貧血指南上

1、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科河北腎臟病研究中心段青青,2012年KDIGO慢性腎臟病貧血指南解讀,指南概要,第一章: CKD患者貧血的診斷和評(píng)估第二章： 鐵劑治療貧血第三章： ESAs和其他鐵劑治療貧血第四章： 輸注紅細(xì)胞治療貧血,Chapter1:貧血的診斷和評(píng)估,貧血的檢測(cè)與診斷,貧血檢測(cè)的頻率,1.1.1 對(duì)于無(wú)貧血的CKD患者，當(dāng)臨床有提示時(shí)檢測(cè)血紅蛋白濃度和（未分級(jí)）：

2、 CKD3期患者每年至少檢測(cè)一次 CKD4-5期非透析患者每年至少檢測(cè)兩次 CKD5期HD和PD患者至少每三個(gè)月檢測(cè)一次1.1.2 對(duì)于未用ESA治療貧血的CKD患者，當(dāng)臨床有提示時(shí)檢測(cè)血紅蛋白濃度和（未分級(jí)）： CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 CKD5期HD患者至少每月檢測(cè)一次,貧血的檢測(cè)與診斷,貧血檢測(cè)的頻率

3、,1.2 對(duì)于無(wú)貧血的CKD患者，當(dāng)臨床有提示時(shí)檢測(cè)血紅蛋白濃度和（未分級(jí)）： CKD1-2期患者存在臨床提示時(shí) CKD3期患者每年至少檢測(cè)一次 CKD4-5期非透析患者每年至少檢測(cè)兩次 CKD5期HD和PD患者至少每三個(gè)月檢測(cè)一次1.3 對(duì)于未用ESA治療貧血的CKD患者，當(dāng)臨床有提示時(shí)檢測(cè)血紅蛋白濃度和（未分級(jí)）： CKD1-2期

4、患者存在臨床提示時(shí) CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 CKD5期HD患者至少每月檢測(cè)一次,Chapter1 貧血檢測(cè)頻度的解讀,由于對(duì)CKD患者貧血的發(fā)生發(fā)展知之甚少，我們不能明確指出在某一Hb水平監(jiān)測(cè)的最佳頻率。在CKD患者不應(yīng)用ESA的情況下，Hb的下降往往是與GFR的下降相關(guān)的。不考慮CKD分期的情況下，監(jiān)測(cè)頻度是與Hb水平及Hb下降水平相關(guān)。血透患者應(yīng)在一周中

5、間的那次透析之前，避免在透析間隔較長(zhǎng)的那次透析前。,貧血的檢測(cè)和診斷,貧血的診斷（不是治療的開(kāi)始而是診斷和尋因的開(kāi)始）1.2.1 成人CKD患者貧血的診斷： 男性Hb<13.0g/dl(130g/l) 女性Hb<12.0g/dl(120g/l) (未分級(jí)）1.2.2 兒童CKD患者貧血的診斷： 0.5-5歲兒童Hb&

6、lt;11.0g/dl(110g/l) 5-12歲兒童Hb<11.5.0g/dl(115g/l) 12-15歲兒童Hb<12.0g/dl(120g/l) (未分級(jí)),貧血的調(diào)查,1.3 CKD合并貧血的患者（任何年齡和CKD分期），使用以下檢測(cè)作為初始貧血 的評(píng)估(未分級(jí))： 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：應(yīng)包括Hb濃度，紅

7、細(xì)胞壓積，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，血小板計(jì)數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清鐵蛋白水平 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT) 血清維生素B12和葉酸水平,解 讀,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：Hb是評(píng)價(jià)貧血程度的最佳指標(biāo)。（不是紅細(xì)胞壓積）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：評(píng)價(jià)增生活性（失血和溶血）血清鐵蛋白：最常用的測(cè)量?jī)?chǔ)存鐵的指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：測(cè)量供應(yīng)紅細(xì)胞生成的鐵是否足量的最常用指標(biāo)。血

8、清維生素B12和葉酸水平：少見(jiàn)但是容易糾正的原因。,第二章貧血的鐵劑治療,鐵劑治療,2.1.1當(dāng)給予鐵劑治療是，應(yīng)平衡潛在好處，包括避免或減少輸血，ESA的治療，貧血相關(guān)癥狀，與對(duì)個(gè)別病人發(fā)生的傷害的風(fēng)險(xiǎn)（例如，過(guò)敏性和其他急性反應(yīng)，未知的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)）。 （未分級(jí)）,鐵劑治療,2.1.2 成人CKD貧血患者未給予鐵劑或ESA治療，出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議嘗試靜脈鐵劑治療 (或CKD非透析患者或可嘗試1-3月口服鐵劑治療)(2C)：

9、 ●非必須*開(kāi)始使用ESA時(shí)，有望使Hb濃度升高 ● TSAT ≤30%并且 鐵蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l) 取決于患者的癥狀和總體臨床目標(biāo)，包括避免輸血、貧血相關(guān)癥狀的改善、活動(dòng)性感染治愈后。,鐵劑治療,2.1.3 成人CKD貧血患者應(yīng)用ESA治療，未接受過(guò)鐵劑治療，建議嘗試靜脈鐵劑治療（或CKD非透析患者或可1-3月口服鐵劑治療），以下情況為前提(1C)：

10、 ● Hb濃度增加(與3.4.2和3.4.3一致)或可以*減少ESA劑量 ● TSAT≤30%和鐵蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l) ● 取決于患者的癥狀和總體臨床目標(biāo)，包括避免輸血、活動(dòng)性感染治愈后貧血相關(guān)癥狀的改善和其他原因?qū)е碌腅SA反應(yīng)性。,鐵劑治療,2.1.4 需要補(bǔ)鐵治療的CKD非透析患者，根據(jù)缺鐵的嚴(yán)重度，靜脈

11、通路情況、先前對(duì)口服鐵劑治療的反應(yīng)、先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用、病人主訴和費(fèi)用，選擇鐵劑治療的方式。（未分級(jí)）2.1.5 隨后CKD患者鐵劑治療的指導(dǎo)需根據(jù)：近期鐵劑治療后Hb的反應(yīng)、持續(xù)地血液丟失、鐵狀態(tài)檢測(cè)(TSAT和鐵蛋白)、Hb濃度、應(yīng)用ESA治療的患者中ESA無(wú)反應(yīng)和ESA劑量、各參數(shù)的變化趨勢(shì)和患者的臨床情況。(未分級(jí)),鐵劑治療,2.1.6 合并貧血且未使用鐵劑或ESA治療的兒童CKD患者，當(dāng)TSAT ≤20%

12、且鐵蛋白≤100ng/ml(≤100ug/l)時(shí)，推薦口服鐵劑(或CKD透析患者應(yīng)用靜脈鐵劑)治療。(1D)2.1.7 已接受ESA、未接受鐵劑治療的所有兒童CKD患者，推薦口服鐵劑(或CKD透析患者應(yīng)用靜脈鐵劑)治療，以維持鐵蛋白>100ng/ml(>100ug/l）。(1D),鐵劑治療的解讀,TSAT和鐵蛋白的指標(biāo)在對(duì)骨髓鐵儲(chǔ)備及骨髓對(duì)補(bǔ)鐵治療的反應(yīng)性的預(yù)測(cè)的敏感性和特異性上還是存在局限的。鐵劑的補(bǔ)充，特別是靜脈

13、鐵劑的應(yīng)用，即使在TSAT和鐵蛋白指標(biāo)（大于100ng/ml）不顯示缺鐵，甚至骨髓檢測(cè)顯示鐵儲(chǔ)備充足時(shí)，也可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，提高Hb含量或者減少ESA用量。在靜脈應(yīng)用鐵劑之前，要評(píng)估患者是否有由于補(bǔ)鐵造成的短期或者急性中毒癥狀，并且除外急性感染。,對(duì)于鐵劑應(yīng)用的收益及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估目前尚缺乏明確證據(jù)。2006年KDOKI給出鐵蛋白500-800ng/ml的上限，但沒(méi)有明確證據(jù)。有研究指出高鐵蛋白水平與高死亡率相關(guān)，但鐵蛋白更傾向于是一

14、個(gè)鐵過(guò)量的指示指標(biāo)還是一個(gè)非特異性的急性感染反應(yīng)指標(biāo)尚不清楚。,鐵劑治療的解讀,工作組考慮，如果患者的血清鐵水平始終高于500ng/ml，不建議常規(guī)應(yīng)用靜脈鐵。對(duì)于非透析患者沒(méi)有明確的證據(jù)證明靜脈鐵比口服鐵更有優(yōu)勢(shì)，二者均可。對(duì)于HD患者，更推薦應(yīng)用靜脈鐵（血管通路）常規(guī)劑量：口服鐵劑-200mg元素鐵/日 靜脈鐵劑-初始療程約1g，如果無(wú)效，可重復(fù)應(yīng)用。目前推薦任何長(zhǎng)期使用靜脈鐵劑治

15、療的資料尚不足最后一次靜脈用鐵間隔一周后才可查TSAT和鐵蛋白。,鐵劑治療的解讀,鐵狀態(tài)評(píng)估,2.2.1 ESA治療時(shí)，至少每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白)，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵劑治療。(未分級(jí))2.2.2 初始或增加ESA劑量、體內(nèi)血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效和其他鐵儲(chǔ)備減少的情況時(shí)，需要更頻繁的監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)。(未分級(jí)),鐵劑治療的注意事項(xiàng),2.3 初始靜脈右旋糖酐鐵(1B

16、)和非右旋糖酐鐵(2C)治療，建議開(kāi)始輸注后患者應(yīng)被監(jiān)測(cè)60分鐘，同時(shí)需配有復(fù)蘇藥物和受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 0.6-0.7% 分子量越小越安全 非右旋糖酐鐵更安全2.4 當(dāng)患者合并急性系統(tǒng)性感染時(shí)，避免使用靜脈鐵劑治療(未分級(jí)) 有理論和實(shí)驗(yàn)證據(jù)，尚缺乏臨床證據(jù)。,Chapter3:ESAs和其他制劑,ESA初始治療,3.1 推薦在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的

17、可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))。(1A)3.2 在初始和持續(xù)ESA治療時(shí)，推薦權(quán)衡利弊，評(píng)估患者個(gè)體減少輸血和貧血相關(guān)癥狀的潛在優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)(例如：中風(fēng)、血管通路的丟失和高血壓)(1B) （推薦10-12g/dl）3.3 推薦CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESA治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是預(yù)期能被治愈的(1B)、既往中風(fēng)史的患者(1B) 或惡性腫瘤史(2C) 。,ESA初始治療,3.4.1 Hb ≧10.0g/dl(≧

18、100g/l)的成人非透析患者，不建議開(kāi)始ESA治療。(2D)3.4.2 Hb<10.0g/dl(<100g/l)的成人非透析患者，建議基于患者Hb下降程度、先前對(duì)鐵劑治療的反應(yīng)、輸血的風(fēng)險(xiǎn)、ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血合并癥狀，個(gè)體化決定是否開(kāi)始ESA治療(2C),ESA初始治療,3.4.3 成人CKD5D期患者，為避免Hb跌至9.0g/dl(90g/l)以下，建議Hb在9.0-10.0g/dl(90-100g/l)時(shí)開(kāi)

19、始使用ESA治療。(2B) 3.4.4 Hb高于10.0g/dl(100g/l)時(shí)開(kāi)始ESA治療能改善部分患者的生活質(zhì)量，所以需要個(gè)體化的治療。(未分級(jí))3.4.5 所有CKD兒童患者，建議根據(jù)患者情況選擇ESA初始治療的Hb濃度，包括考慮其潛在的優(yōu)勢(shì)(例如：改善生活質(zhì)量、入學(xué)、避免輸血)和風(fēng)險(xiǎn)。(2D),ESA維持治療,3.5.1 總體來(lái)說(shuō)，成人CKD患者不建議應(yīng)用ESAs治療維持Hb>11.5g/dl(115g/l)。

20、(2C)3.5.2 對(duì)于一些當(dāng)Hb>11.5g/dl(115g/l)時(shí)可提高生活質(zhì)量的患者，可以給予個(gè)體化的治療方案，并有一定風(fēng)險(xiǎn)的可能。3.6 所有成人患者，不建議刻意應(yīng)用ESAs將Hb升高至13g/dl(130g/l)。(1A),ESA維持治療,3.7 所有兒童CKD患者，建議Hb濃度在11.0-12.0g/dl(110 to 120 g/l)范圍內(nèi)接受ESA治療。(2D)理論基礎(chǔ)： -意見(jiàn)聲

21、明缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù) -受到成人臨床試驗(yàn)結(jié)果的影響 -注意事項(xiàng)：參照成人的數(shù)據(jù)并不合適(生活質(zhì)量、生長(zhǎng)發(fā)育、精神心理發(fā)展的不同),,Thank you !,ESA劑量,3.8.1 推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定ESA初始治療劑量。(1D)3.8.2 推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化值、目前ESA劑量和臨床情況調(diào)節(jié)ESA劑量。(1B)3.8.3 必需下調(diào)Hb濃度時(shí)，建議減少ESA劑量

22、而非抑制ESA作用。(2C)3.8.4 以下情況需重新評(píng)估ESA劑量(未分級(jí))： -患者存在ESA相關(guān)副作用 -患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致ESA反應(yīng)低下,ESA劑量：理論基礎(chǔ),ESA治療的目標(biāo)：Hb濃度增加1-2g常規(guī)初始劑量： -epoetin 20-50 IU/kg 每周三次 -darbepoetin 0.45 ug/kg 每周一次或0

23、.75 ug/kg 每?jī)芍芤淮?ESA的用法,3.9.1 CKD5HD、血液透析和血液濾過(guò)的患者，建議選擇靜脈或皮下注射ESA。(2C)3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建議皮下注射ESA。(2C)3.10 建議根據(jù)CKD分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA類型、決定ESA治療的頻率。(2C),ESA的類型,3.11.1 推薦權(quán)衡藥代動(dòng)力學(xué)、安全性、臨床療效、花費(fèi)和容易獲得，來(lái)選擇ESA的類型。(

24、1D)3.11.2 建議使用被獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的ESAs。尤其是ESAs的“復(fù)制”物，應(yīng)使用真正的生物仿制劑。(2D)理論依據(jù)： -無(wú)證據(jù)顯示任何品牌的ESA對(duì)患者的預(yù)后的影響優(yōu)于其他品牌 -生物仿制劑與原始ESAs不同，可能與安全性降低有關(guān)(抗體形成) -管理機(jī)構(gòu)開(kāi)展生物仿制劑藥物的特殊登記途徑,監(jiān)測(cè)頻率,3.12.1 ESA治療初始階段，至少每月監(jiān)測(cè)Hb濃度。(未分級(jí))3.12.2

25、CKD非透析患者，ESA治療維持階段至少每三個(gè)月監(jiān)測(cè)Hb濃度。(未分級(jí))3.12.3 CKD 5D患者，ESA治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)Hb濃度。 (未分級(jí))3.12.4 ESA治療階段，每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)是合理的，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。 (未分級(jí)),初始ESA治療反應(yīng)低下,3.13.1 年齡≧15歲的患者，若給予體重計(jì)算的合適劑量治療一個(gè)月后，Hb濃度與基線相比未增加，則歸為ESA反

26、應(yīng)低下。(未分級(jí))3.13.2 年齡≧15歲合并ESA反應(yīng)低下的患者，建議避免反復(fù)增加ESA劑量超過(guò)根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量的兩倍。(2D),隨后ESA治療反應(yīng)低下,3.14.1 穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加ESA劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%，則歸為獲得性ESA反應(yīng)低下。 (未分級(jí))3.14.2 獲得性ESA反應(yīng)低下，建議避免反復(fù)增加ESA劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的兩倍。(2D),反應(yīng)低下的處理,

27、3.15.1 評(píng)估患者是初始或獲得性ESA反應(yīng)低下，且治療導(dǎo)致ESA反應(yīng)低下的特殊原因。 (未分級(jí))3.15.2 糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建議個(gè)體化方案治療，考慮相當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì)(2D): -Hb的下降 -如必須維持Hb水平，考慮必須劑量后繼續(xù)ESA治療 -輸血治療,輔助治療,3.16.1 不推薦使用雄激素輔助ESA治療。(1B)3.16.2 不建議使用維生素C、維生素D、維生素E

28、、葉酸、左卡尼丁和己酮可可豆堿輔助ESA治療。(2D)理論基礎(chǔ)： -雄激素輔助ESA治療，對(duì)Hb濃度或臨床預(yù)后存在已知風(fēng)險(xiǎn)和不確定的優(yōu)勢(shì) -維生素C可能導(dǎo)致ESAs劑量的增加和限制ESAs的應(yīng)用(特別是功能性鐵缺乏和ESA反應(yīng)低下)，但其安全性研究尚未建立 -其他輔助制劑目前無(wú)可靠證據(jù),輸注紅細(xì)胞治療貧血,輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血,4.1 處理慢性貧血時(shí)，推薦在條件許可的情況

29、下避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。(1B)4.1.1 適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情況下可避免輸注紅細(xì)胞，以減少同種致敏作用的風(fēng)險(xiǎn)。(1C)理論依據(jù) -治療需權(quán)衡輸血和ESA治療的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)(長(zhǎng)期治療) -輸血治療對(duì)適合腎移植的患者有很嚴(yán)重潛在風(fēng)險(xiǎn)，輸血治療增加同種致敏作用的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)等待時(shí)間和移植效果均有負(fù)面影響,輸血的非感染性風(fēng)險(xiǎn),Table 3. Estimated risk associ

30、ated with blood transfusions per unit transfused,*United States data (adapted from reference [25] ),輸血相關(guān)感染的發(fā)病率,Table 4. Incidence of transfusion-related infections per indicated number of transfusions,*American Associ

31、ation of Blood Banks .Transfusion-transmitted diseases.,圖4.CKD患者輸注紅細(xì)胞治療的規(guī)范化流程,Hb-血紅蛋白 ESA-促紅細(xì)胞生成素,急性臨床情況-急性嚴(yán)重失血-術(shù)前需快速糾正Hb,慢性臨床情況-慢性貧血且ESAs治療療效不佳(血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗),輸血治療,特殊的慢性臨床情況慢性貧血的嚴(yán)重癥狀和ESA的相對(duì)禁忌(例如，現(xiàn)存或既往惡性腫瘤、既往中風(fēng)史)