法（試行）》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，旨在規(guī)范藥事管理，促進合理用藥，提升藥物治療水平，維護患者權益。中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會的《優(yōu)良藥房工作規(guī)范》( 2005 年版)倡導應建立藥歷制度,為患者提供用藥指導、提供藥學服務。,,衛(wèi)生部科教司于2005年5月在北京召開臨床藥師培養(yǎng)工作研討會，就開展臨床藥師培訓工作的基本思路，工作重點，培訓內容和方式等進行了研討，明確將開展臨床

3、藥師在職培訓試點工作。,,2006年伴隨著衛(wèi)生部第一批19家臨床藥師培訓基地的誕生，臨床藥師培訓工作終于拉開了序幕，藥師從后臺工作走到了臨床第一線。,,臨床藥師參與全程化藥學服務是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。臨床藥師深入臨床第一線給藥師工作帶來了新的機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。,藥歷的基本概念,藥歷即臨床藥師在為患者提供藥學服務過程中,以合理用藥為目的,采集臨床資料,通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術檔案資料,是為患者進行個體

4、化藥物治療的重要依據(jù),是開展藥學服務的必備資料。,書寫藥歷的重要性,藥歷如同病歷和護理記錄一樣，是個體化治療完整資料的一部分。藥歷是對患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù), 是藥師開展藥學服務的必備資料，也是臨床藥師開展藥學服務的具體體現(xiàn)。,,通過書寫藥歷藥師對藥物的使用情況客觀進行評價,總結藥學服務心得, 不斷提高藥學服務水平。藥歷制度的建立不僅能保障用藥的安全性和有效性, 也是藥師參與藥物治療、教學、科研的第一手資料,能提高藥師藥學

5、服務水平和質量,推進藥學服務進程的科學化、規(guī)范化。臨床藥師應具備分析書寫藥歷的能力。,藥歷的類型,醫(yī)療模式的藥歷 強調合理用藥建議,并將其直接寫入臨 床病歷中。 美國醫(yī)療機構藥師協(xié)會(ASHP)認為藥師為 保證患者用藥安全的專業(yè)活動必須記載入患 者病歷中。以藥物治療為主的藥歷 強調藥物治

6、療結果和治療過程。,,以促進合理用藥為主的藥歷 關注藥物治療的安全性、有效性、經濟性以及適當性, 提出用藥建議, 并綜合分析臨床資料, 加以整理、歸納。以問題為線索的藥歷 根據(jù)患者及臨床提供的資料,提出用藥建議, 解決臨床實際問題。,,IC卡式的藥歷 將患者信息存儲在IC卡上,具有方便攜帶和迅速調閱、掌握病人情況的優(yōu)點。SOAP模式的藥歷 在美國、日本等國家最早使用。 S( subjec

7、tive) --主觀性資料; O ( objective ) --客觀性資料; A ( assess2ment)--臨床診斷及對藥物治療過程的分析與評價； P (p lan) --治療方案。,藥歷書寫的基本要求,客觀、真實、準確、及時、完整。使用中文和醫(yī)藥學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用藥品通用名稱。文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確

8、。,,書寫過程中出現(xiàn)錯誤時, 應當用雙線劃掉, 在旁邊書寫正確內容并簽名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。按照規(guī)定的內容書寫, 并由臨床藥師本人簽名。,藥歷的書寫內容,患者一般情況 基本信息、身高及體重、個人 嗜好、受教育程度、 藥物經濟相關信息等。,疾病史,疾病史 包括既往病史、現(xiàn)病史、發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、臨床診斷等。

9、 臨床診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。 診斷包括完整的疾病名稱及其分級或分期，并 注明診斷要點及治療原則。,用藥史,包括既往用藥情況、藥物/ 食物過敏史。 曾用藥品要詳細記錄, 包括藥品名稱、劑量、服用方法、服用時間、服藥后的療效、有無服用其它保健品等。 如有藥物/ 食物過敏史, 應記錄過敏藥物/ 食物名稱、臨床表現(xiàn)、

10、處置情況等。,藥物治療日志,藥物治療日志是指對用藥監(jiān)護患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。 簡要病情、藥物治療經過、主要檢查數(shù)據(jù)/ 結果及臨床意義、用藥分析及用藥監(jiān)護計劃的制定與實施、用藥教育等。,,藥物治療經過應詳細記錄 藥品名稱、規(guī)格劑量、用法用量、用藥途徑、給藥間隔、TDM 結果、用藥后ADR (或ADE) 發(fā)生及處理情況。 用藥分析 選藥依據(jù)、藥物PK 及PD 特點、價格、劑量、用藥間隔、

11、用藥結果與預期效果的關系等情況對患者的治療方案做安全性、有效性、合理性、經濟性的評價。,,用藥監(jiān)護計劃 根據(jù)病情與用藥相關的所有問題, 建立針對患者的用藥監(jiān)護要點。 用藥教育 藥師對重點患者應實施用藥教育并記錄告知患者的必要情況。,藥物治療總結,藥物治療總結是對患者整個藥物治療過程的小結, 內容應簡單明了。 入院情況、主要藥物治療、治療效果評價。 用藥監(jiān)護及實施、用藥干預及干預結果。

12、 有無藥物相關性不良反應及處理結果。 本藥歷中需特別引起重視的方面及治療體會。,藥歷的選擇對象,特殊人群藥物治療方案復雜藥物治療難度較大使用藥物有嚴重不良反應的患者,藥歷的選擇對象,可能存在藥物使用問題的患者: 如老年、小兒、孕婦與哺乳、有肝腎功能損害、過敏體質。 有藥物不良反應史的患者: 使用藥品發(fā)生嚴重藥物不良反應或嚴重藥物不良反應發(fā)生率較高。 藥物治療方案復雜、同時使用多種藥物或應用治療窗較窄藥物的患者。,藥歷的

13、選擇對象,病情危重或藥物治療效果欠佳的患者;使用新上市藥品需實施藥學監(jiān)護的患者; 依從性差的患者及其他需要重點藥學監(jiān)護的患者。,藥歷相關的法律問題,藥歷與護理記錄和病程記錄一起組成病歷, 與病例具有同等的法律意義, 承擔同等的法律責任。也就是說, 藥歷具備病歷概念的全部特征, 應該屬于病歷的有機部分。,藥歷主要有3 種存在方式,將合理用藥分析和建議直接寫入臨床病例中。藥師另外填寫, 但與病例一起管理。 藥師另外填寫,不直接記錄

14、在病例中,也不與病例放在一起,醫(yī)院管理部門也不要求將其與病例等同管理, 不保存在檔案室而是放在藥劑科或者藥師自己管理的檔案文件中。,,必須明確, 保存形式和重視程度的區(qū)別并未改變藥歷具有病例全部特征的本質, 也不影響藥歷作為醫(yī)院醫(yī)務人員書寫的重要檔案性文件的性質。也就是說,在發(fā)生醫(yī)療糾紛或者其他糾紛時,藥歷能與病歷一樣,在實際糾紛解決中具有很強的證據(jù)意義和證明力。,,雖然目前藥歷的管理仍處于法規(guī)的空白地帶,但從尊重患者權利及規(guī)避法律風

15、險的角度考慮：不得擅自將藥歷交由他人或組織查閱或復印。不得用真實姓名和真實藥歷方式對外公開報道和發(fā)表專業(yè)文章。 應及時將藥歷歸檔保存,避免涂改、偽造藥歷。,衛(wèi)生部臨床藥師培訓教學藥歷格式,藥歷\衛(wèi)生部藥歷.doc,提高自身素質，寫好教學藥歷,隨著藥師專業(yè)能力和藥歷書寫能力的不斷提高及藥歷相關法規(guī)制度的明晰，藥歷會逐步得到普及和認可。在提高對藥師書寫藥歷重要性認識的同時,必須加強對藥師藥歷書寫能力的培訓和專業(yè)知識的學習，盡快提高藥