結(jié)核性腦膜炎早期診斷的相關(guān)性研究.pdf

1、背景:結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous meningitis，TBM，簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，約占結(jié)核病的10％左右。該病以腦實質(zhì)和腦膜受累最常見，并可波及至脊膜、脊髓的非化膿性炎癥性疾病。常繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核病，易感染兒童及合并人類免疫缺陷病毒感染的患者。在我國，結(jié)核病曾被稱為“白色瘟疫”、“十癆九死”的疾病，50

2、年代以前，是危害人類健康的主要殺手，80年代被認為已經(jīng)被基本征服，但疾病“死亡地圖”研究顯示，90年代結(jié)核病又卷土重來，易感人群的數(shù)量不斷增加，因此，結(jié)核病又給全人類帶來了新的挑戰(zhàn)，遏制結(jié)核病的發(fā)展已經(jīng)刻不容緩。結(jié)腦是肺外結(jié)核病中最嚴重的表現(xiàn)形式，由于其最初癥狀不典型，常常出現(xiàn)誤診或漏診而延誤了診斷及治療，加上目前耐藥結(jié)核病的大量出現(xiàn)，致使很多結(jié)腦患者遺留了嚴重的后遺癥甚至是很高的死亡率，給整個家庭乃至國家都帶來巨大的負擔(dān)。多年來，國內(nèi)

3、外學(xué)者一直致力于結(jié)腦診斷方面的研究，雖然大量的研究結(jié)果使我們對結(jié)腦有了更深的了解，但仍然有很多尚未解決的問題，因此，尋找早期、敏感、快速的診斷方法仍然是目前亟待解決的問題，同時也是防治結(jié)核病的迫切需要和降低結(jié)腦死亡率和致殘率的關(guān)鍵所在。2009年5月，國際結(jié)核病研究小組在南非確定了臨床診斷結(jié)腦的專家共識，為臨床早期診斷制定了簡單、容易操作的評價標(biāo)準(zhǔn)。專家共識中提到了腦脊液鏡檢查到抗酸桿菌、分離培養(yǎng)到結(jié)核分枝桿菌或者利用商業(yè)用自動PCR儀

4、器檢測到結(jié)核分枝桿菌均可作為臨床確診結(jié)腦的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為今后臨床診斷結(jié)腦提供了依據(jù)。
　　第一部分最新臨床評分標(biāo)準(zhǔn)在結(jié)核性腦膜炎診斷中的應(yīng)用
　　目的:本研究的目的是評價最新臨床評分標(biāo)準(zhǔn)在結(jié)腦診斷中的應(yīng)用，為臨床提供簡單、可行的方法。
　　方法:選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月-2013年10月門診及住院病人，剔除臨床資料不全者，共175例。其中臨床診斷結(jié)腦患者137例，對患者病歷資料進行回顧性分析并根據(jù)

5、最新結(jié)腦臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進行評分，結(jié)腦組分為“確診組”、“很可能組”及“可能組”，共117例，每組均與改良抗酸染色結(jié)果進行對比后評價最新診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價值。將確診組與對照組患者（病毒性腦炎38例）應(yīng)用病例對照研究的方法，分析臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、影像學(xué)檢查及其他結(jié)核證據(jù)中各項指標(biāo)與結(jié)腦確診的關(guān)系，并通過Logistic回歸分析對評分系統(tǒng)的各項指標(biāo)進行多元分析，尋找影響結(jié)腦診斷的獨立影響因素。
　　結(jié)果:
　　(1)結(jié)腦組分組

6、情況
　　結(jié)腦組共117例患者，其中確診組29例，很可能組28例，可能組60例。
　　(2)各組間抗酸桿菌檢出率的比較
　　確診組29例改良抗酸染色均為陽性，很可能組22例陽性，可能組56例陽性。結(jié)腦組抗酸桿菌總檢出率為91.5％。三組間抗酸桿菌檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　(3)單因素分析
　　評分系統(tǒng)中影響結(jié)腦確診各因素的分析顯示，癥狀持續(xù)≥5天、顱神經(jīng)麻痹、腦脊液細胞數(shù)10-500

7、個/ul、淋巴細胞＞50％、蛋白＞1g/L、糖＜2.2mmol/L或低于血糖的50％、存在結(jié)核瘤、腦梗死及CT/MRI/超聲提示存在顱外結(jié)核等在病例組與對照組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　(4)多因素分析
　　將可能影響結(jié)腦確診的9項因素作為自變量引入非條件逐步Logistic回歸模型進行多因素分析后，最終進入回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量有癥狀持續(xù)≥5天、腦脊液細胞數(shù)10

8、-500個/ul、蛋白＞1g/L及糖＜2.2mmol/L或低于血糖的50％。建立線性模型為:Y=-42.166+39.768(細胞數(shù)10-500個/ul)+20.251（蛋白＞1g/L）+19.858（糖＜2.2mmol/L或低于血糖的50％）+4.007（癥狀持續(xù)≥5天）。用回歸方程預(yù)測病例組的正確率為96.6％，對照組的正確率為97.4％，總正確率為97％。
　　結(jié)論:最新臨床評分標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)腦早期診斷有很好的預(yù)測性，腦脊液檢查對

9、診斷有很大幫助，利用該評分系統(tǒng)可為早期診斷結(jié)腦提供可靠依據(jù)。
　　第二部分腦脊液參數(shù)對結(jié)核性腦膜炎早期診斷的預(yù)測意義
　　目的:腦脊液參數(shù)可為結(jié)腦的診斷提供重要信息，本研究旨在對腦脊液常規(guī)、生化、細胞學(xué)等指標(biāo)進行評估，分析這些指標(biāo)對結(jié)腦早期診斷的預(yù)測價值。
　　方法:對收集的100例患者的腦脊液資料進行回顧性分析，將腦脊液蛋白含量(＞1 g/l)、氯化物含量(＜120 mmol/l)、葡萄糖含量(＜2.2 mmol/l

10、)、細胞數(shù)(10-500 cells/μl)、淋巴細胞增多(＞50％)及嗜中性粒細胞增多(＞50％)等數(shù)據(jù)進行分類整理后評價其對結(jié)腦診斷的應(yīng)用價值。
　　結(jié)果:腦脊液檢查各參數(shù)在結(jié)腦組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，腦脊液蛋白含量（＞1 g/l）、葡萄糖含量(＜2.2 mmol/l)、細胞數(shù)(10-500 cells/μl)及嗜中性粒細胞增多(＞50％)是影響結(jié)腦確診的獨立危險因素，對于預(yù)測結(jié)腦的敏感性分別為:66％、58％、86％、

11、54％，特異性分別為:84％、98％、32％、98％。其中嗜中性粒細胞大于50％對于結(jié)腦的診斷具有很好的預(yù)測意義，結(jié)腦組中有84％的患者至少有2項陽性的腦脊液參數(shù)，而對照組僅10％有2項及以上陽性的腦脊液參數(shù)。
　　結(jié)論:腦脊液參數(shù)變化可為臨床早期診斷提供可靠依據(jù)。
　　第三部分 Ziehl-Neelsen染色熒光顯微鏡觀察在結(jié)核性腦膜炎診斷的應(yīng)用
　　目的:本研究的目的是提高傳統(tǒng)Ziehl-Neelsen抗酸染色的檢

12、出率，探討一種早期確診結(jié)核性腦膜炎的有效、便捷方法。
　　方法:所有病例組均來自河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月-2014年1月臨床診斷為結(jié)核性腦膜炎的住院及門診患者，采用專家共識的結(jié)腦臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對所有結(jié)腦患者進行評分。對照組為非結(jié)腦患者，對所有患者的腦脊液均行改良抗酸染色光鏡及熒光顯微鏡觀察并對結(jié)果進行分析。
　　結(jié)果:
　　(1)一般情況
　　病例組共99例(219份腦脊液)，其中確診組27例（1

13、04份腦脊液），很可能組22例(39份腦脊液)，可能組50例（76份腦脊液）。病例組中早期（＜1個月）患者共68例，中期（≥1個月）患者共31例。對照組患者共56例（56份腦脊液）
　　(2)抗酸桿菌形態(tài)
　　光鏡觀察藍色背景下抗酸桿菌被品紅染成紅色，有的細長略帶彎曲，有的呈短桿狀，有的呈分叉狀或球狀，且能發(fā)現(xiàn)淋巴細胞、單核細胞及嗜中性粒細胞內(nèi)的抗酸桿菌;熒光顯微鏡下觀察黑色背景下所有細胞均不著色，僅僅抗酸桿菌被品紅著色后發(fā)

14、出紅色熒光，形態(tài)與光鏡下基本一致，但較光鏡稍粗。
　　(3)改良抗酸染色光鏡及熒光觀察的比較
　　在52份經(jīng)證實含結(jié)核分枝桿菌的腦脊液中有44份在光鏡下發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，50份腦脊液在熒光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。改良抗酸染色熒光顯微鏡觀察的敏感性為96.2％，陽性預(yù)測值為89.3％。光鏡觀察的敏感性為84.6％，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　對照組共56份腦脊液，6份抗酸染色陽性，因此改良抗酸染色熒光顯微鏡

15、觀察的特異性為89.3％，陰性預(yù)測值為96.2％。
　　如果以所有樣本為研究對象，病例組光鏡檢出率為67.6％,熒光鏡檢的檢出率為78.5％，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。
　　如果以病人為研究對象，病例組光鏡的檢出率為82.8％，熒光鏡檢的檢出率為90.9％，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。
　　(4)改良抗酸染色熒光顯微鏡觀察檢出率與送檢時間的關(guān)系
　　早期（即患者出現(xiàn)癥狀到就診時間＜1

16、個月）光鏡鏡檢的檢出率為86.8％，熒光鏡檢的檢出率為95.6％，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。中期（即患者出現(xiàn)癥狀到就診時間≥1個月）光鏡鏡檢的檢出率為77.4％，熒光鏡檢的檢出率也是77.4％，兩者比較差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。早期和中期改良抗酸染色熒光鏡檢的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:改良抗酸染色熒光顯微鏡觀察可作為早期診斷結(jié)腦的簡便、快速的檢測手段，臨床醫(yī)生應(yīng)早期、多次送檢以提高檢出率。

17、r>　　第四部分 Gene Xpert MTB/RIF對結(jié)核性腦膜炎診斷的應(yīng)用價值
　　目的:本研究的目的是探討Xpert MTB/RIF檢測系統(tǒng)對結(jié)腦診斷的應(yīng)用價值
　　方法:所有病例組均來自河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年1月-2014年1月臨床診斷為結(jié)核性腦膜炎的住院及門診患者，共92例，對照組30例，對所有患者的腦脊液進行Xpert MTB/RIF檢測并記錄結(jié)果，將Xpert MTB/RIF結(jié)果分別與臨床診斷、

18、傳統(tǒng)PCR檢測及改良抗酸染色進行比較，綜合評價其在結(jié)腦診斷中的應(yīng)用價值。
　　結(jié)果:
　　(1)傳統(tǒng)PCR、改良抗酸染色及Gene Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果病例組92例患者中有82例抗酸染色陽性，11例Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果為陽性，57例經(jīng)傳統(tǒng)PCR檢測后18例結(jié)果陽性，對照組30例Xpert MTB/RIF檢測均為陰性結(jié)果。
　　(2)以臨床診斷作為結(jié)腦診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較Gene Xpert M

19、TB/RIF對結(jié)腦的診斷價值
　　92例患者中11例陽性，陽性率為12.0％。其中確診組7例陽性，很可能組4例陽性，可能組均為陰性。確診組檢出率最高，其次為很可能組，本組資料中可能組無一例檢出。
　　(3)以改良抗酸染色作為結(jié)腦診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較Gene XpertMTB/RIF對結(jié)腦的診斷價值。
　　82例抗酸染色陽性的患者中有11例Gene Xpert MTB/RIF檢測陽性，陽性率為13.4％。
　　(4)

20、以傳統(tǒng)DNA檢測作為結(jié)腦診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較Gene XpertMTB/RIF對結(jié)腦的診斷價值
　　18例DNA檢測陽性的患者中11例Gene Xpert MTB/RIF檢測陽性，陽性率為61.1％。
　　(5)改良抗酸染色、傳統(tǒng)PCR檢測與Gene Xpert MTB/RIF檢測的比較
　　92例患者均進行了改良抗酸染色與Gene Xpert MTB/RIF檢測，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較提示兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)