腎小球疾病kdigo指南解讀

1、,腎小球疾病2011-KDIGO指南解讀,KDIGO,Kidney Disease Improving Global Outcomes,改善全球腎臟病預(yù)后組織,As a Global Leader:,現(xiàn)任主席（由上至下）：Kai-Uwe Eckardt, MDGarabed Eknoyan, MDNorbert Lameire, MD,,成員來自19個國家,,,非營利性團(tuán)體,它的使命,· 來自北美、南美、歐洲、非洲、亞

2、洲等19個國家的腎臟病學(xué)家，由6人組成的理事會負(fù)責(zé)運(yùn)營。,· KDIGO 指定美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation，NKF)作為其管理機(jī)構(gòu)。采取了公開和透明的制度，發(fā)表具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、代表性、公正性和權(quán)威性的指南用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。,· 通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于CKD患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病

3、患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。,已頒布KDIGO國際指南,KDIGO指南推薦等級&循征依據(jù)等級,內(nèi) 容,,內(nèi) 容,IgA腎?。↖gAN）,微小病變腎病 （MCD ）,局灶節(jié)段腎小球硬化 ( FSGS ),特發(fā)性膜性腎?。∕N）,膜性腎病(MN)與免疫抑制劑,- 嗎替麥考酚酯- 利妥昔單抗- 他克莫司(TAC)序貫利妥昔單抗,苯丁酸氮芥聯(lián)合激素有效提高M(jìn)N患者生存率，穩(wěn)定肌酐水平,Ponticelli C et al，Kidne

4、y Int. 1995 Nov;48(5):1600-4.,81例患者為期10年的隨機(jī)對照研究,CTX聯(lián)合激素顯著提高膜性腎病患者緩解率及存活可能性,93例MN患者為期10年的隨機(jī)對照研究,Jha et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1899-904.,MMF單藥對膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng),MMF單藥治療似乎是無效的；小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相

5、當(dāng)；,他克莫司單藥治療特發(fā)性膜性腎病的長期結(jié)果,,研究結(jié)論：TAC長期治療對MN有效并減少復(fù)發(fā),研究對象：29例膜性腎病并使用TAC單藥初治，隨訪45個月結(jié)果研究結(jié)果：,,Tacrolimus Monotherapy for Idiopathic Membranous Nephropathy: Long Term Outcomes,Abstract [SA-PO2310] Marie B. Condon, et al.Imperia

6、l College Kidney and Transplant Institute. UK,利妥昔單抗長期治療可有效緩解膜性腎病,Fervenza FC et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2188-98.,膜性腎病的治療原則,注意排除引起膜性腎病的繼發(fā)性原因(未分級),Reported causes of secondary MN,Cause

7、 China Japan France Finland United States Zeng et al Abe et al Cahen et al Honkanen Ehrenreich et al

8、 (n=390) (n=137) (n=82) (n=82) (n=167)Idiopathic MN 31.8 65.0 79.3 69.8 62.3Autoimm

9、uneAutoimmune diseases 50.0 25.5 6.1 17.7 7.2Infections 12.0 5.1 2.5

10、 2.4Tumors 3.1 1.5 4.9 2.1 1.8Drugs or toxins 3.1

11、 2.2 6.1 10.4 4.2,,Secondary MN 68.2 35.0 20.7 30.2 37.7,膜性腎病—KDIGO指南推薦意見,膜性腎病—KDI

12、GO指南推薦意見,治療患者的選擇,推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：至少經(jīng)過6個月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4 g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢（1B）；存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）不低于25～30 ml /（min?1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并

13、發(fā)癥所致（2C）。,對于血清肌酐持續(xù)＞3.5 mg/dl（eGFR＜30 ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制治療（未分級）,大約80%成人IMN表現(xiàn)為腎病綜合征，約20%患者可出現(xiàn)自發(fā)性完全緩解，15-20%部分緩解。緩解可發(fā)生在病程的18-20月，最新研究平均緩解期為起病后14.7 ± 11.4月（J Am Soc Nephrol. 2010 on-lineJan 28, 20

14、10）15-30%患者緩解后會出現(xiàn)1次或多次復(fù)發(fā)。50%患者會持續(xù)存在腎病綜合征，其中30%會在10年內(nèi)進(jìn)展至ESRD?；颊哳A(yù)后 主要與年齡、性別、蛋白尿的程度、發(fā)病時的腎功能有關(guān)。,原理闡述,膜性腎病—KDIGO指南推薦意見,膜性腎病—KDIGO指南推薦意見,膜性腎病的初始治療,推薦隔月交替口服/靜脈激素聯(lián)合口服烷化劑治療6個月(1B) 與苯丁酸氮芥相比，建議治療首選CTX (2B)推薦初始方案后進(jìn)行至少6個月的持續(xù)治療(除

15、非腎功能惡化)，再對患者緩解情況進(jìn)行評估(1C)對于腎功能短期內(nèi)（1-2月）出現(xiàn)急劇惡化，且不伴大量蛋白尿（>15g/d）者，可考慮重復(fù)腎活檢（未分級）不推薦激素單藥(1B)、不建議MMF單藥(2C)、RTX (2D)、ACTH (2C)用于初始治療,Risks and benefits of the cyclical corticosteroid/alkylating-agent regimen in IMN,Risks

16、 BenefitsEnhanced risk of opportunistic infection Prevention of CKD and ESRDReactivation of viral hepatitis

17、 Avoidance of complications of nephroticAlopecia syndrome(thrombosis, accelerated atherogenesisGonadal damage (asperma

18、togenesis, ovulation failure) Prolongation of life; improved quality of lifeHemorrhagic cystitis (cyclophosphamide only)Neoplasia (myelodysplastic syndrome, acute myelogenous)leukemiaTransitional cell carcinom

19、a of the bladder, ureter or pelvisToxic hepatitis,膜性腎病—KDIGO指南推薦意見,,,膜性腎病—KDIGO指南推薦意見,膜性腎病初始治療替代方案,對前述方案不能耐受或有治療禁忌者，推薦使用CsA或TAC至少6個月(1C)若CNI類藥物治療6個月未獲得緩解，建議終止其治療(2C)獲得CR或PR后，建議在4-8周內(nèi)逐漸降低CNI類藥物劑量至初始劑量的50%并維持至少12個月(2C)

20、在初始治療期間以及出現(xiàn)難以解釋的肌酐升高(>20%)現(xiàn)象，建議對CNI血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(未分級),CNI-based regimens for IMN,Cyclosporin: 3.5-5.0 mg/kg/d given orally in two equally divided doses 12 hours apart, with prednisone 0.15 mg/kg/d, for 6 months. We suggest

21、 starting at the low range of the recommended dosage and gradually increasing to avoid acute nephrotoxicity (Sandimmune®, Neoral®, and generic cyclosporin considered equivalent).Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d

22、 given orally in two divided doses 12 hours apart, without prednisone, for 6-12 months. We suggest starting at the low range of the recommended dosage and gradually increasing to avoid acute nephrotoxicity.,膜性腎病—KDIGO指南推

23、薦意見,,,膜性腎病—KDIGO指南推薦意見,對初始治療抵抗及復(fù)發(fā)性膜性腎病,建議對烷化劑初始治療抵抗者（10-30%）使用CNI類藥物(2C)，建議對CNI類藥物初始治療抵抗者使用烷化劑類藥物(2C)建議復(fù)發(fā)性腎病蛋白尿患者使用與初始緩解相同的治療方案(2D)； 如果初始治療使用激素-烷化劑(6個月方案)，建議復(fù)發(fā)時該方案僅重復(fù)使用1次(2B),評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險,所有病例應(yīng)行腎活檢確診IgA腎病，并排除繼發(fā)性因素（未分級）

24、建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險（未分等級）建議用腎臟病理特征評估預(yù)后（未分等級）：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。但是，目前還沒有一種客觀的、獨(dú)立的評價活檢結(jié)果方法被證明是確實(shí)有效或者可以用來進(jìn)行前瞻性評估的。肥胖,蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2

25、007, 18: 3177,蛋白尿[g/d]6個月測定的均值,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,抗蛋白尿及抗高血壓治療,當(dāng)?shù)鞍啄?gt;1g/d時，推薦長期使用ACEI或ARB治療 (1B)當(dāng)?shù)鞍啄驗(yàn)?.5-1g/d時，建議ACEI或ARB治療(兒童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D)若可耐受，建議ACEI或ARB逐漸加量，直至尿蛋白1g/d者，血壓達(dá)標(biāo)值應(yīng)為<125/75 mmHg (未分級)關(guān)于ACEI和AR

26、B聯(lián)用有待更多的RCT研究,IgACE：ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病,66例患者，9~35歲，尿蛋白>1 50 ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低＞30%或 蛋白尿增加＞3.5 g/d,（貝那普利）,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,原理闡述,持續(xù)蛋白尿≥3 g/d患者腎功能減退速度比＜1g/d患者快25倍。蛋白尿由≥3 g/d降到1 g/d以下的患者可以達(dá)到與蛋白

27、尿始終＜1 g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始終≥3 g/d的患者好得多。但目前尚無證據(jù)表明，當(dāng)?shù)鞍啄颍? g/d時，繼續(xù)降低尿蛋白會獲得額外的好處。,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,IgA腎病—KDIGO指南推薦意意見,激素,建議經(jīng)過3～6月優(yōu)化支持治療（包括ACEI/ARB和血壓控制）后，而GFR＞50 ml/min的患者，如尿蛋白仍持續(xù)≥1 g/d可用糖皮質(zhì)激素治療6個月(2C),IgA腎病的治療,Pozzi C, et

28、 al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157,Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578,激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病—隨機(jī)對照臨床研究,入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min,,激素+雷米普利,-0.56,,雷米普利,平均年GFR下降（ml/min）,0-2-4-6-8,雷米普利（n=

29、49）血壓靶目標(biāo)<120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個月起始劑量1mg/kg/d，2個月后每月減少0.2mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病,病人：IgA腎病，蛋白尿1~5

30、 g/d，eGFR≥30ml/min設(shè)計：前瞻性、隨機(jī)、開放,西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)<125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強(qiáng)的松6~8個月 —起始0.8~1mg/kg/d，2個月 —每兩周減少5~10mg,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 2

31、6,IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？,這兩個試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時開始ACEI和激素治療…,需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。,,日本的一項RCT研究，應(yīng)用小劑量激素（潑尼松龍20 mg/d，并在2年內(nèi)逐漸減量到5 mg/d），結(jié)果顯示雖可減少蛋白尿，但在腎功能方面無明顯受益。最近一項薈萃分析表明，激素可減少血清肌酐翻倍

32、，但是這項分析的數(shù)據(jù)85%來自Pozzi C和Kobayashi Y的研究，而這兩項研究中蛋白尿和血壓的控制均未達(dá)到目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)。由于以往的研究均不包含GFR＜50 ml/min IgA腎病患者，因此，目前沒有證據(jù)可以證實(shí)激素對這部分患者的療效。,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,不建議IgAN患者使用激素聯(lián)合CTX或AZA，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化 (2D) 已有兩

33、個RCT研究，比較了CTX、雙嘧達(dá)莫和華法林與對照組療效，發(fā)現(xiàn)無益?？紤]到單純CTX治療的不良反應(yīng)，故不推薦單獨(dú)用CTX治療。 關(guān)于硫唑嘌呤，有兩個RCT研究。一個是土耳其RCT研究，入組患者為單純血尿、GFR幾乎正常的IgA腎??；另一個小樣本的英國RCT研究，針對Scr 2～3 mg/dl，且較前一年上升15%的患者應(yīng)用激素聯(lián)合CTX治療后，改用AZA維持?jǐn)?shù)年。,免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）,,,不建

34、議GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治療，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化 (2C)不建議IgAN患者使用MMF (2C),免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,驍悉治療IgA腎病,Maes B et al, Kidney Int 2004,Frish G et al, NDT 2005,Tang S et al, Kidney Int 2005,Chen X et a

35、l, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,建議用魚油治療IgA腎?。?D）不建議用抗血小板試劑治療IgA腎病(2C)不建議進(jìn)行扁桃體切除術(shù)治療IgA腎?。?C）,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,非典型IgA腎病的治療,微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼橄的^(qū)IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病

36、伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）,IgA腎病—KDIGO指南推薦意見,非典型IgA腎病的治療,伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應(yīng)進(jìn)行腎活組織檢查（未分等級）IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時進(jìn)行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細(xì)胞管型者，建議給予支持療法（2C）,微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見,微小病變腎病,微小

37、病變腎病—KDIGO指南推薦意見,反復(fù)復(fù)發(fā)/激素依賴或激素抵抗的微小病變腎病,支持治療,建議對于MCD并發(fā)AKI的患者可給予腎臟替代治療并同時使用激素（2D）建議對于初發(fā)腎綜的MCD患者，不要給予他汀類降脂藥；對于血壓正常的患者，不需要給予ACEI/ARB降尿蛋白治療（2D）,微小病變腎病—KDIGO指南推薦意見,局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見,局灶節(jié)段性腎小球硬化,推薦激素和免疫抑制劑僅用于以下FSGS患者：

38、 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性FSGS (1C),FSGS初始治療,建議潑尼松或潑尼松龍每日單劑量為1mg/kg (最大劑量為80mg)或隔天2mg/kg(最大劑量為120mg) (2C)建議使用高劑量激素：至少4 周；若耐受最長16周，或直至獲得CR(以較早 時間為準(zhǔn)) (2D)獲得完全緩解后，建議在6個月內(nèi)激素逐漸減量 (2D)對高激素有使用禁忌或不耐受者(如不能控制的糖尿病、精神疾病、重癥骨質(zhì)疏松)，建議CNI作

39、為一線藥物 (2D),局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見,激素抵抗性FSGS,建議CsA 3-5mg/kg/d，分次服藥，至少使用4-6個月 (2B)如果獲得緩解，建議繼續(xù)使用CsA治療至少12個月，之后逐漸減量(2D),局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見,Treatment schedules,局灶節(jié)段性腎小球硬化—KDIGO指南推薦意見,Initial treatmentPrednisone*1 mg/k

40、g/d in patients (up to a maximum of 80 mg/d) or alternate-day prednisone 2 mg/kg (up to 120 mg) for at least 4 weeks and for a maximum of 4 months; in case of a complete remission, taper prednisone: e.g., reduce dose by

41、10 mg per 2 weeks down to 0.15 mg/kg/d, then taper dose every 2-4 weeks by 2.5 mg.In SR patients, taper off prednisone over 6 weeks.Therapy for SR FSGSCyclosporine3-5 mg/kg/d: in two divided doses (initial target lev

42、els 125-175 ng/ml); in case of a remission continue treatment for 1 year then try to slowly taper cyclosporine: reduce cyclosporine dose by 25% every 2 months. If no remission by 6 months,discontinue cyclosporine treatme