胺碘酮的應用

1、胺碘酮最早于1968年作為血管擴張劑在法國上市, 用于心絞痛治療1976年,Rosenbaum首先在南非將其用于快速性心律失常的治療, 并獲得較好臨床療效1985年, 美國FDA正式批準胺碘酮用于危及生命、反復發(fā)生的室性心律失常等目前治療房顫和房撲也是公認的適應證,胺碘酮電生理作用機制,廣泛阻斷鉀通道 輕度阻斷鈉通道 阻斷L型鈣通道非競爭性抑制α和β受體,胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物兼有4類抗心律失常藥物作用,胺碘酮在我國應

2、用已有20多年歷史,其臨床應用范圍越來越廣 從教學醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院都在用國內有關胺碘酮應用的文獻報告明顯增多 1999－2007年共 1560篇 2006、2007兩年 516篇如何評價胺碘酮的抗心律失常作用臨床療效？安全性？,臨床醫(yī)師對胺碘酮的認識,胺碘酮臨床應用30年第一個10年, 胺碘酮因劑量應用過大, 導致副反應嚴重且發(fā)生率高, 使應用走向低谷第二個10年, 胺碘酮

3、經歷了臨床應用的再認識和再評價后, 重新受到重視近10年來, 大量的循證醫(yī)學證實胺碘酮是一安全而又有很強療效的藥物, 開始了胺碘酮輝煌鼎盛時代,一、胺碘酮的臨床療效評價,（一）胺碘酮在房顫治療中的應用,房顫治療目標控制心率轉復心律預防血栓胺碘酮在“心率和心律”控制方面具有舉足輕重的作用,1. 控制房顫心室率,2006 年房顫治療指南對胺碘酮的推薦意見:Ⅰ類推薦: 無旁路的房顫患者, 心衰時靜脈注射地高辛或胺碘酮。Ⅱa 推薦

4、: 其他方法不成功或有禁忌癥時, 靜脈注射胺碘酮能有效控制心室率。Ⅱb 推薦:用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制心室率時, 可口服胺碘酮。房顫合并預激旁路前傳, 如血流動力學穩(wěn)定, 可靜脈注射胺碘酮。,2. 房顫復律時的應用,2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南在房顫藥物復律中作為Ⅱa 類推薦：胺碘酮可以作為轉復房顫的藥物另一個Ⅱa 類推薦: 預先服用胺碘酮、心律平等藥物, 對提高直流電復律的成功率和防止復發(fā)

5、均有效。,胺碘酮的特點,轉復率高: 用胺碘酮進行房顫轉復的成功率45%～95%, 平均成功率高達80%一項薈萃分析總結了441例房顫轉復的情況, 結果354例轉復成功胺碘酮治療房顫的機理是延長心房不應期、抑制房早發(fā)生、延長房室結的有效不應期, 故不需要聯(lián)合應用地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑,胺碘酮的特點,胺碘酮的應用使房顫轉復的傳統(tǒng)界限被打破:左房直徑>45mm, 或房顫持續(xù)超過一年者不再適宜房顫的轉復治療。循證醫(yī)學及臨床資

6、料均提示, 絕大多數的這類患者使用胺碘酮后能成功地轉復, 并能維持竇性心律。,胺碘酮在維持“竇律”中的地位,CTAF試驗（加拿大心房顫動試驗）是目前較大規(guī)模的胺碘酮維持房顫轉復后維持竇律的研究（入選病人403例）結果：竇律維持情況 1年 3年 5年 持續(xù)性房顫 95% 90% 82%

7、 陣發(fā)性房顫 80% 57% 43%目前認為，胺碘酮是維持竇性心律最有效的藥物,3. 在圍手術期房顫中的應用（1）,圍手術期房顫發(fā)生率高非心胸外科手術中房顫發(fā)生率約3%心胸外科手術時房顫發(fā)生率達17%～50%50%發(fā)生在術后2d內, 3d后發(fā)生率迅速下降圍手術期房顫高發(fā)的原因年齡常偏大,有不同程度心肌缺血和纖維化對手術的擔心與恐懼、手術創(chuàng)傷等，使交感神經張力及血液循環(huán)中兒茶酚胺水平劇增

8、,3. 在圍手術期房顫中的應用（2）,盡管部分圍手術期房顫具有自限性, 但多數需要治療除β受體阻滯劑之外, 胺碘酮在圍手術期房顫中的防治作用逐漸受到重視循證醫(yī)學結果表明：口服及靜脈給予胺碘酮均能明顯減少圍手術期房顫的發(fā)生率, 不增加圍手術期的并發(fā)癥,（二）胺碘酮在室性心律失常治療中的應用,1.指南的推薦意見,2006 年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南中提出: 胺碘酮是最有效的抗心律失常藥物而被廣泛應用

9、推薦意見有Ⅰ類和Ⅱa類兩種,Ⅰ類推薦反復發(fā)作的多形性室速、不伴QT間期延長時, 應給予負荷量胺碘酮因心肌缺血造成的復發(fā)性或無休止性室速、給予冠脈血運重建術和β受體阻滯劑后, 應當靜脈應用胺碘酮,Ⅱa 類推薦,持續(xù)性單形性室速伴血流動力學不穩(wěn)定, 復律不成功及其他藥物治療無效時,應選擇靜注胺碘酮 冠心病伴發(fā)的反復性單形性室速應當靜脈應用胺碘酮陳舊心梗伴左室功能不全的癥狀性室速,單用β受體阻滯劑無效時，行胺碘酮+β受體阻滯劑聯(lián)合治

10、療應當植入ICD的各種室速, 對不能或拒絕植入ICD 者, 可用胺碘酮替代治療,胺碘酮的特點,標、本兼治原因：惡性室性心律失常多與冠心病、心 肌梗死、心力衰竭等有關治標：胺碘酮能有效地控制惡性室性心律 失常治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、擴張血 管、改善心功能的作用,治療各種室速及室顫總有效率高Scheinman 報告：324例室速、室顫，

11、胺碘酮治療的總有效率達78%Levine報告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治療無效的室速伴低血壓者,靜注胺碘酮的有效率達40.3%,胺碘酮對室速或室顫的一級和二級預防都有明顯的療效重癥心衰一級治療中能有效降低死亡率 胺碘酮組死亡率 33.5% 安慰劑組死亡率 41.6%胺碘酮對猝死幸存者行二級預防, 存活率高達78%, 而其他藥物治療組存活率僅52%,（三）胺碘酮在頑

12、固性室顫心肺復蘇中的應用,1.指南的推薦意見,2005年AHA心肺復蘇和心血管病急救指南：胺碘酮對室顫或血流動力學極不穩(wěn)定的患者, 可持續(xù)提高對電除顫的反應與安慰劑和利多卡因相比, 胺碘酮對電除顫治療無效的室顫, 可提高近期入院的存活率胺碘酮可用于電除顫、心肺復蘇和升壓藥無效的室顫和無脈性室速的治療,ARREST 研究,504例頑固性室顫在院外搶救時, 隨機分為胺碘酮和安慰劑組兩組均接受標準的心肺復蘇及其他治療胺碘酮組靜注30

13、0mg胺碘酮, 然后靜滴維持比較兩組從院外轉運到醫(yī)院時的存活率結果：胺碘酮組44%, 安慰劑組34% 胺碘酮組入院時存活率提高近30%結論: 多次電除顫無效的室顫患者, 靜脈用胺 碘酮可顯著提高院外搶救的存活入院率,典型病例,某男,62歲,因急性廣泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院入院后行冠脈造影示“多支病變，行前降支中段支架植入術）PCI術后第3天21時4

14、5分突發(fā)室速，心率210次/分，隨即用可達龍150mg靜注，用藥過程中突發(fā)室顫，即行電除顫, 效不佳行“心臟按壓+人工呼吸+靜注可達龍+電除顫”2小時用可達龍750mg、電除顫5次，終獲成功,（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治療中的應用,指南的推薦意見,2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗治療指南指出：血流動力學穩(wěn)定的心律失常( 無心絞痛、低血壓、肺水腫等) , 靜脈注射胺碘酮為首選急性心梗后的快速室上性心律失常, 特別

15、是房顫, 需要抗心律失常藥物治療時, 不宜長期應用Ⅰ類抗心律失常藥物。胺碘酮屬于首選藥物,CAMIAT 研究 胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常研究,研究對象：心梗后6～45d伴頻發(fā)或反復發(fā)作的室早患者，1202例, 隨機分兩組，隨訪2 年胺碘酮組：606 例，口服胺碘酮負荷量兩周后（10mg/kg/d）逐漸減量至200mg/d安慰劑組：596 例結果：胺碘酮顯著降低室顫及心律失常死亡的危險 48.5%（與安慰

16、劑比較, p=0.016）,BASIS研究 急性心梗存活者心律失常藥物研究,312 例心梗后伴發(fā)Lown 分級Ⅲ~Ⅳb 級的心律失?；颊? 隨機分組,隨訪1 年個體化治療組：100例, Ⅰ類抗心律失常藥物胺碘酮組：98例,小劑量胺碘酮治療(200mg/d)對照組：114例,不接受抗心律失常藥物治療結果：與對照組比較, 胺碘酮降低總死亡率61%,降低心律失常事件發(fā)生率66%與個體化治療組比較, 胺

17、碘酮降低總死亡率和心律失常事件的發(fā)生率約50%,二、胺碘酮的安全性評價,胺碘酮治療需要負荷量和維持量,負荷量越大，起效越快負荷量過大，藥物不良反應增加合適的負荷量——起效快、且不增加毒副 反應 多大量合適？,胺碘酮的臨床療效及不良反應均與 其用量有關,為了縮短起效時間和提高療效,胺碘酮所用劑量偏大 ——負荷量達37.8g,維持量1.2g/d

18、 ——藥物毒副反應發(fā)生率高,限制了 該藥的臨床應用,國外早年研究,致命性心律失常即刻用胺碘酮300mg稀釋后于10分靜注完畢如無效10～15分后再用150mg轉復后改為靜滴維持。初6h內以1mg/分速度給藥，后18h內以0.5mg/分速度給藥，24 h內用藥總量一般控制在2000mg以內,胺碘酮使用劑量建議,胺碘酮使用劑量建議,惡性室性心律失常的預防：起始負荷量800～1600mg/d，分次服用，共2～

19、3周維持量一般不超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持對已置入ICD者，合用小劑量胺碘酮(200 mg/d)可以減少室顫或室速發(fā)作次數,胺碘酮使用劑量建議,房顫的治療與預防負荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天維持量：100～300mg/d或200 mg/每周5次病情嚴重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率,胺碘酮的不良反應,甲狀腺功能障礙肺毒性心臟的不良反應

20、腸胃反應眼睛的不良反應皮膚的不良反應中樞神經系統(tǒng)的不良反應,胺碘酮服用時, 甲狀腺功能障礙最常見，約2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T4轉化為T3，導致T4稍增高、T3稍下降甲減發(fā)生率約 6% ，可用甲狀腺素治療甲亢發(fā)生率 <1%，治療較難碘不足的地區(qū)易引起甲亢碘豐富的地區(qū)易引起甲減一旦發(fā)現甲亢或甲減，就應立即停藥,1. 甲狀腺功能障礙,SAFE-Trial研究（亞課題）,612例

21、心房顫動患者，系統(tǒng)觀察甲狀腺功能1-4.5年結果：甲減：胺碘酮組 5.5%，對照組 0.3%（p＜0.001）甲亢：胺碘酮組 5.3%，對照組 2.4%（p=0.07）結論：甲狀腺功能低下出現于治療早期，老年男性多見 (Am J Med, 2007, 120:880),2. 肺毒性,胺碘酮的肺毒性主要導致肺炎及肺纖維化發(fā)生率0.5-1.5%多數發(fā)生

22、在日服量≥600mg, 服用6 個月～1年以上者易感者日服200mg、服藥1～3個月即可發(fā)病預后病情嚴重、預后差，死亡率達10%以上輕者停藥可恢復，但多數為不可逆性,3. 心臟的不良反應,發(fā)生率呈明顯的劑量相關性，致心律失常作用遠較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%～5%尖端扭轉型室速：發(fā)生率<1%心功能惡化：發(fā)生率<2%部分患者靜脈用藥時可發(fā)生低血壓 QT間期：QT 間期延長到550ms 時應

23、減量, 延長到600ms 時應當停藥,4. 腸胃反應,消化道反應：惡心、食欲下降、便秘等 發(fā)生率約30% 肝臟酶學升高：谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶等升高到正常2 倍者, 發(fā)生率約15%～30% 最嚴重的不良反應：肝炎和肝硬化 發(fā)生率約0.6%減藥有助于酶學更快地恢復，當肝臟酶學高出正常2 倍以上時應立即停藥,

24、5. 眼睛的不良反應,發(fā)生率 角膜微粒沉著伴畏光者 高達90%強光下存在光暈者<5%發(fā)生視神經炎者<1%眼部反應常與用藥劑量、服藥時間及血藥濃度高低有關發(fā)生視神經炎時應當停藥,6. 皮膚的不良反應,類型與發(fā)生率 皮膚光過敏，發(fā)生率25%~30%皮膚灰藍色色素沉著, 發(fā)生率<10% 處理應作好解釋工作,尤其有色素沉著者多數患者經避光照射或氧化鋅軟膏治療后癥狀減輕, 可繼續(xù)減量服用發(fā)生皮膚色素沉著時,