胺碘酮在心臟術(shù)后復(fù)律及心室率控制中的應(yīng)用

1、,,胺碘酮臨床病例討論 長海醫(yī)院心胸外科 何 斌,病 例 一,一般資料,吳××，男，50歲反復(fù)畏寒、發(fā)熱8月，伴陣發(fā)性心悸、胸悶2月心內(nèi)科確診為風(fēng)心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎血細菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌，青霉素敏感心電圖提示：陣發(fā)性房撲，最快可達160bpm,陽性體征,心界向左下擴大心尖部DM\SM主動脈瓣聽診區(qū)DMP2亢進雙下肢水腫,心臟彩超,主

2、動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴贅生物三尖瓣關(guān)閉不全左心增大（LA 160 ml、LV 270 ml）左室收縮功能假性正常（FS 26％、EF 53％）,治療經(jīng)過,青霉素抗感染治療有效，但停藥后病情反復(fù)早期房撲對胺碘酮較敏感，可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律150 mg VD.后期房撲發(fā)作頻繁且對胺碘酮逐漸不敏感300 mg VD，qd.,治療經(jīng)過,胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫，加華法林抗凝繼續(xù)強心、利尿、擴

3、血管治療1月復(fù)查心臟彩超左室收縮功能明顯降低（FS 23％、EF 45％）轉(zhuǎn)心外科手術(shù)術(shù)前3天停用華法林并肌注Vit K1,治療經(jīng)過,體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，呼吸機支持呼吸術(shù)后胸液較多至術(shù)后第一天上午8：00累計960 ml術(shù)后竇性心律，90～100 bpm,問題一,該患者此時是否需要藥物來預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生？A 不需要藥物預(yù)防，但需嚴(yán)密監(jiān)控水電解質(zhì)及酸堿平衡B 不需要藥物預(yù)防，但需補足有效循

4、環(huán)血容量C 需要藥物預(yù)防，可選用β受體阻滯劑D 需要藥物預(yù)防，可選用胺碘酮,搶救經(jīng)過,術(shù)后第1天上午9：30突發(fā)房撲，160～170 bpm,搶救經(jīng)過,急查動脈血氣示K＋ 4.0mmol/L、BE -1.3mmol/L胺碘酮150mg(10 min內(nèi)微泵靜注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10 min內(nèi)微泵靜注)，效果欠佳血壓下降明顯（SBP 75～85 mmHg）床邊心臟彩超示左室收縮功能下降（EF 43％）,問題二

5、,造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么？A 術(shù)后胸液較多，沒有補足有效循環(huán)血容量B 快速房撲對血液動力學(xué)的影響較大C 體外循環(huán)和手術(shù)打擊導(dǎo)致術(shù)后早期心功能繼續(xù)下降D 血容量不足時，胺碘酮快速靜推的副作用為低血壓,問題三,目前患者主要的搶救方案是什么？A 加大多巴胺、腎上腺素劑量B 中止胺碘酮的使用C 補足有效血容量，胺碘酮繼續(xù)維持（1mg/min）D 迅速補足有效循環(huán)血容量，同步電復(fù)律,搶救經(jīng)過,迅速補足

6、有效循環(huán)血容量，血壓回升電復(fù)律（100J）僅維持數(shù)秒后轉(zhuǎn)回房撲再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持數(shù)秒再次胺碘酮150mg（30 min），心率降至140 bpm再次電復(fù)律（150 J）仍僅能維持幾分鐘,問題四,患者電復(fù)律后不能維持竇律，下一步該如何治療？A 停用胺碘酮，換用艾司洛爾或異搏定B 繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，聯(lián)合艾司洛爾或異搏定C 繼續(xù)使用胺碘酮(1 mg/min)，控制心室率D 繼續(xù)使用胺碘酮(

7、1 mg/min)結(jié)合電復(fù)律，力爭控制心律,搶救經(jīng)過,胺碘酮持續(xù)微泵維持10 h （1 mg/min）當(dāng)晚20：00左右，心律在藥物作用下轉(zhuǎn)復(fù)為竇律胺碘酮微泵維持至術(shù)后第二天（0.5 mg/min）心率逐漸下降至80 bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議，當(dāng)竇性心律≤50次/分時，胺碘酮宜減量或暫停用藥內(nèi)科？外科？,累計劑量,首次劑量： 150 mg追加劑量： 300 mg 維持劑量： 960 mg

8、第1個24 h內(nèi)用藥總量：1410 mg,后續(xù)治療,術(shù)后第二天14：00左右，再次出現(xiàn)房撲再次給予胺碘酮150 mg （10 min內(nèi)微泵靜注）同步電復(fù)律（100 J）轉(zhuǎn)復(fù)竇律胺碘酮微泵維持（0.5 mg/min）心率逐漸下降至80 bpm左右,問題五,該患者心率降再至80 bpm后，是否需再停用胺碘酮？A 停用胺碘酮B 停用靜脈胺碘酮，改口服胺碘酮（200 mg/d）C 不停用靜脈胺碘酮，但需減量（0.25 mg/

9、min）D 心臟臨時起搏，靜脈胺碘酮減量并逐漸過渡到口服,后續(xù)治療,心率逐漸下降至80 bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100 bpm逐漸過渡到口服胺碘酮（200 mg/d）術(shù)后14天康復(fù)出院，仍為竇律,病 例 二,一般資料,余××，男，48歲心慌、胸悶伴下肢水腫30年，確診為風(fēng)心瓣膜病不能平臥1年，口服強心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)癥狀加重1周并出現(xiàn)腎功能下降(肌酐180μmol/L),陽性體征,房顫心律，90

10、～110 bpm心界明顯向左擴大心尖部雙期雜音，主動脈瓣聽診區(qū)舒張期雜音兩下肺可聞及細濕啰音腹部膨隆，移動性濁音（＋），肝肋下四指,心臟彩超,二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全（返流量21 ml）主動脈瓣重度關(guān)閉不全（返流量19 ml）三尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量49 ml）肺動脈中度高壓全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml )左室收縮功能下降（FS 21％、EF 42％）心包大量積液,

11、治療經(jīng)過,強心（多巴胺）、利尿（速尿）、擴血管治療癥狀明顯改善，睡覺可平臥，水腫明顯減輕復(fù)查心臟彩超，心包積液減少，但心功能未改善經(jīng)全科大討論后決定實施手術(shù)，但需術(shù)后實施IABP放置術(shù)（輔助左室做功）腹透管放置術(shù)（防治術(shù)后腎功能衰竭）,治療經(jīng)過,體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后入ICU監(jiān)護，呼吸機支持呼吸術(shù)后房顫心律，130～150 bpmIABP(1:1)反搏效果差，改1:2反搏，效果仍欠佳血液動力學(xué)波動較大，末梢欠溫，

12、尿量少,搶救經(jīng)過,及時補鉀、鎂，西地蘭靜推，心室率控制不理想給予胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，心率較快追加胺碘酮150mg(10min內(nèi)) ，心率開始緩慢下降胺碘酮持續(xù)微泵維持（1 mg/min）心率控制在100～110 bpm，仍為房顫心律IABP改為1：1反搏，但反搏效果仍欠滿意,搶救經(jīng)過,為保證IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg心率逐漸下降至90 bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100 bpmIABP