胺碘酮尖端扭轉(zhuǎn)型室速

1、胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)型室速—發(fā)生機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施,空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,專(zhuān) 業(yè)： 心血管學(xué) 員： 任 靜,一、尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生機(jī)制二、胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險(xiǎn)因素三、防治建議及藥物治療四、小結(jié),CONTANTS,空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,尖端扭轉(zhuǎn)型室速分型,先天性：多種編碼鈉、鉀離子通道的基因突變。獲得性：1）藥源性（ⅠA類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

2、抗生素、吩噻嗪類(lèi)抗組胺藥、抗腫瘤藥物他莫昔芬、鎮(zhèn)痛藥美沙酮、烏頭堿等）2）心源性：心動(dòng)過(guò)緩伴長(zhǎng)間歇、心肌缺血、心梗、心衰等。3）神經(jīng)源性；顱內(nèi)病變、腦卒中、蛛網(wǎng)膜下出血。4）代謝性：高血糖、甲減、電解質(zhì)紊亂。,《內(nèi)科學(xué)》第八版,定義及心電圖特點(diǎn),尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes,TdP）：多形性室速的一個(gè)特殊類(lèi)型，因發(fā)作時(shí)QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200~250次

3、/分，QT間期通常超過(guò)0.5s，U波顯著。,長(zhǎng)QT間期綜合征,定義：男性：470ms;女性：480ms無(wú)論男性女性QTc＞500ms均視為異常,藥物性TdP的觸發(fā)機(jī)制,1.QT間期延長(zhǎng)誘發(fā)EAD（早后除極）解釋?zhuān)喊l(fā)生在前一次動(dòng)作電位復(fù)極過(guò)程中，通常是在心肌細(xì)胞動(dòng)作電位2相或3相發(fā)生。后除極電位達(dá)到閾電位時(shí)產(chǎn)生觸發(fā)性動(dòng)作電位，觸發(fā)性動(dòng)作電位又存在后電位，形成可以傳播的成串室早，繼而可觸發(fā)TdP的發(fā)生。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常

4、學(xué)組，獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議，2010,QT間期延長(zhǎng)引起的振蕩性后電位繼而觸發(fā)Tdp,,,藥物抑制Ikr離子通道致QT間期延長(zhǎng)機(jī)制,藥物性TdP的觸發(fā)機(jī)制,2.藥物增加跨室壁離散度跨室壁離散度：正常情況下，不同心肌層存在復(fù)極差異，心外膜動(dòng)作電位時(shí)程最短，心內(nèi)膜居中，中層心肌細(xì)胞(M細(xì)胞)動(dòng)作電位時(shí)程最長(zhǎng)。QT間期代表M細(xì)胞的復(fù)極過(guò)程。藥物對(duì)Ikr選擇性抑制：多數(shù)藥物選擇性作用M細(xì)胞，使動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，從而增加復(fù)極離散度，

5、使復(fù)極不同步，容易形成折返激動(dòng)，出現(xiàn)TdP。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常學(xué)組，獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議，2010,IKr抑制劑舉例,藥物本身為IKr抑制劑：紅霉素、奎尼丁、氟哌利多藥物代謝產(chǎn)物為IKr抑制劑：普魯卡因胺代謝產(chǎn)物N-乙酰普魯卡因胺，具有Ikr阻滯效應(yīng)。注意：1.不是所有的IKr都誘發(fā)Tdp,雷諾嗪，維拉帕米，與同時(shí)抑制其他離子通道有關(guān)。 2.并非所有延長(zhǎng)QT間期的藥物都增加復(fù)極不同步。因

6、此，不適所有的QT間期延長(zhǎng)都預(yù)示著相同程度的致心律失常危險(xiǎn)性。,,引起尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速的藥物,Circulation. 2016;134:e32–e69；亞利桑那州治療教育和研究中心網(wǎng)站：www.qtdrugs.org,危險(xiǎn)因素,James E. Tisdale，Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist

7、in risk assessment, prevention and management. 2016,危險(xiǎn)因素——電解質(zhì)紊亂,1.低血鉀：抑制Ikr通道鉀外流，延長(zhǎng)QT間期，增加復(fù)極離散度，與胺碘酮合用有協(xié)同作用。2.低血鎂類(lèi)似于低血鉀。3.低血鈣：延長(zhǎng)QT間期，主要延長(zhǎng)ST段而非T和U波，TdP罕見(jiàn)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常學(xué)組，獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議，2010,,藥物誘導(dǎo)Tdp影響因素,1.血藥濃度升高

8、大劑量應(yīng)用：如美沙酮誘導(dǎo)Tdp多數(shù)是近期增加劑量肝功能：特菲那定完全經(jīng)肝臟代謝，進(jìn)展性肝病時(shí)濃度增高腎臟功能：多菲利特、索他洛爾經(jīng)腎臟清除，腎衰時(shí)常規(guī)劑量濃度也會(huì)增加代謝酶影響：硫利達(dá)嗪由CYP2D6酶滅活，遺傳性CYP2D6活性缺失或者同時(shí)使用CYP2D6酶抑制藥物引起濃度增加。（奎尼丁例外：低濃度誘發(fā)Tdp，高濃度同時(shí)阻滯鈉通道抑制Ikr效應(yīng)減弱）2.聯(lián)用其他可以延長(zhǎng)QT間期的藥物3.聯(lián)用其他導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的藥物：如地高

9、辛、β受體阻滯劑。,1.胺碘酮導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速？2.低血鉀誘導(dǎo)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的原因，低血鈣？低血鎂？,問(wèn) 題,胺碘酮的心臟電生理作用,1.通過(guò)阻滯各種鉀離子（Ikr、Iks、Ikur）的外流使得復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，通常延長(zhǎng)30%，是藥物起效標(biāo)志。2.胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng)，未增加跨室壁離散度，不增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)。3.使用胺碘酮，QT間期過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)，心室肌不應(yīng)期離散度也

10、會(huì)增加，建議QT間期延長(zhǎng)至550s時(shí)應(yīng)減量，延長(zhǎng)到600ms應(yīng)停藥。,郭繼紅.胺碘酮現(xiàn)代觀點(diǎn)，臨床心電學(xué)雜志，2007古德曼.吉爾曼.治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ). 第十版,發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的處理,James E. Tisdale，Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment

11、, prevention and management. 2016,小結(jié),1.胺碘酮延長(zhǎng)QT間期，但不增加QT離散度，發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速很 少見(jiàn)，但是當(dāng)QT間期過(guò)度延長(zhǎng)如＞550ms時(shí)可能發(fā)生Tdp。2.電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀、低鎂）與胺碘酮有協(xié)同作用，TdP發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)增高，住院患者積極將血鉀和血鎂保持在正常水平。3.藥物性Tdp是致命的，但是可防可治，治療有規(guī)范可依，及時(shí)監(jiān)測(cè) 及處理可以預(yù)防或者終止Tdp發(fā)作。

12、4.靜脈注射硫酸鎂是終止TdP的一線藥物。,CASE,基本信息：女，64歲，61Kg。主 訴：心慌、氣短2月余加重2周?，F(xiàn) 病 史：2月前診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、氣短， 程度較前加重。伴上腹脹，反酸，無(wú)嘔吐、腹瀉。發(fā)病以來(lái)，精神 食納、夜休差，體重減輕5Kg。既 往 史：高血壓病史10年，最高血壓180/120mmHg。心電圖：快房顫, 心室率

13、160次/分。QT/QTc 284/373ms入院治療：靜脈滴注胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)治療,,,,,21點(diǎn)25分,,頻發(fā)室速、時(shí)而呈尖端扭轉(zhuǎn)型,加鎂極化液靜推，利多卡因50mg靜推并靜脈泵入未能恢復(fù)竇律。,,21點(diǎn)33分,室顫，血壓測(cè)不出,200J電除顫后心率未恢復(fù)，持續(xù)胸外按壓，反復(fù)以阿托品，腎上腺素靜推，多巴胺靜脈泵入. 21點(diǎn)48分恢復(fù)竇性心律，HR85次/分，血壓123/66mmHg，后又反復(fù)發(fā)作多次。,急性左心衰、呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬要

14、求出院,,參考文獻(xiàn),[1] Geng DF, Jin DM, Wang JF, et al. Clinical study of amiodarone-associated torsade de pointes in Chinese people. Pacing Clin Electrophysiol. 2006，29(7):712-8[2]郭繼紅.胺碘酮的現(xiàn)代觀點(diǎn)，臨床心電圖學(xué)雜志.2007.16（2）：143-151.[3] A

15、ntonelli D, Atar S, Freedberg NA. Torsade de pointes in patients on chronic amiodarone treatment: contributing factors and drug interactions.[4] Tisdale JE, Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: