胺碘酮治療病例解析

1、胺碘酮的臨床應(yīng)用附一病例解析惠州市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科申健,①房顫心室率的控制過去多選用洋地黃制劑?，F(xiàn)有證明靜注胺碘酮在控制心率上與洋地黃等效二者都可用于心力衰竭(簡稱心衰)病，胺碘酮不加重充血性心衰，甚至還可以增加左室射血分?jǐn)?shù)，提高病人的活動(dòng)耐量。應(yīng)用胺碘酮可以有效的減少猝死率和總死亡率 。二者區(qū)別為地高辛無房顫轉(zhuǎn)律功能胺碘酮可復(fù)律。胺碘酮用于心衰房顫急診心率控制 2006年指南為IB推薦。當(dāng)然非心衰患者陣發(fā)性房顫控制室率仍用

2、β受體阻滯劑或非吡啶類鈣拮抗劑(Non-DHP-CCB)。,② 房顫轉(zhuǎn)復(fù)<48 h房顫急性復(fù)律常選胺碘酮150mg/min靜注1mg/min 6 h；0.5mg/min 18 h維持既能控制室率又能轉(zhuǎn)復(fù)心律。如24 h不轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律隨后采用常規(guī)的方法應(yīng)用胺碘酮(根據(jù)我國最新的抗心律失常藥物指南建議：口服初始負(fù)荷劑量600mg/d (平均分為每天3 次服用)，5～7 天后400mg/d(每天2 次服用)維持5～7 天，然后可減至2

3、00（100～300）mg/d 維持)。低劑量胺碘酮在藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持竇性心律、降低心室律、預(yù)防反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫或慢性房顫的療效顯著，而且不良反應(yīng)少。,③室性心動(dòng)過速尤其發(fā)生于急性或陳舊性心肌梗死、各種心肌病、左室肥大者、心衰者，靜注胺碘酮為唯一首選的藥物(Ⅱa類推薦) 。此時(shí)胺碘酮用量大于房顫復(fù)律 胺碘酮150mg/10min 相隔10～ 30min重復(fù)應(yīng)用直到室速中止再按規(guī)范用量靜滴維持(0.5～1 mg/min) 通常在

4、24 h內(nèi)靜脈用量不超過2000 mg 。因此如靜脈用量已達(dá)到900～1200 mg室速仍不中止即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定建議電轉(zhuǎn)復(fù)。在胺碘酮的基礎(chǔ)上電轉(zhuǎn)復(fù)室速復(fù)發(fā)機(jī)率減少。,④持續(xù)室速/室顫：,,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,④持續(xù)室速/室顫：預(yù)防發(fā)作,可以排除急性心機(jī)梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證 無條件安置ICD的患

5、者可給予胺碘酮治療,按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用抗心律失常藥(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β-阻滯劑 β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用劑量可參考房顫心室率控制,胺碘酮的副作用,,口服胺碘酮的副作用,甲狀腺副作用： ——胺碘酮阻礙由T4向T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3

6、——甲狀腺功能檢測中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，可以繼續(xù)用藥 ——慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功 ——出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測 ——甲低較甲亢多見 ——有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥,口服胺碘酮的副作用,肺毒性： ——見于長期大劑量使用者 ——表現(xiàn)為肺泡炎，類似心衰的表現(xiàn)。嚴(yán)重者可致命 ——每次隨診應(yīng)注意肺部體檢，定期復(fù)查胸片 ——肺毒性最早期的

7、表現(xiàn)是咳嗽，但病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降 ——注意咳嗽，呼吸困難與心衰的鑒別 ——一旦發(fā)生應(yīng)立刻停藥，使用糖皮質(zhì)激素治療,胺碘酮的副作用,肝臟副作用： ——胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解 ——靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系吐溫－80所致 ——除肝臟癥狀外，GPT明顯升高。 ——可致命 ——需要立即停藥，給予保肝治療 ——慢性口服者肝

8、臟損害少見。應(yīng)定期復(fù)查肝功,竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用,禁忌癥,禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與華法令合用時(shí)，可增加后者的抗凝作用， 需監(jiān)測INR，調(diào)整劑量與洋地黃合用時(shí)，可增加后者的血中濃度， 必要時(shí)減半量服用與苯妥英合用可提高苯

9、妥英血藥水平,藥物間相互作用,藥物與ICD,胺碘酮增加除顫閾值,注意調(diào)整ICD閾值胺碘酮減慢室速發(fā)作時(shí)的頻率，注意調(diào)整ICD感知參數(shù) 調(diào)整藥物劑量： 減少室性心律失常發(fā)作 減慢VT發(fā)作時(shí)頻率，使血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，易 于通過超速抑制的方法終止發(fā)作,隨訪,目的：采用最佳的有效劑量，最大程度地減少副作用，監(jiān)測和處理毒副作用注意藥物相互作用第一年3個(gè)月一次, 此后每6個(gè)月一次查甲狀腺功能、肝功能、胸片