輔助治療病例

1、病例一,患者，李某，女，43歲因發(fā)現(xiàn)右乳外上象限蠶豆大小結(jié)節(jié)就診外院，診斷為纖維瘤予以手術(shù)切除，術(shù)后病理為導(dǎo)管原位癌再次手術(shù)行保乳手術(shù)胸片（-），頸部、鎖骨上、腋窩及腹部超聲（-），ECT（-）,問題一,乳腺導(dǎo)管原位癌保乳術(shù)后是否需要術(shù)后放療？4791是4792否,實(shí)際治療情況,入院后予6MV-X右乳切線照射，內(nèi)側(cè)界前正中線，外側(cè)界腋中線，DT5000cGY/25次/5W，9MeV-電子線垂直照射，DT1000cGY/8次

2、/2W,乳腺癌治療原則,非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療 1、小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年，絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛莫芬降低風(fēng)險(xiǎn)，若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。,,非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療 2、導(dǎo)管原位癌： 1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。 2） 全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。,,對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或未證實(shí)腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全

3、腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。,問題二,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌保乳術(shù)后是否需要放療？4801是4802否,問題三,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌保乳術(shù)后，鎖骨上下區(qū)及腋窩淋巴結(jié)是否需要放療？4811 是4812 否,,保乳術(shù)比例： 美國(guó) 50％，新加坡> 70％， 日本 30

4、％， 中 國(guó) < 10％。,,T1及部分T2（4cm以下病灶）周圍型腫瘤（乳暈下常不適宜）單發(fā)病灶腫瘤邊界清楚腋下淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移 2008年省腫瘤年會(huì)安慶會(huì)議,乳腺手術(shù),保留乳房手術(shù) 嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)以保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備和技術(shù)。,保乳手術(shù),保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切

5、緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。,保乳手術(shù),絕對(duì)禁忌證 包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對(duì)禁忌證 包括腫瘤直徑大于5cm和累積皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。,,早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選

6、擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。,早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療,放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量 1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。 上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。 下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線 照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償

7、物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。,,原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。,早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療,照射靶區(qū) 1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)大于10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)

8、為患側(cè)乳腺。 2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。,照射靶區(qū),3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。,早期乳腺癌保

9、乳術(shù)后放射治療,3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū),病例二,患者，女，41歲2008年3月發(fā)現(xiàn)左乳外上象限腫塊

10、，直徑約3cm，行左乳癌改良根治術(shù)術(shù)后病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)3/11（+），術(shù)后規(guī)則化療6療程,問題一,該患者是否需要術(shù)后輔助放療？4821是4822否,問題二,什么時(shí)候開始術(shù)后輔助放療？4831術(shù)后3周即可開始4832術(shù)后輔助化療結(jié)束后開始4833術(shù)后輔助化療—放療—化療夾心模式4834其他,實(shí)際治療,術(shù)后未行放療2010年6月胸壁復(fù)發(fā)予6MeV電子線照射，DT6000cGY/30次，并化療4療程

11、。,乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療,（1）適應(yīng)證： 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。 3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。,乳腺癌改良根治術(shù)后,放療適應(yīng)證原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或

12、腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療,化療適應(yīng)證腋窩淋巴結(jié)陽性 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)

13、分泌治療 對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）,,對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。,放射治療靶區(qū)及劑量,1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切

14、跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。,放射治療靶區(qū)及劑量,2）胸壁野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表

15、面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。,,3）腋窩照射野：對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射 ①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25

16、次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy,,②腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。,,對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭(zhēng)議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，