非肌層浸潤性膀胱癌疾病知識講訴

1、非肌層浸潤性膀胱癌的治療策略,,膀胱癌的流行病學(xué),發(fā)病率：2002年，世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10.1/10萬，女性為2.5/10萬 美國膀胱癌發(fā)病率男性為24.1/10萬，女性為6.4/10萬 死亡率：2002年，世界膀胱癌

2、年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為4/10萬,女性為1.1/10萬2006年，美國膀胱癌預(yù)測死亡人數(shù)男性為8,990，女性為4,070,2007 CUA Guideline,中國膀胱癌的流行病學(xué)情況,中國 最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤男性惡性腫瘤第8位*中國膀胱癌發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為 1.4/10萬發(fā)病率隨年齡增長而增加,非肌層浸潤性與肌層浸潤性膀胱腫瘤,非肌層浸潤性膀胱癌（表淺性膀胱癌）

3、 Tis, Ta, T1 —— 局限于固有層內(nèi) 占膀胱癌的75-85%肌層浸潤性膀胱癌 T2-T4 —— 侵犯至肌層以上 占膀胱癌的15-25%,膀胱癌的分級,,非肌層浸潤性膀胱癌,過去“表淺性”（Superfical）膀胱癌的稱呼被質(zhì)疑，建議采用

4、“非肌層浸潤性”（non-muscle-invasive）膀胱癌Ta：約占70%，多為低分級，復(fù)發(fā)后也多為Ta低分級， <10%進(jìn)展為浸潤性 T1：約占20%， 約30%-50%進(jìn)展為浸潤性 Tis：約占10%，多高分級，50%將變?yōu)榻櫺?Tis雖是非肌層浸潤性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高， 應(yīng)與Ta 、T1

5、期區(qū)別對待。,,診斷手段（1）,經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位可采用5-ALA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或 原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽性。診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）：影像學(xué)檢查無明顯肌層浸潤征象可進(jìn)行 切除所有可見腫瘤 獲取組織，明確腫瘤診斷，分級，分期，為后續(xù)治療及判斷預(yù)后提 供依據(jù),診斷手段（2）,影像學(xué)檢查B超、C

6、T、IVP、MRI尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測核基質(zhì)蛋白22（NMP22）— 操作復(fù)雜，時間長，臨界值較難確認(rèn)膀胱腫瘤抗原BTA —包括BTA Stat和BTA Trak實(shí)驗(yàn)，敏感性和特異性隨腫瘤分級、分期升高熒光原位雜交（FISH）— 操作復(fù)雜，但是特異性較高，能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)Immunocyt實(shí)驗(yàn)法— 操作相對簡單，敏感性較高,目前沒有標(biāo)記物可以替代膀胱鏡檢查建議使用多種標(biāo)記物聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的方法，提高診

7、斷率,非肌層浸潤性膀胱癌的治療,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除——TURBT切除所有可見腫瘤獲取組織，明確診斷、分級、分期建議進(jìn)行基底部組織活檢療效確切、安全性好高復(fù)發(fā)率：未解決的問題TUR 術(shù)后1年內(nèi)20%-70%患者復(fù)發(fā)TUR術(shù)后膀胱灌注治療：重要的手段,影響預(yù)后因素,腫瘤分級浸潤深度（分期）腫瘤數(shù)量與大小原位癌的存在既往復(fù)發(fā)史血管淋巴系統(tǒng)浸潤,影響預(yù)后因素,復(fù)發(fā)的危險因素依次為： 腫瘤多發(fā)最

8、重要，其次依次為復(fù)發(fā)次數(shù)，腫瘤大小，分級和分期 腫瘤多于6個，幾乎100%復(fù)發(fā)進(jìn)展的危險因素依次為： 分級、分期 T1G3腫瘤進(jìn)展率大于50%,EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65,EAU預(yù)測復(fù)發(fā)與進(jìn)展概率評分表,2008 EAU Guideline,TaT1期膀胱腫瘤的危險因素分級,EAU Gui

9、deline 2008,最優(yōu)化治療策略,,TURBT- 手術(shù)的目的,診斷： 膀胱癌的既往診斷 浸潤程度 決定非肌層浸潤性膀胱癌的預(yù)后因素 （腫瘤的大小，數(shù)量，分期，分級，類型等）治療：徹底切除非肌層浸潤的突出乳頭狀腫瘤,TURBT是膀胱癌治療的關(guān)鍵步驟兩個重要的預(yù)后指標(biāo)：腫瘤的生物學(xué)分類，TUR手術(shù)的質(zhì)量,TURBT- 手術(shù)中外科醫(yī)生的角色？,18個中心統(tǒng)計術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率結(jié)果：單發(fā)腫瘤：0-36%多發(fā)腫瘤：

10、7-75%,泌尿外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量是重要的因素之一,Brausi：Eur Urol， 2002,如何獲得最優(yōu)手術(shù)結(jié)果？,在TURBT手術(shù)時采用熒光成像的方法必要時進(jìn)行第二次TURBT手術(shù),2nd TUR手術(shù),殘余腫瘤4%-8%的T1期腫瘤病人需要2nd TUR手術(shù),對于T1期病人，2nd TUR手術(shù)可以延長無復(fù)發(fā)生存和無進(jìn)展 生存期,Divrik， J Urol，175， 2006,2nd TUR手術(shù)- when and how

11、?,體積較大（≥ 3 cm）及多發(fā)的腫瘤切除標(biāo)本病理未及淺肌層 首次TUR手術(shù)后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽性高分級，可疑殘留腫瘤所有的T1期腫瘤（T1G3）,在2-6周內(nèi)進(jìn)行必須包含首次TUR手術(shù)的腫瘤切除部位,按照危險因素評估采用最佳術(shù)后輔助治療及后續(xù)治療方案,,膀胱灌注治療,預(yù)防經(jīng)尿道電切術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)去除原位癌和殘留病灶阻止腫瘤進(jìn)展延長膀胱無瘤生存期,明顯降低表淺性腫瘤TUR術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低腫瘤向浸潤性進(jìn)展的

12、機(jī)率或延長生存期間待確認(rèn),膀胱灌注治療理想藥物,直接作用于癌細(xì)胞屬細(xì)胞周期非特異性藥物腫瘤處局部藥物濃度比較高藥物分子量大于200局部刺激小，不會引起嚴(yán)重毒副反應(yīng)非離子化程度高—— 高藥物濃度、全身吸收最少、毒性最低,Urology 27(2) 148-57 Feb.1986,常用的灌注藥物,化療藥物 蒽環(huán)類 表阿霉素, 阿霉素, 吡柔比星,米托蒽醌 絲裂霉素-C

13、 噻替哌免疫制劑 BCG, Interferon, IL-2，LAK細(xì)胞,常用的灌注方案,灌注劑量 表阿霉素 30-80mg 阿霉素 20-80mg MMC 5-40mg BCG 60-120mgTUR術(shù)后開始灌注時間 即刻 ---- 術(shù)后馬上灌注或在 6 到24小時內(nèi)開始 延遲 ----

14、 術(shù)后 10 or 14 天開始灌注頻率 每周一次, 每兩周一次…… 持續(xù) 4 – 8 – 12 周維持治療 每月一次, 每三月一次……至術(shù)后 1 年, 2 年……,常用灌注化療藥物,法瑪新 MMC THP 羥喜指南推薦：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CU

15、A循證證據(jù)： +++ +++ + +療 效： +++ +++ ++ +保留時間： 1h 2h 0.5h

16、 1h （加熱增加療效）不良反應(yīng)： + ++ +++ + （化學(xué)性膀胱炎） （血尿，刺激大）細(xì)胞周期非

17、特異性：√ √ √,,法瑪新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)豐富，療效確切，不良反應(yīng)小，是理想的灌注化療藥物,,,化療藥物與免疫制劑,療效 低?；蛑形＝M 灌注化療 = 灌注免疫治療 高危組 灌注化療>灌注化療,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛