胺碘酮臨床應(yīng)用

1、胺碘酮臨床應(yīng)用,王志勇,電生理作用,以Ⅲ類為主，心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ類抗心律失常藥物的作用 1輕度阻滯鈉通道（Ⅰ類作用），但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用2阻滯鉀通道（Ⅲ類作用）3阻滯L型鈣通道（ Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極4非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯α和β受體，擴(kuò)張冠脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力 有類似β受體的抗心律失常作用（ Ⅱ類作用），但作用較弱,電生

2、理作用,廣譜抗心律失常抑制自律性：竇房結(jié)，房室交界區(qū)減慢傳導(dǎo)：心房，房室結(jié)，房室旁路延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期：心房心室??；延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：旁路前向，逆向∴可治療房顫，室顫，房速，室速，也可治療房室結(jié)折返性和房室折返性心動(dòng)過速,代謝,口服生物利用度平均50%，血藥濃度與劑量線性相關(guān)高脂溶性，分布容積大，廣泛分布于肝，肺，脂肪，皮膚等肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，幾乎不經(jīng)腎清除，腎功能減退者不需調(diào)整劑量半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥停藥

3、3-10天后血濃度降至初始濃度的50%代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也有藥理活性，比胺碘酮清除半衰期更長(zhǎng),臨床應(yīng)用-房顫,房顫危害：低血壓，休克，心衰加重，血栓栓塞房顫藥物處理策略：1節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律；2室率控制：不轉(zhuǎn)復(fù)，控制室率多中心臨床試驗(yàn)證明：在急性心肌缺血，AMI，心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥物禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮,臨床應(yīng)用-房顫,轉(zhuǎn)復(fù)房顫即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用并不優(yōu)于心律平， ∴房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（ Ⅱ

4、 a類推薦，證據(jù)水平A）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，>48h的房顫，可選胺碘酮口服房顫>7d，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率低，用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥（ Ⅱ a類推薦,證據(jù)水平B ）,臨床應(yīng)用-房顫,房顫后維持竇律：最常用的藥物多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示：胺碘酮維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥房顫頻發(fā)，或不用藥物不能保持竇律，需長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張用胺碘酮長(zhǎng)期應(yīng)用，心外副作用多，評(píng)估效益-風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用抗心律失

5、常藥維持竇律評(píng)估效益-風(fēng)險(xiǎn)主要用于有器質(zhì)性心臟病，有癥狀房顫患者竇律維持；指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰者,臨床應(yīng)用-房顫,控制房顫心室率無禁忌癥者，急性期首選β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；其他藥物控制無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為Ⅱ a類推薦；口服胺碘酮不作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制伴有心功能降低者，洋地黃制劑及胺碘酮可作為首選室率控制的目標(biāo)是靜息時(shí)為60~80次/分,中等程度活動(dòng)時(shí)為90~115次/分。,臨床應(yīng)用-房顫,預(yù)

6、激綜合征伴房顫中的應(yīng)用小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對(duì)預(yù)激綜合征伴房顫有效，但也有靜脈用藥后心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)導(dǎo),臨床應(yīng)用-房顫,慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小慢性心衰合并無癥狀房顫，衡量效益風(fēng)險(xiǎn)，選擇控制心室率的策略慢性心衰合并有癥狀房顫，可用胺碘酮，但屬于二線治療，僅用于其他治療不成功的病例,臨床應(yīng)用-房顫,AMI伴房顫基本治療：室率控制慎用洋地黃： Ⅱ a類推薦

7、靜脈應(yīng)用胺碘酮：Ⅰ類推薦,臨床應(yīng)用-房顫,與β受體阻滯劑聯(lián)合用于房顫兩者合用，心臟性死亡，心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一低用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但是應(yīng)監(jiān)測(cè)心率變化,臨床應(yīng)用-房顫,與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合用于房顫臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者生存率明顯高于復(fù)發(fā)者其他血管緊張素受體拮抗劑也有類似效應(yīng),臨床應(yīng)用-房撲,幾項(xiàng)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于

8、房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療病例有限治療I型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其他抗心律失常藥I型房撲心房率為240~340次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，電生理檢查時(shí)可以誘發(fā)和終止，折返環(huán)位于右心房。Ⅱ型房撲心房率為340~430次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波向上，F(xiàn)波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。Ⅱ型房撲有時(shí)介于房顫與房撲之間，稱為不純房撲（別處）,臨床應(yīng)用-其他室上性心律失常,可終止多源性房速

9、（小規(guī)模臨床研究）可終止加速性交界區(qū)自主心律可終止慢性持續(xù)性房速可終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速，但因選擇療效更快或毒性更小的藥物長(zhǎng)期治療有效，但難控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選導(dǎo)管消融根治,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,快速性室性心律失常急性期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型性室速，不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速，未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速，治療首選合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，促心律失常作用小可終止持

10、續(xù)性室速，但持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選電復(fù)律,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,心臟驟停中的應(yīng)用無脈性室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇，應(yīng)用腎上腺素，電復(fù)律無效者，在堅(jiān)持心肺復(fù)蘇的前提下，首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,電風(fēng)暴中的應(yīng)用電風(fēng)暴：24h內(nèi)發(fā)作≥2次持續(xù)性室速或室顫，通常需要電復(fù)律小規(guī)模非隨機(jī)研究：胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效對(duì)心梗后電風(fēng)

11、暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥更能降低短期病死率胺碘酮合用β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴的最有效藥物,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,缺血性和非缺血性心臟病心臟性猝死一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用器質(zhì)性心臟病伴有頻發(fā)室早和短陣室速者，特別是復(fù)雜室早伴心功能不全者，是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率下降，但有臨床試驗(yàn)沒有證實(shí)胺碘酮能減少總病死率，但可明顯減少心律失常死亡心梗后心功能正常者胺碘酮作用非

12、常有限β受體阻滯劑能降低猝死及心梗后總病死率，預(yù)防用藥首選,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,缺血性和非缺血性心臟病心臟性猝死一級(jí)預(yù)防研究證實(shí)，在降低總病死率方面，ICD明顯優(yōu)于抗心律失常藥,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,心臟性猝死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用心臟驟停幸存者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胺碘酮與電生理試驗(yàn)指導(dǎo)的傳統(tǒng)抗心律失常藥相比，減少室性心律失常的復(fù)發(fā)，改善院外發(fā)生心臟驟停后存活患者的長(zhǎng)期生存AVID研究顯示，ICD較其他抗心律失常藥藥顯著降低總病

13、死率對(duì)已有惡性室性心律失常病史的患者，心臟性猝死預(yù)防首選ICD無條件或無法置入ICD者應(yīng)使用胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意，可合用β受體阻滯劑,臨床應(yīng)用-快速性室性心律失常,作為ICD輔助治療置入ICD的患者通常有器質(zhì)性心臟病，頻發(fā)心律失常會(huì)導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)輔以藥物控制I類抗心律失常藥相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效,臨床應(yīng)用-在ACS和心衰中應(yīng)

14、用,在ACS時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早，室顫，室速或加速性室性自主心律，胺碘酮是基本的選擇心衰時(shí)，由于交感張力增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，心電活動(dòng)不穩(wěn)定，發(fā)生房顫，室顫，室速的概率增加，如有心律失常發(fā)生，胺碘酮也是首選藥物，安全性高于其他抗心律失常藥與利尿劑，洋地黃合用，有可能出現(xiàn)促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。心衰中應(yīng)用要嚴(yán)密觀察，尤其避免發(fā)生低鉀血癥,臨床應(yīng)用-心臟圍手術(shù)期應(yīng)用,心臟手術(shù)（尤其冠狀

15、動(dòng)脈旁路術(shù)），房顫發(fā)生率達(dá)20%-50%，多發(fā)生于術(shù)后2-3d薈萃分析顯示，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用胺碘酮可減少房撲，房顫快速室性心律失常，腦卒中的發(fā)生，并減少住院天數(shù),用法,個(gè)體反應(yīng)差異大年齡，性別，體重，疾病，心律失常類型，個(gè)體均有差異（老年，女性，體重輕，重癥心衰，房顫，室上速）靜脈應(yīng)用不超過3-4d，特別注意選用大靜脈，最后中心靜脈給藥?kù)o脈應(yīng)用必須給予負(fù)荷劑量靜脈注射，單純小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用,用法,室顫或無脈室

16、速的搶救心肺復(fù)蘇中，如2-3次電除顫或血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效，10-15min后重復(fù)追加150mg（或2.5mg/kg）用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈滴注維持，初始6h，1mg/min給藥，隨后18h，0.5mg/min給藥；第一個(gè)24h用藥總量（包括靜脈首次注射，追加用量，維持用藥）控制在2-2.2g；第二個(gè)24h及以后維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況

17、酌情減量,用法,持續(xù)性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形，多形室速和未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速，首劑150mg+5%GS，10min，iv，首劑用藥10-15min后如不減轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加150mg再負(fù)荷若使用胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律此種持續(xù)性室速有反復(fù)發(fā)作可能，一般需要靜脈維持用藥，方法同前,用法,惡性室性心律失常預(yù)防起始負(fù)荷量800-1600mg/d，分次服用，2-3w；維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低

18、體重者可減至200-300mg/d有惡性室性心律失常病史者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量已置入ICD者，合用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速時(shí)的頻率，使發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化易于耐受,用法,藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫口服，住院患者1.2-1.8g/d，分次，直至總量10g；院外患者600-800mg/d，分次，直至總量10g；靜脈，5-7mg/kg，iv30-60min，然后1.2-1.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次

19、口服，直至總量10g預(yù)防陣發(fā)性房顫或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備可600mg分次服用，共7d，400mg分次服用，共7d，必要時(shí)增加劑量或延長(zhǎng)負(fù)荷時(shí)間，電復(fù)律可在口服1w左右進(jìn)行控制房顫心室率靜脈用藥同前,不良反應(yīng),肺毒性，發(fā)生率1%-17%癥狀體征缺乏特異性，最短見于用藥后1w，多在連續(xù)應(yīng)用3-12m后出現(xiàn)咳嗽和（或）呼吸困難，高分辨CT：局限性或彌漫性纖維化，CO彌散功能較用藥前降低>15%需要停藥，糖皮質(zhì)激素治療早期肺毒

20、性可能有效,不良反應(yīng),胃腸道：惡心，食欲下降，便秘；減量可緩解癥狀肝臟：轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT,AST升高到正常的2倍；肝炎，肝硬化，如考慮肝炎，應(yīng)除外其他原因確診發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)停藥和（或）肝活檢明確是否有肝硬化,不良反應(yīng),甲狀腺功能異常甲減，應(yīng)用甲狀腺素甲亢，可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常，應(yīng)停用；胺碘酮所致甲亢一般是甲狀腺炎，糖皮質(zhì)激素可能有效；丙基硫氧嘧啶和他巴唑可作為間歇治療措施；若干無法停用胺碘酮，可考慮甲狀腺次全

21、切除術(shù),不良反應(yīng),皮膚：藍(lán)色改變，面部和眼睛周圍最明顯；解釋，避光；如有光過敏，避光眼睛：角膜沉著，光暈，特別是晚上；視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，停藥神經(jīng)系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)，感覺異常，末梢多發(fā)神經(jīng)炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫；一般與劑量相關(guān)，減量可減輕或消除癥狀,不良反應(yīng),心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯：老年人或竇房結(jié)功能低下者，可進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心律<50bpm，宜減量或暫停用藥，偶爾需要永久心臟起搏QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，單純

22、胺碘酮引發(fā)者不常見，如有發(fā)生，多有誘因，如低鉀，心動(dòng)過緩或與其他可延長(zhǎng)QT間期的藥物合用,不良反應(yīng),靜脈用主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩，減慢推注速度，補(bǔ)充血容量，使用升壓藥或正性肌力藥可預(yù)防,必要時(shí)臨時(shí)起搏少數(shù)出現(xiàn)肝功能異常，需要停藥保肝治療靜推可誘發(fā)靜脈炎，選用大靜脈，稀釋后緩慢注射,藥物相互作用,地高辛：增加地高辛濃度，加強(qiáng)對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)抑制作用增高奎尼丁，普魯卡因胺，氟卡尼，苯妥英鈉血中濃度，與Ia類藥物合用可加重QT間期

23、延長(zhǎng)增加華法林藥物濃度和抗凝效應(yīng)與β受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可加重心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯,隨訪,服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)心律失常控制是否穩(wěn)定，副作用，此后6個(gè)月隨訪一次癥狀：咳嗽，呼吸困難，心悸，暈厥，視覺變化，皮膚，感覺異常等，是否合用其他藥物，是否新置入起搏器，ICD體征：皮膚，脈搏，甲狀腺有無腫大，肺羅音，肺動(dòng)脈高壓，左心功能不全體征，異常步態(tài)，震顫，書寫困難等檢查：心電圖，至少半年一次胸片，肝功能，甲功；出現(xiàn)新

24、的心律失常，Holter監(jiān)測(cè)；出現(xiàn)腹瀉，嘔吐，大量利尿，飲食減少等及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免低鉀促發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速,禁忌,竇性心動(dòng)過緩，竇房傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)疾病，高度房室傳導(dǎo)阻滯，病人未安裝心臟起搏器甲亢，可能加重癥狀嚴(yán)重低血壓，循環(huán)衰竭妊娠4-9個(gè)月，3y以下兒童與可致尖端扭轉(zhuǎn)室速的藥物合用，Ia類（奎尼?。?，III類（索他洛爾），西沙必利，莫西沙星，靜注紅霉素，螺旋霉素,THANK YOU!,,參考胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南（200