2017年kdigo貧血指南ppt課件

1、,,,KDIGO慢性腎臟病貧血臨床實(shí)踐指南,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血,貧血檢測的頻率,1.1-1.2 CKD患者以下情況檢測Hb（未分級）,,,貧血的診斷（未分級）,1.3.1 成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL 女性：Hb<12.0g/dL1.3.2 兒童CKD患者： 0.5~4.99歲：Hb<11.0g/dL

2、 5~11.99歲： Hb<11.5g/dL 12~14歲： Hb<12.0g/dL,貧血的檢測（未分級）,1.4 初始評估血常規(guī)：Hb、RBC、WBC及分類、血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血,,鐵狀態(tài)的評價(jià)指標(biāo)血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅

3、蛋白含量（>259pg/cell）,每3個月至少監(jiān)測鐵狀態(tài)1次當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率： 開始ESA治療時 調(diào)整ESA劑量時 有出血存在時 靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時 有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況時，如合并炎性感染未控制時,鐵劑治療,2.1.1 用藥前需根據(jù)個體情況，權(quán)衡潛在優(yōu)勢（避免或減少輸血、ESA治療和改善貧血相關(guān)癥狀）與治療風(fēng)險(xiǎn)（過敏反應(yīng)和其他急性反應(yīng)、未知的長期風(fēng)險(xiǎn)）（未分級）

4、,鐵劑治療,鐵缺乏可導(dǎo)致貧血和ESA反應(yīng)低下即使患者無鐵缺乏證據(jù)，鐵劑治療也能提高Hb水平最佳的Hb水平、ESA劑量和鐵劑劑量尚不清楚,以下情況當(dāng)給予鐵劑治療：1.SF及TAST水平處于絕對鐵缺乏，即TAST500ug/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性炎癥期等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。,鐵劑的用法用量 1.非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接使用靜脈鐵劑。

5、 2.血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵。 3.口服補(bǔ)鐵劑量為200mg/d，1-3個月后再次評價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESA100-150iu/Kg體質(zhì)量治療下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈補(bǔ)鐵治療。,,4.靜脈途徑鐵劑治療： 血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。1個療程劑量常為1000mg，若SF<500ug/L和TAST<30%，可以摘重復(fù)治療一個療程。,5.靜脈途經(jīng)鐵劑維

6、持治療： 給予的劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESA反應(yīng)、ESA用量及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整。,鐵劑治療注意事項(xiàng),任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的急性反應(yīng)盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應(yīng)用時需要提高警惕鐵劑是病原體生長和增殖所必須的物質(zhì)鐵劑過量會導(dǎo)致抗感染能力受損,給予初始劑量鐵劑治療時，輸注的前60min要對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷

7、和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血,血紅蛋白>110g/L，但不推薦>130g/L Hct>33%無證據(jù)證實(shí)Hb>11.5g/dl時，優(yōu)勢大于風(fēng)險(xiǎn)ESA維持時Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要準(zhǔn)備承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)Hb>13g/dl時風(fēng)險(xiǎn)多于優(yōu)勢,ESA治療靶目標(biāo),ESA初始治療,3.1 推薦在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正因

8、素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。3.2 在初始和持續(xù)ESA治療時，推薦權(quán)衡利弊，評估患者個體減少輸血和貧血相關(guān)癥狀的潛在優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（例如：中風(fēng)、血管通路失功和高血壓）。,3.3 CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESA治療時應(yīng)提高警惕，尤其是預(yù)期可治愈的惡性腫瘤患者或中風(fēng)患者。,ESA初始治療,3.4.1 Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）的成人非透析患者，不建議開始ESA治療。（2D）3.4.2 Hb＜10.0g/dL（＜100

9、g/L）的成人非透析患者，建議需根據(jù)患者Hb下降程度、需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)、ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血導(dǎo)致的癥狀，決定是否開始ESA治療。（2C）,ESA初始治療,ESA初始治療,3.4.3 成人CKD5D期患者，為避免Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，建議Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）時開始使用ESA治療。 部分患者需要更高的Hb濃度改善其生活質(zhì)量， Hb高于10g/dL（100g/L）時也

10、可以開始ESA治療，因此ESA初始治療需要個體化。,ESA的劑量,ESA治療的目標(biāo)是Hb濃度增加1-2g/dL/m，避免4周內(nèi)血紅蛋白增長超過20g/L常規(guī)初始劑量重組人促紅細(xì)胞生成素 50-100iu/Kg，每周3次，皮下或靜脈或10000iu，每周1次，皮下或靜脈給藥,,ESA初始治療期間，至少每月監(jiān)測血紅蛋白1次維持治療期間，CKD非透析患者至少每3個月監(jiān)測血紅蛋白1次；CKD5期透析患者至少每月監(jiān)測血紅蛋白1

11、次,,3.8.2 推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化速度、目前ESA劑量和臨床情況調(diào)節(jié)ESA劑量。 如血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素的劑量增加為，每次20iu/Kg，每周3次；或10000iu，每2周3次。 血紅蛋白升高且接近130g/L時，應(yīng)將劑量降低約25%。,ESA的用法,門診和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射優(yōu)于靜脈注射長效ESA：皮下注射與靜脈注射相當(dāng)CKD5HD患者一般更傾向于選擇靜

12、脈注射,3.8.3 必需下調(diào)Hb濃度時，建議減少ESA劑量而非停用ESA。3.8.4 以下情況時需重新評估ESA劑量：患者存在ESA相關(guān)副作用患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致ESA無反應(yīng),,ESA治療反應(yīng)低下,3.13.1 定義：若給予根據(jù)體重計(jì)算的合適劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加。3.13.2 ESA反應(yīng)低下患者，建議避免反復(fù)增加ESA劑量，不超過根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量的兩倍。,獲得性ESA反應(yīng)低下,3.1

13、4.1 定義：穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加ESA劑量，且增加量超過原穩(wěn)定劑量的50%。3.14.2 建議避免反復(fù)增加ESA劑量，不超過穩(wěn)定劑量的兩倍。,最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括： 合并炎性疾病 維生素缺乏 慢性失血 多發(fā)性骨髓瘤 甲狀旁腺功能亢

14、進(jìn) 惡性腫瘤 纖維性骨炎 營養(yǎng)不良 鋁中毒 溶血 血紅蛋白病 透析不充分 應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑 脾功能亢進(jìn) 紅細(xì)胞生成素抗

15、體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）,ESA治療反應(yīng)低下的處理,需評估患者是原發(fā)或獲得性ESA反應(yīng)低下，及治療導(dǎo)致ESA反應(yīng)低下的特殊原因。糾正可治療因素后仍持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建議個體化方案治療，考慮相對風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢:Hb水平的下降如必須維持Hb水平，需考慮ESA劑量后繼續(xù)治療輸血治療,ESA治療反應(yīng)低下,相對ESA抵抗常見反應(yīng)低下患者一般接受更高劑量的ESA反應(yīng)低下與心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率相關(guān)由于ESA毒性的可能性和療

16、效有限，故避免使用高劑量的ESA,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的評估,3.17.1 患者接受ESA治療超過4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導(dǎo)的PRCAHb濃度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每1～2周需要輸血一次血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)少于10000/uL3.17.2 患者出現(xiàn)抗體介導(dǎo)的PRCA時，推薦停止ESA治療,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促

17、紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血,輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血,4.1 處理慢性貧血時，推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。4.1.1 適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少受者致敏的風(fēng)險(xiǎn)。,輸血治療,治療需根據(jù)患者的特征權(quán)衡輸血和ESA治療的優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（長期治療）輸血治療對適合腎移植的患者有嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)：輸血治療增加同種致敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對等待時間和移植效果均有負(fù)面

18、影響,輸血的非感染風(fēng)險(xiǎn),輸血相關(guān)感染疾病的發(fā)病率,輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血,4.2 處理慢性貧血，建議以下情況時患者輸注紅細(xì)胞的優(yōu)勢可能多于風(fēng)險(xiǎn)：ESA治療無效（例如：血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治療的風(fēng)險(xiǎn)多于優(yōu)勢（例如：既往或現(xiàn)有惡性腫瘤、既往中風(fēng)史）,輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血,4.2.1 建議合并非急性貧血的CKD患者，不應(yīng)根據(jù)主觀的Hb閾值，而應(yīng)該根據(jù)貧血癥狀決定是否輸血治療。,貧血的緊急治療,4.3 出現(xiàn)急性臨床癥狀

19、時，輸注紅細(xì)胞的優(yōu)勢多于風(fēng)險(xiǎn)，包括以下情況：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者病情（例如：急性出血、不穩(wěn)定冠狀動脈心臟病）需要術(shù)前快速糾正Hb濃度,出血時輸注紅細(xì)胞,急性快速失血，未及時控制的出血估計(jì)血液丟失超過血容量的30%~40%，同時出現(xiàn)嚴(yán)重的失血狀態(tài)估計(jì)血液丟失超過血容量25%~30%合并低容量狀態(tài)合并共患因素時，更少的血液丟失也可能需要輸血,圍手術(shù)期的輸血治療,健康人Hb > 10g/dL，無輸血指證Hb <