2017年idsa臨床實踐指南醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎

1、2017 年 IDSA 臨床實踐指南：醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎,,宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 徐躍嶠,主要內(nèi)容,十位感染、流行病、神經(jīng)內(nèi)外科專家13類內(nèi)容83條建議涵蓋診斷、預(yù)防、治療,1 發(fā)生醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎的 典型癥狀和體征,A 腦脊液分流與引流術(shù)B 神經(jīng)外科術(shù)后或頭部創(chuàng)傷C 鞘內(nèi)輸注泵治療,概述：感染發(fā)生率,,Sarmey N, et al. Evidence-based interve

2、ntions to reduce shunt infections. Childs Nerv Syst (2015) 31:541-549.Kim JH,et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140.Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated In

3、fection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151.,VAI發(fā)生率:大數(shù)據(jù),BMC Infectious Diseases, 2015A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebralspinal f

4、luid infections. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. 35個 觀察性研究， 2000年以前5個，2000年以后30個. 752VAI/66,706導(dǎo)管日,,,2000年,18.3/1000導(dǎo)管日,10.5/1000導(dǎo)管日,,1VAI /88 catheter day,11.4/1000 d,相關(guān)危險因素,腦室出血 IVH蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH開放性凹陷性骨折顱底骨折

5、伴腦脊液漏開顱手術(shù)腦室灌洗全身性感染腦室長時程置管(10d以上感染率增加）腦脊液取樣頻率 . JH Kim,et al. Factors contributing to ventriculostomy infectionWord Neurosurgery，2012,77（1）：135-140,1 發(fā)生醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎的典型癥狀和體征: 腦脊液分流與引流術(shù),1. 新發(fā)頭痛，惡

6、心，嗜睡和/或精神狀態(tài)的改變表明腦脊液分流術(shù)后感染（強，中）。2. 皮下分流管出現(xiàn)紅斑和壓痛提示腦脊液分流感染（強，中）。3. 缺乏另外明確感染源時，發(fā)熱可以提示腦脊液分流感染（弱，低）。4. 在缺乏另外明確病因的情況下，腦室腹腔分流術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎或腹部壓痛的癥狀和體征提示 CSF 分流感染（強，中）。5. 在缺乏另外明確病因的情況下，腦室胸腔分流術(shù)后患者出現(xiàn)胸膜炎的癥狀和體征提示 CSF 分流感染（強，中）。,1

7、發(fā)生醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎的典型癥狀和體征: 腦脊液分流與引流術(shù),6. 在缺乏另外明確菌血癥源的情況下，腦室心房分流術(shù)后患者證實有菌血癥是 CSF 分流感染的證據(jù)（強，中）。7. 腦室心房分流術(shù)后患者證實有腎小球性腎炎提示 CSF 分流感染（弱，低）。8. 腦室外部引流術(shù)后患者新發(fā)或精神狀態(tài)呈惡化改變提示感染（弱，低）。9. 腦室外部引流術(shù)后患者新出現(xiàn)的發(fā)熱和 CSF 白細(xì)胞計數(shù)升高

8、可提示感染（弱，低）。,1 發(fā)生醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎的典型癥狀和體征,B 神經(jīng)外科術(shù)后或頭部創(chuàng)傷 10. 近期有創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)時，新發(fā)頭痛、發(fā)熱，腦膜刺激征，癲癇發(fā)作和/或精神狀態(tài)惡化表明出現(xiàn)了腦室炎或腦膜炎（強，中）。11. 近期有頭部創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)時，出現(xiàn)缺乏另外明確感染源的發(fā)熱，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染（弱，低）。,1 發(fā)生醫(yī)療相關(guān)腦室炎和腦膜炎的典型癥狀和體征,C 鞘內(nèi)輸注泵治療 12. 鞘內(nèi)輸注泵治

9、療的患者，新發(fā)發(fā)熱和手術(shù)部位出現(xiàn)滲液表明傷口感染（弱，低）。,2 腦脊液檢查：常規(guī)生化,細(xì)胞計數(shù)，葡萄糖和蛋白質(zhì)13. 腦脊液細(xì)胞計數(shù)、葡萄糖和/或蛋白質(zhì)結(jié)果異常可能并不是可靠的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎存在的指征（弱，中）。14. 正常的腦脊液細(xì)胞計數(shù)，葡萄糖和蛋白質(zhì)結(jié)果不能可靠地排除醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者的感染存在（弱，中）。15. 腦脊液涂片革蘭氏染色陰性不能排除感染存在，特別是先前接受了抗菌治療的患者（強，中）。,2

10、 腦脊液檢查：培養(yǎng),16. 腦脊液培養(yǎng)是確診醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎最重要的檢驗（強，高）。17. 疑似腦脊液分流或引流術(shù)后感染的患者如果最初的腦脊液培養(yǎng)陰性，則推薦培養(yǎng)至少持續(xù) 10 天以便發(fā)現(xiàn)諸如痤瘡丙酸桿菌等微生物（強，高）。18. 如果患者因疑似感染而撤除腦脊液分流或引流管時，推薦對分流管部件進(jìn)行培養(yǎng)（強，中）。19. 如果因感染以外的原因撤除 CSF 分流或引流管時，不推薦對分流或引流管部件進(jìn)行培養(yǎng)（強，中）。,2 腦脊

11、液檢查: 培養(yǎng),20. 推薦疑似腦室分流術(shù)后感染的患者進(jìn)行血培養(yǎng)（強，高）。21. 可以考慮予腦室胸或腹腔分流術(shù)后的患者進(jìn)行血培養(yǎng)（弱，低）。22 腦脊液細(xì)胞異常增多和或糖減低，或細(xì)胞計數(shù)增加，以及出現(xiàn)可疑的腦室炎或腦膜炎臨床癥狀的患者，單次或多次腦脊液培養(yǎng)陽性，提示 CSF 引流術(shù)后感染（強，高）。23. 抗菌治療前應(yīng)采集患者的腦脊液和血培養(yǎng)標(biāo)本；使用抗菌治療后的腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性，不能排除醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎（強，中）。,

12、2 腦脊液檢查：神經(jīng)外科手術(shù)或頭部創(chuàng)傷,24. 腦脊液細(xì)胞異常增多且培養(yǎng)陽性，并有感染癥狀時表明醫(yī)療相關(guān)性腦室炎或腦膜炎的診斷（強，高）。25. 腦脊液糖減低和腦脊液蛋白升高提示醫(yī)療相關(guān)性腦室炎或腦膜炎的診斷（弱，低）。26. 腦脊液正常且無發(fā)熱的患者單次培養(yǎng)或多次培養(yǎng)中的一次有一種微生物生長，通常被認(rèn)為是培養(yǎng)基污染（如凝固酶陰性的葡萄球菌，不表明醫(yī)療相關(guān)性腦室炎或腦膜炎（強，低）。,2 腦脊液檢查：神經(jīng)外科手術(shù)或頭部創(chuàng)傷,27.

13、沒有感染癥狀或腦脊液細(xì)胞增多癥患者的單個腦脊液標(biāo)本有多種微生物生長可能是污染（弱，低）。28. CSF 培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或需氧革蘭氏陰性桿菌表明感染（強，中）。29. CSF 培養(yǎng)出真菌病原體表明感染（強，中）。,3 腦脊液特殊檢查,30. 腦脊液乳酸和或腦脊液降鈣素原升高可有助于診斷醫(yī)療相關(guān)性細(xì)菌性腦室炎和腦膜炎（弱，中）。31. 血清降鈣素原的升高可助于區(qū)分手術(shù)或顱內(nèi)出血引起的腦脊液異常與細(xì)菌感染引起的腦脊液異常（弱，

14、低）。32.CSF 的核酸擴(kuò)增試驗，例如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），可以增加識別病原體的能力并減少確診耗時（弱，低）。33. CSF 的β-D 葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）試驗有助于診斷真菌性腦室炎和腦膜炎（強，中）。,重視早期診斷,1,三聯(lián)征：發(fā)熱頭痛頸項強直,2,其他癥狀單側(cè)瞳孔散大眼肌麻痹Cushing癥,3,早期檢驗： 細(xì)菌涂片降鈣素原CRP,,,重視細(xì)菌涂片，當(dāng)心假“陽性”,4 疑似患者的影像學(xué)檢查

15、,34. 推薦對疑似醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查（強，中）。35. 推薦使用磁共振釓增強和彌散加權(quán)成像檢查醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者的異常表現(xiàn)（強，中）。36. 腹腔分流術(shù)后感染和出現(xiàn)腹部癥狀（如疼痛或壓痛）的患者，推薦進(jìn)行腹部超聲或 CT 檢查以檢查分流終點的腦脊液腔（loculations )（強，中）。,,66歲， 女性金黃色葡萄球菌腦室積膿A T1 膿液輕度強化 B FLAIR

16、 腦室周圍異常信號， 兩側(cè)腦室不同高度的膿液平面C DWI , 膿液顯示高信號D ADC 與腦脊液相比，膿液為低信號,EVD置管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)化診斷的困難是：微生物可以定植在導(dǎo)管上，或者存在于污染的腦脊液中，但是未導(dǎo)致VRI。此外，感染不是腦脊液炎癥反應(yīng)的唯一原因。血腫和神經(jīng)外科手術(shù)均可以導(dǎo)致炎性腦室炎。感染性腦室炎和化學(xué)性腦室炎的腦脊液參數(shù)之間具有重疊。最后沒有明確的參考“金標(biāo)準(zhǔn)”用于診斷VRI，沒有標(biāo)準(zhǔn)

17、，VRI的進(jìn)一步研究就會產(chǎn)生不一樣的標(biāo)準(zhǔn)。,生物膜的形成過程,生物被膜內(nèi)殘存的細(xì)(真)菌不斷外逸，形成新的感染灶，感染持續(xù)存在，導(dǎo)致感染被徹底治愈機(jī)會減少，臨床治療失敗,1. Fox EP, Nobile CJ. Transcription. 2012 Nov-Dec;3(6):315-222. Stoodley P, Sauer K, et al. Annu Rev Microbiol. 2002;56:187-

18、209. Epub 2002 Jan 30.,,2014, Neurocritical Care :21:147-151Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. VAI : 一個有EVD的病人出現(xiàn)了陽性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果， 加上以下的

19、一項或一項以上： 1) 發(fā)熱>38.6 （101.5 OF） 2）腦脊液葡萄糖<50mg/dl,或者<50%的血糖。,美國簡化版診斷標(biāo)準(zhǔn),美國CDC/HHSN診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015）,腦脊液中培養(yǎng)微生物陽性至少以下癥狀中2項陽性（排除其他病因）：年齡>1y ： T>38℃；頭痛，腦膜炎體征；顱神經(jīng)癥狀；年齡38℃或<36 ℃,呼吸暫停，心動過緩，激惹。至少以下一項

20、陽性：腦脊液WBC升高，蛋白升高，糖下降腦脊液細(xì)菌涂片陽性來自血液、腦脊液或尿液非培養(yǎng)性實驗室檢查陽性（較少應(yīng)用）相關(guān)病原體IgM升高或者4倍以上IgG升高,SAH患者如何判斷：德國診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）,Criteria for the diagnosis of noninfectious and infectious complications after aneurysmal subarachnoid hemorrhage i

21、n DISCHARGE-1.,神經(jīng)外科醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)（2001）,一、細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。1．發(fā)熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前囟張力高、意識障礙)之一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽性、角弓反張)之一、腦脊液(CSF)炎性改變。2．發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細(xì)胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。3．在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典

22、型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細(xì)胞輕度增多，并具有下列情況之一:⑴腦脊液中抗特異性病原體的IgM達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或IgG呈4倍升高，或腦脊液涂片找到細(xì)菌。⑵有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術(shù)、顱內(nèi)穿刺、顱內(nèi)植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。⑶腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。⑷新生兒血培養(yǎng)陽性。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。1．腦脊液中培養(yǎng)出病原菌。2．腦脊液病原微生物免疫學(xué)檢測陽

23、性。3．腦脊液涂片找到病原菌。說明：1．一歲以內(nèi)嬰兒有發(fā)熱(>38℃)或低體溫(<36℃)，出現(xiàn)意識障礙、呼吸暫?；虺榇ぃ鐭o其它原因可解釋，應(yīng)疑有腦膜炎并及時進(jìn)行相關(guān)檢查。2．老年人反應(yīng)性低，可僅有嗜睡、意識活動減退、定向困難表現(xiàn)，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)檢查。3．細(xì)菌性腦膜炎與創(chuàng)傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應(yīng)的區(qū)別要點是腦脊液糖量的降低，C-反應(yīng)蛋白增高等。,神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）,本指南建議的診斷標(biāo)準(zhǔn),EVD

24、相關(guān)感染,增加培養(yǎng)陽性率方法,1 抗菌藥物使用前留取標(biāo)本2 增加標(biāo)本量（1-4ml)3 使用血培養(yǎng)瓶和兒童血培養(yǎng)瓶4 反復(fù)送標(biāo)本培養(yǎng)5 增加培養(yǎng)項目（如真菌）6 部分病例需要延長培養(yǎng)時間,5 疑似患者的經(jīng)驗性抗菌治療,37. 推薦萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類藥物（如頭孢吡肟，頭孢他啶或美羅培南）作為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗性治療；經(jīng)驗β-內(nèi)酰胺藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐捏w外藥敏試驗數(shù)據(jù)（強，低）。38. 在嚴(yán)重醫(yī)

25、療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的成人患者中，接受萬古霉素間歇彈丸式給藥時，藥物谷濃度應(yīng)維持在 15-20 μg/ mL（強，低）。,5 疑似患者的經(jīng)驗性抗菌治療,39. 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏和有美羅培南禁忌癥的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者，推薦使用氨曲南或環(huán)丙沙星以覆蓋革蘭氏陰性菌（強，低）。40. 對于合并其他部位高度耐藥的病原體定植或感染的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者，推薦調(diào)整經(jīng)驗方案以治療這種病原體（強，低）。,5 疑似患者的經(jīng)驗

26、性抗菌治療,41. 治療甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，推薦使用萘夫西林或苯唑西林（強，中）。如果患者無法接受β-內(nèi)酰胺類藥物，則可以予脫敏處置或以萬古霉素替代（弱，中）。42. 治療耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染，推薦萬古霉素作為一線用藥（強，中）；如果萬古霉素最小抑菌濃度（MIC）≥ 1 μg/ mL，考慮作為替代性抗菌藥物（強，中）。,6 特定病原體的抗菌治療,43. 治療凝固酶陰性的葡萄球菌感染，推薦治療類似于金黃色葡萄球菌

27、且基于體外藥敏試驗結(jié)果（強，中）。44. 如果分離的葡萄球菌對利福平敏感，可以考慮利福平聯(lián)合其它抗菌藥物治療葡萄球菌性腦室炎和腦膜炎（弱，低）；推薦利福平作為組合治療的一部分用于任何有顱內(nèi)或脊柱植入物的患者，如 CSF 分流或引流術(shù)后（強，低）。,6 特定病原體的抗菌治療,45. 葡萄球菌引起的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者不能使用β-內(nèi)酰胺類或萬古霉素治療時，推薦使用利奈唑胺（強，低），達(dá)托霉素（強，低）或甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（復(fù)方磺

28、胺甲惡唑）（強，低），且基于體外藥敏試驗選擇特異性藥物。46. 治療痤瘡丙酸桿菌感染，推薦青霉素 G（強，中）。,6 特定病原體的抗菌治療,47. 治療革蘭氏陰性桿菌感染，治療應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗使用 CNS 滲透良好的藥物（強，中）。48. 治療第三代頭孢菌素敏感的革蘭陰性桿菌感染，推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟（強，中）。49. 治療假單胞菌屬菌種感染，推薦的治療是頭孢吡肟，頭孢他啶或美羅培南（強，中）；推薦替代藥物是氨曲南或具有體

29、外活性的氟喹諾酮類（強，中）。,6 特定病原體的抗菌治療,50. 治療產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌感染，如果分離樣菌體外敏感，應(yīng)使用美羅培南（強，中）。51. 治療不動桿菌屬菌種感染，建議使用美羅培南（強，中）；對于耐碳青霉烯類菌株，推薦粘菌素或多粘菌素 B（通過靜脈和腦室內(nèi)給藥）（強，中）。,6 特定病原體的抗菌治療,52. 延長美羅培南持續(xù)輸注時間（每次給藥滴注 3 h）可以成功治療耐藥的革蘭氏陰性菌感染（弱，低）。53.

30、 治療念珠菌感染，基于體外藥敏試驗，推薦兩性霉素 B 脂質(zhì)體，常聯(lián)合 5-氟胞嘧啶（強，中）；一旦患者臨床癥狀改善，如果分離菌對藥物敏感，可更改為氟康唑治療（弱，低）。54. 治療曲霉屬或凸臍孢屬（Exserohilum）真菌感染，推薦伏立康唑（強，低）。,7 腦室注入抗菌藥物治療（鞘內(nèi)給藥）,55. 單獨全身性抗菌藥物治療反應(yīng)差的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者，應(yīng)考慮腦室注入抗菌藥物治療（強，低）。56. 當(dāng)通過腦室引流管注入抗菌藥

31、物治療時，應(yīng)將引流管夾閉 15-60 分鐘以使藥劑在整個 CSF 中均衡分布（強，低）57. 腦室內(nèi)抗生素治療劑量和間隔應(yīng)使腦脊液藥物濃度 10-20 倍于致病菌的 MIC（強，低），并根據(jù)腦室容量和每日腦室引流量調(diào)整（強，低）。,58. 凝血酶陰性的葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴有 CSF 無或少量細(xì)胞增多，腦脊液糖正常和臨床癥狀或全身癥狀輕微，治療應(yīng)持續(xù) 10 天（強，低）。59. 凝固酶陰性的葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴有 CS

32、F 顯著細(xì)胞增多，CSF 糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀或全身癥狀，治療應(yīng)持續(xù) 10~14 天（強，低）,8抗菌治療的最佳持續(xù)時間,8抗菌治療的最佳持續(xù)時間,60. 金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌感染，伴或不伴顯著 CSF 細(xì)胞增多，CSF 糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀或全身癥狀，治療應(yīng)持續(xù) 10~14 天（強，低）；一些專家推薦革蘭氏陰性桿菌感染的治療應(yīng)持續(xù) 21 天（弱，低）。61. 對于經(jīng)適當(dāng)抗菌治療后重復(fù) CSF 培養(yǎng)陽性的患者，治療應(yīng)持續(xù)

33、至最后一次陽性培養(yǎng)后的 10~14 天（強，低）。,抗生素 早期 足量 足療程 多途徑（全身用藥與局部用藥相結(jié)合）,,,,,,,,,,,,,,,,,抗菌素,“雞尾酒”,藥物劑量,鞘內(nèi)注射,ＰＫ/ＰＤ,療程，策略,血藥濃度,9 導(dǎo)管移除,62. 推薦 CSF 分流感染的患者完全移除已感染的 CSF 分流管，使用腦室外部引流替代，并結(jié)合靜脈抗菌治療（強，中）。63. 推薦移除已感染的 CSF 引流（強，中）。64. 推薦移除已感

34、染的鞘內(nèi)輸注泵（強，中）。65. 推薦移除深部腦刺激患者已感染的置入物（強，中）。,治療策略1： 去除感染源,10 治療反應(yīng)監(jiān)測,66. 應(yīng)根據(jù)臨床參數(shù)監(jiān)測醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者對治療的反應(yīng)（強，低）。67. 對醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎且有外部引流裝置的患者，推薦監(jiān)測 CSF 培養(yǎng)，以確保培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性（強，低）。68. 對于沒有明確臨床改善的患者，推薦追加 CSF 分析以確保 CSF 參數(shù)改善和培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性（強，低）。

35、69. 除非有臨床提示，對于 CSF 分流感染的治療未使用 CSF 外部引流時，不推薦每天進(jìn)行 CSF 培養(yǎng)和分析（強，低）。,11 重新植入導(dǎo)管時機(jī),70. 凝固酶陰性的葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染的患者，沒有相關(guān)的 CSF 異常和 CSF 外部培養(yǎng) 48 小時陰性，應(yīng)當(dāng)在移除后第三天重新植入新分流管（強，低）。71. 凝固酶陰性的葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染的患者，伴有 CSF 異常，但重復(fù) CSF 培養(yǎng)陰性，重新植入新分流管應(yīng)在抗菌

36、治療 7 天后（強，低）；如果重復(fù)培養(yǎng)是陽性，推薦抗菌治療直到植入新分流管之前 CSF 連續(xù)培養(yǎng) 7-10 天持續(xù)陰性（強，低）。,11 重新植入導(dǎo)管時機(jī),72. 金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌感染的患者，應(yīng)在 CSF 培養(yǎng)物陰性 10 天后重新植入新分流管（強，低）。73. 不推薦為了驗證分流管再植入之前感染已清除而暫停一段時間的抗菌治療（強，低）。,12 預(yù)防感染的最佳辦法,74. 推薦預(yù)備 CSF 分流或引流管置入的患者圍手術(shù)期

37、預(yù)防性使用抗菌藥物（強，中）。75. 推薦預(yù)備腦室外部引流的患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物（強，中）。76. 腦室外部引流持續(xù)時間長期預(yù)防性使用抗菌藥物的益處不明確，故不推薦（強，中）。77. 推薦使用抗菌藥物浸漬的 CSF 分流管和引流管（強，中）。78. 對于有腦室外部引流管的患者，不推薦定期更換導(dǎo)管（強，中）。79. 推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化方案置入 CSF 分流管和引流管（強，中）。,,神經(jīng)重癥領(lǐng)域?qū)I(yè)人士聲明,預(yù) 防,最重

38、要的預(yù)防：合理選擇適應(yīng)癥,顱腦損傷中的顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP) monitors治療性腦脊液引流繼發(fā)于急性腦積水的ICP增高腦蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，腦內(nèi)出血(ICH)，腦室內(nèi)出血(IVH)腫瘤造成的梗阻性腦脊液循環(huán)障礙,No Zuo No Die, Why U Try?,,腦室引流的替代方法,內(nèi)鏡手術(shù)清除腦室造瘺腰穿或腰池引流藥物減少腦脊液分泌A wait-and-see policy with appropriat

39、e monitoring? JR，Van Dellen. Ventriculostomy infections and complications:surely we should be doing better? World Neurosurgery,2012,77,1;62-64,醫(yī)生,護(hù)士,設(shè)備,系統(tǒng)/過程,病人,EVD感染,手術(shù)時間,小心翼翼、一絲不茍的植入導(dǎo)管,引流期間標(biāo)本取樣無菌技術(shù),采樣頻率,管理EVD的

40、知識,護(hù)理引流的無菌技術(shù),導(dǎo)管的類型,引流持續(xù)時間,治療場所環(huán)境,SEPSIS,顱內(nèi)出血,老年,血糖控制不佳,引起EVD相關(guān)感染的因素,Lwin, S et al. External ventricular drain infections:successful implementation of strategies to reduce infection rate. Singapore Med J, 2012,53(4):255-2

41、59,,,大面積備皮，洗必泰消毒,貼膜覆蓋，洗必泰再次消毒,全面的預(yù)防細(xì)菌感染措施,透明貼膜,復(fù)方安息香酊,皮縫器,洗必泰片,抗菌腦室導(dǎo)管,膠 帶,,Flint AC, et al. A simple protocol to prevent external ventricular drain infections. Neurosurgery，2013,72（6）：993-999感染率由9.8%降至0.8%。,預(yù)防,皮膚準(zhǔn)備

42、（洗必太，雙氯苯雙胍己烷 ）預(yù)防性使用抗生素 （目前意見不一）更換導(dǎo)管 （目前意見不一） 操作時醫(yī)務(wù)人員全部帶口罩帽子抗菌敷料減少CSF標(biāo)本采集頻率使用抗菌導(dǎo)管 （目前意見不一） H. 足夠長的皮下隧道，密閉的引流系統(tǒng) Surveillance and management of ventriculitis following neurosurgery. Journal of Hospital Infecti

43、on. 2015,89:281-286. External Ventricular drain infections: successful implementation of stragegies to reduce infection rate. Singapore Med, 2012,53(4):255-58. 通過醫(yī)護(hù)的team work , 降低感染率6.1%---3.8%---0%,預(yù)防,集束化

44、護(hù)理是一種改善管理過程及患者預(yù)后的結(jié)構(gòu)方式。部分醫(yī)院通過集束化技術(shù)報告感染率可能＜1%普通集束化操作包括：無菌技術(shù)、導(dǎo)管隧道技術(shù)、圍手術(shù)期的抗生素使用，使用浸漬導(dǎo)管，使用封閉引流系統(tǒng)，不常規(guī)留取腦脊液標(biāo)本，使用無菌敷料覆蓋，置管后不更換置管位置,13 神經(jīng)外科術(shù)前或有腦脊液漏的患者的預(yù)防性抗菌治療,80. 神經(jīng)外科術(shù)前患者，推薦圍手術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防切口感染（強，高）。81.顱底骨折和 CSF 瘺的患者，不推薦預(yù)防性