icu的感染控制

1、ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,感染管理科 2014年8月15日,感染控制是怎樣的問題呢？,一個重要問題，在ICU更是如此。一個受到忽視的問題，在ICU同樣忽視，結(jié)局更差。一個不僅僅是感染管理人員和ICU護(hù)士面臨的問題，ICU醫(yī)生更是需要面對和正視的問題。一個關(guān)系到搶救成敗、病人安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院聲譽的問題。,北醫(yī)大陳曉巖教授對ICU的概括：,危重癥醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的負(fù)性產(chǎn)品：僵持。&#

2、160;   ICU的出現(xiàn)使 “短時間不可能生存”變成“長時間不能死去”。    ICU無意義的末期宿主是產(chǎn)生MDR的最佳溫床。    ICU應(yīng)該是有時限有分寸的器官支持，贏得時間治療原發(fā)病，不是制造無望但又無盡頭的患者。    對于循證醫(yī)學(xué)和各種指南 ，陳教授提倡 “小指南，大醫(yī)生”。    對于如何看待參照藥敏試驗結(jié)果，陳教授又

3、說 “小藥敏，大臨床”。    對于現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)生要求她以 “仁智兼養(yǎng)，德理雙修”一言蔽之。,ICU重癥監(jiān)護(hù)室的特點,重危病人多；醫(yī)護(hù)人員多；人員走動多；監(jiān)護(hù)儀與醫(yī)療裝備多；操作多；病人接受侵入性監(jiān)護(hù)和插入導(dǎo)管多；輸液、輸血或其制品多；病人的并發(fā)癥多；醫(yī)護(hù)人員皮膚及口咽部的細(xì)菌株移植多。,危機(jī)管理6F原則在ICU管理中應(yīng)用。,事先預(yù)知原則迅速反應(yīng)原則尊重事實原則承擔(dān)責(zé)任原則坦誠溝通原

4、則靈敏反應(yīng)原則,醫(yī)院感染造成損失,我國醫(yī)院感染發(fā)生率約為5.0%。每年有500萬例醫(yī)院感染發(fā)生。直接經(jīng)濟(jì)損失為100億-150億人民幣。,重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失研究,研究表明：監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染每例患者平均住院費用 87697.60元, 每例患者平均住院日29.86d對照組每例患者平均住院費用 30128.10元, 每例患者平均住院日11.73d。 2組對比平均增加支出57569.51平均延長住院天數(shù)1

5、8.29d,ICU感染的發(fā)生具備三個環(huán)節(jié)：,,,,,易感者,感染源,傳播途徑,ICU醫(yī)院感染暴發(fā)案例,案例1、某重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動桿菌的暴發(fā)。 10 日內(nèi)發(fā)生7例鮑曼不動桿菌肺部感染。 鮑曼不動桿菌的罹患率為28% 調(diào)查監(jiān)測： 在吸痰杯、止血鉗、螺紋管、護(hù)工手等8份標(biāo)本中分離到該菌。原因分析：消毒隔離措施的不到位，環(huán)境污染嚴(yán)重，人員手的污染。,ICU醫(yī)院感染暴發(fā)案例,案例2：某重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動桿菌的暴發(fā)。

6、2011年1月29-2月15日重癥監(jiān)護(hù)室4例泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染暴發(fā)流行。調(diào)查監(jiān)測：ICU環(huán)境污染嚴(yán)重，在醫(yī)療設(shè)備、吊欄、醫(yī)師手、治療臺面等分離出該菌。暴發(fā)主要通過醫(yī)護(hù)人員手接觸傳播以及污染的醫(yī)療器械交叉感染。病例調(diào)查顯示：第1例為外院輸入性病例。建議：為防止耐藥菌在醫(yī)院之間的傳播，尤其是上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的長期住院患者，入院前要進(jìn)行耐藥菌的篩查。,ICU醫(yī)院感染暴發(fā)案例,案例3：某重癥監(jiān)護(hù)室MRSA的暴發(fā)。10天

7、內(nèi)4例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染的暴發(fā)流行。調(diào)查結(jié)果:在人員手、桌面、床間隔離布簾、床欄、床墊分離到該菌。采取的措施：停止收病人、隔離患者、密閉式吸痰 、加強(qiáng)人員手和環(huán)境衛(wèi)生。主要是節(jié)假日管理存在疏漏。,ICU醫(yī)院感染暴發(fā)的案例,案例4:某重癥監(jiān)護(hù)室銅綠假單胞菌的暴發(fā)一周內(nèi)5例銅綠假單胞菌下呼吸道感染暴發(fā)流行。調(diào)查監(jiān)測：在物體表面和工作人員手中均檢出該菌?，F(xiàn)場查看：床間距不符合，為0.6m,環(huán)境消毒不到位、手衛(wèi)生依從性

8、不到位。結(jié)果：減少床位數(shù)，床間距為1米，加強(qiáng)手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境的消毒，控制了本次暴發(fā)。,全球ICU患者一半有感染,一項研究顯示，2007年某一天75個國家的1300個ICU內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這一天有51%的ICU病人體內(nèi)有感染現(xiàn)象；64%的感染發(fā)生在肺部，腹腔感染和血液感染也普遍存在；葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌都是ICU中常見的致感染細(xì)菌。在全世界醫(yī)院的重癥病房患者中，有一半的人出現(xiàn)了感染，當(dāng)天全世界有71%的ICU病人在使用抗生素。

9、專家表示，對于嚴(yán)重感染的病人來說，早期使用合適的抗生素治療能挽救病人的生命，但濫用這些藥物有可能導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng)。,膽囊炎患者住院感染肺炎死亡 醫(yī)院判賠20萬元,82歲老太王氏，為治療膽囊炎住進(jìn)北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，不料卻在醫(yī)院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院當(dāng)庭宣判，醫(yī)院違規(guī)將傳染病患者安排在王氏的鄰床，令其感染傳染病而死亡，并判決醫(yī)院賠償王氏5個子女20萬余元。,,法院指出，按照《醫(yī)院感染管理辦法》第14條的規(guī)定，醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，因此醫(yī)院違反規(guī)定，存在過錯，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但法院同時指出，王氏年齡較大，身體器官有一定程度的衰弱，肺部感染雖是她的主要死亡原因，但也有其他疾病的作用，因而法院根據(jù)實際情況確定責(zé)任比例，判決北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院賠償王家5兄妹各項損失20萬余元，扣除醫(yī)院已經(jīng)支付的8萬元，還需要支付12萬余元。,ICU常見的多重耐藥菌,鮑曼不動桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞

11、菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）ESBL,ICU醫(yī)院感染的特點,致病菌：以革蘭氏陰性(G-)菌為主(78.6%),革蘭氏陽性(G+)菌(21.3%)耐藥方面：G+菌對萬古霉素敏感。 G-菌桿菌中除大腸埃希菌和肺炎克雷伯對亞胺培南敏感,其它均有不同程度耐藥.,ICU醫(yī)院感染常見類型,ICU主要的醫(yī)院感染下呼吸道感染泌尿系感染血流感染,VAP CR-BSI CR-UTI,《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》,第七條 重癥醫(yī)學(xué)

12、科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上；可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院還可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。,,第十二條 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。,,第二十四條 重癥

13、醫(yī)學(xué)科要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染的各項措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。,,第二十五條 重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。,,第二十六條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域

14、內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。 第二十七條 對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。,,第二十八條 重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。    第二十九條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格

15、限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣，并遵循有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。,,第三十條 重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。,美國ICU病床單位最新設(shè)計理念,單人房間玻璃隔墻手衛(wèi)生設(shè)施個人防護(hù)電腦記錄…………,ICU病房管理的難點,設(shè)備密集不便清洗。不同病種的病人。不同病原體的感染。不

16、同部位、不同危重的病人容易發(fā)生交叉感染。,ICU管理的主要內(nèi)容,1、醫(yī)護(hù)管理2、病人管理3、訪客管理4、物品管理5、環(huán)境管理6、ICU侵入性操作的管理7、醫(yī)療廢物管理。8、監(jiān)督監(jiān)測9、ICU多重耐藥菌株管理,醫(yī)護(hù)人員管理,1、工作人員進(jìn)入ICU服裝應(yīng)清潔，接觸特殊病人或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2、按照疾病的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施。 （口罩、帽子、鞋套、手套）,ICU需

17、要更鞋嗎？,北大李六億教授的研究調(diào)查一次性鞋套使用與否 ,對外科 ICU 環(huán)境污染和醫(yī)院感染的影響。結(jié)果： 　空氣：不穿一次性鞋套組空氣細(xì)菌菌落總數(shù)比穿一次性鞋套組低 , 醫(yī)院感染發(fā)病率使用一次性鞋套組為21. 5 ‰,不使用一次性鞋套組為17. 1 ‰。結(jié)論：使用一次性鞋套對改善外科 ICU 環(huán)境質(zhì)量和控制醫(yī)院感染無實際意義。,手衛(wèi)生在ICU的重要性,3、ICU手衛(wèi)生的執(zhí)行。手衛(wèi)生在ICU尤為重要！,一位護(hù)士的手經(jīng)過24小時培

18、養(yǎng) 后的結(jié)果,手在NI中是如何起作用的？,,4、患有感冒、腹瀉等感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。 5、必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。6、工作人員必須接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每年2次以上。7、充分發(fā)揮感染管理小組的作用，做好感染管理工作。,,8、嚴(yán)格無菌操作。9、自我防護(hù)到位。,病人管理,1、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2、疑似有傳染性特殊感染或重癥感染應(yīng)隔離于單獨病房，有隔離標(biāo)識。 3、耐藥病人或攜帶者，盡量選擇單間隔離，

19、也可將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。,病人安置,《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》2011年不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。4、病人無禁忌證者，應(yīng)將床頭抬高15-30℃,,5、保持病人口腔清潔無異味、重癥病人每2-6小時進(jìn)行口腔護(hù)理一次。 6、醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。,訪

20、客管理,1、盡量減少不必要的訪客探視。2、若確需探視，建議訪客穿專用的清潔隔離衣，穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。3、進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；4、探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。,,5、在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識。,物品管理,1、呼吸機(jī)及附屬物品

21、：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。螺紋管應(yīng)盡量納入供應(yīng)室清洗，沒有條件的應(yīng)清洗干凈。呼吸機(jī)的內(nèi)部定期請專業(yè)人員進(jìn)行保養(yǎng)。,,2、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，

22、醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。,,3、護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。,,4、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。 5、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。,近年來物體表面

23、消毒的趨勢,無生命的環(huán)境在院內(nèi)感染傳播中的作用受到重視。美國CDC認(rèn)為人體之間的直接接觸傳播或通過受污染的無生命的物體表面的間接傳播是病原體傳播的主要途徑之一。無生命的物體表面在院內(nèi)致病菌獲得、醫(yī)務(wù)人員手和設(shè)備污染方面起到十分重要的間接作用。,清潔在醫(yī)院感染中的作用,國外研究認(rèn)為清潔對病人自信心很重要，因為臟的環(huán)境與缺乏關(guān)心聯(lián)系在一起。在醫(yī)院院內(nèi)感染控制實踐中，單獨保證醫(yī)院視覺上的干凈可能是不夠的，物體表面和儀器設(shè)備可能仍然有進(jìn)

24、行感染傳播的危險，仍有必要使用消毒劑進(jìn)行更加徹底的去污染。,國外對物體表面消毒的規(guī)定,歐洲：德國：根據(jù)聯(lián)邦感染防護(hù)法從事制定相關(guān)指南推薦對病人使用的儀器設(shè)備表面和病人治療護(hù)理區(qū)域的非關(guān)鍵家務(wù)管理的表面用消毒劑進(jìn)行表面消毒。,國外對物體表面消毒的規(guī)定,歐洲：法國權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦對病人治療護(hù)理區(qū)域物體表面用消毒劑進(jìn)行表面消毒。英國：目前在英國，只推薦使用一般的清潔劑，但近來物體表面消毒已成為進(jìn)一步研究和關(guān)注的焦點。,國外對物體表面消

25、毒的規(guī)定,亞洲日本緊隨美國環(huán)境清潔和消毒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證院內(nèi)感染保持在較低水平的有效地組成部分。,指南中各種建議分類的含義,ⅠA：在所有醫(yī)院均強(qiáng)力推薦，經(jīng)設(shè)計很好的臨床試驗或流行病學(xué)研究所證實。ⅠB:在所有醫(yī)院均強(qiáng)力推薦。感染控制專家認(rèn)可其有效性并達(dá)成一致的意見。盡管可能還沒有十分肯定的科學(xué)研究證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力支持性證據(jù)。Ⅱ類：建議在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行。這些建議有臨床或流行病學(xué)研究的支持，有理論上的合理性，

26、或有肯定的研究其適用于一些醫(yī)院但不是全部醫(yī)院。Ⅲ：尚未解決的問題或有爭議的建議。Ⅰ Ⅱ Ⅲ推薦的級別。A B C是證據(jù)級別。,美國CDC對物體表面消毒的規(guī)定,用EPA登記的消毒劑稀釋成正常的濃度對非關(guān)鍵治療護(hù)理病人的儀器設(shè)備進(jìn)行表面消毒，作用時間至少1分鐘（分類ⅠB） 。確保對非關(guān)鍵治療護(hù)理病人的表面消毒頻率至少當(dāng)有可見的污染時及時消毒（分類ⅠB） 將非關(guān)鍵治療護(hù)理病人的儀器設(shè)備在一個病人接觸使用后在用于其他病人之前應(yīng)進(jìn)行消

27、毒。 （分類ⅠB）,,對家務(wù)管理物體表面（地板、桌面）定時消毒，當(dāng)發(fā)生體液、血液濺出及當(dāng)這些表面受到可見污染時進(jìn)行消毒(或清潔) （分類ⅠB） 對病人治療護(hù)理區(qū)墻壁、百葉窗和窗簾在受到可見污染或弄臟時進(jìn)行清潔（分類Ⅱ） 。根據(jù)需要準(zhǔn)備消毒（或清潔劑）溶液，并且按照消毒/清洗物品的性質(zhì)決定更換頻次（例如每三個房間更換一次拖把消毒/清洗溶液） （分類ⅠB） 為防止污染，定時對拖把頭和抹布進(jìn)行去污染處理。 （分類ⅠB）,,當(dāng)不能肯定清洗

28、人員能否清洗、不能將受到血液污染的區(qū)域從臟的地方區(qū)分出來或不能判定何時環(huán)境中可能存在多重耐藥菌株時應(yīng)用消毒劑進(jìn)行日常室內(nèi)環(huán)境消毒（分類ⅠB） 在非病人的區(qū)域(行政辦公室)用清潔劑和水對物體表面進(jìn)行清潔是合適的。 （分類Ⅱ） 用在EPA登記過的醫(yī)院消毒劑（或清潔劑）溶液內(nèi)浸濕的抹布對物體表面定時進(jìn)行濕式去灰處理，接觸時間最少一分鐘。分類ⅠB當(dāng)嬰兒搖籃車和保育器在使用時，不要使用消毒劑進(jìn)行清潔消毒，如使用消毒劑對這些物品表面進(jìn)行終末消

29、毒清潔，在使用前必須用水對這些物品表面進(jìn)行徹底擦拭并擦干。分類ⅠB,物體表面消毒結(jié)論,醫(yī)院非關(guān)鍵性物體表面推薦每日常規(guī)消毒當(dāng)發(fā)生可見的污染時要立即消毒消毒措施選擇上 日?？捎眉句@鹽等中低效消毒劑 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或艱難所菌等污染時需用含氯消毒劑。,監(jiān)測環(huán)境清潔系統(tǒng),醫(yī)院ATP環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測儀三磷酸腺苷（ATP)是一切活細(xì)胞的能量.當(dāng)熒光素和熒光素酶與ATP接觸時發(fā)生化學(xué)反應(yīng),被稱為化學(xué)發(fā)光.發(fā)光亮與收集

30、的ATP量成正比.,環(huán)境管理,1、空氣：開窗通風(fēng),普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對精密儀器防護(hù)存在隱患。,,2、墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。,環(huán)境清潔的研究,國外研究表明： 如果病房前一位患者是感染耐甲氧西林金黃

31、色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌 （VRE），鮑曼不動桿菌屬或艱難梭菌，即使是按照醫(yī)院規(guī)章清理過該房間，下一位病人被感染上同種病菌的風(fēng)險平均增加74％。住在前一名是MRSA病患的病房，可提高患MRSA幾率34%！,MRSA對環(huán)境的污染,腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）床架: 100%血壓計袖帶: 88%電視遙控器75% 床頭柜: 63% 洗手盆: 63%在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRS

32、A 的患者中： 約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染,臨床證據(jù)-醫(yī)用簾,國外研究表明有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上。,環(huán)境清潔率,國外研究資料： 有8個已發(fā)表的研究表明，各醫(yī)院，平均只有40%物體表面得到清潔。4種清潔率最高的物品(水池，馬桶座，食品盤，床頭柜)4種清潔率最低的物品 (馬桶手柄

33、，便盆、門把手，廁所燈開管),環(huán)境清潔低的原因,過于專注地板清潔醫(yī)院的地板不是院感傳染的關(guān)鍵美國CDC指出，幾乎沒有任何臨床研究表明地板污染可以引起院感 而忽視了高接觸的物體表面的清潔消毒。,干預(yù)后環(huán)境清潔率的提高,清潔消毒率基線是39%17所醫(yī)院經(jīng)過教育干預(yù)，清潔率快速達(dá)到80%以上10所醫(yī)院雖然清潔率改善較慢，但最終達(dá)到或超過80%另外的8所醫(yī)院清潔率改善較慢經(jīng)過與院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，這8所醫(yī)院中的7所，后來也達(dá)到了清潔率

34、大于80%。值得一提的是，以上清潔率的提高，而醫(yī)院的清潔人員并沒有增加通過干預(yù)可以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。,證據(jù) - 環(huán)境消毒減少諾沃克病毒污染 Evidence Environmental Disinfection Reduce Norovirus Contamination,A, 用清潔劑和水清洗的表面B, 用清潔劑和水清洗的表面，清洗布反復(fù)使用C, 用含氯消毒劑5000 ppm處理1分鐘的表面D, 用含氯消毒劑5000

35、 ppm處理5分鐘的表面E, 表面用清潔劑和水清洗，然后用5000 ppm含氯消毒劑處理,J. Barker et al. Journal of Hospital Infection (2004) 58, 42–49,僅用清潔劑是無效的！ 清潔劑往往在使用過程中被污染，因而將病原體傳播到環(huán)境中。,,3、地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)

36、的ICU，必須采用消毒劑消毒地面 。,,4、禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5、不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。,ICU侵入性操作,動靜脈插管。呼吸機(jī)的使用。導(dǎo)尿管的使用。氣管切開、插管。,ICU侵入性操作感染率,ICU氣管切開、插管發(fā)生下呼吸道感染占下呼吸道感染81.69%。呼吸機(jī)輔助呼吸發(fā)生下呼吸道感染占下呼吸道感染74.65%。泌尿道插管發(fā)生

37、泌尿系感染占75.00%。動靜脈插管發(fā)生血流感染占45.45%。真菌檢出率達(dá)27.73%。,ICU其他管理要求,1、ICU使用纖維氣管鏡吸痰的處理？2、 ICU執(zhí)行CRBSI預(yù)防的最大無菌屏障了嗎？ 全身覆蓋無菌巾11.58% 使用方巾15.79%大鋪巾14.74%。3、有關(guān)吸引器連接管的問題 ？4、ICU床之間的布簾什么時間清洗或消毒較合適? 5、針對ICU保潔人員，我們的培訓(xùn)，其他進(jìn)入人員的管理？6、氣管內(nèi)套管需

38、要每天更換嗎？如果更換內(nèi)套管需要滅菌嗎？,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,定義：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受機(jī)械通氣48 h后和停用機(jī)械通氣48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。,VAP造成的影響,延長機(jī)械通氣天數(shù)； 延長ICU住院天數(shù)； 增加危重患者病死率； 增加醫(yī)療費用； 增加醫(yī)療資源消耗。,BP840

39、 BP7200,呼吸機(jī)的分類,按照與患者的連接方式分為： 無創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過面罩與患者連接 有創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過氣管插管連接到患者,呼吸機(jī)使用管理,嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。,如何降低VAP的發(fā)生,制定呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）預(yù)防措施。制定呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）預(yù)防措施sop向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳培訓(xùn)。定期查看培訓(xùn)效果。并持續(xù)反復(fù)不斷的培訓(xùn)。,機(jī)械插

40、管的類型,核心預(yù)防控制措施,1、無創(chuàng)通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；2、盡早拔管：最簡單的辦法，循序漸進(jìn)，逐步解除機(jī)械通氣，對患者恢復(fù)自主呼吸、縮短住院時間和減少VAP發(fā)生均有積極作用。,,3、每日評估：執(zhí)行“每日喚醒”，即每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥，試行脫機(jī)和拔管。4、床頭抬高：仰臥位可導(dǎo)致誤吸。床頭抬高30～45度角可減少誤吸風(fēng)險。,床頭抬高,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23％

41、半臥5％抬高床頭30-40℃,口腔護(hù)理,5、口腔護(hù)理：對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0．2％的氯己定(洗必泰)漱口或口腔沖洗，每2～6 h一次。6、吸痰：指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。,正確的排痰,指導(dǎo)患者深呼吸咳嗽排痰.排背機(jī)誘導(dǎo)排痰.護(hù)理人員翻身、拍背排痰目的減少墜機(jī)性肺炎的發(fā)生,人工氣道的管理,吸入氣體的加溫加濕問題　　氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道

42、的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時需使用 加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量至少250ml。,吸痰管的選擇,一次性吸痰管，一次性使用。應(yīng)配備足夠的數(shù)量。2、密閉式吸痰管。,密閉式吸痰的優(yōu)缺點,1、對使用呼吸機(jī)的病人，不中斷通氣和氧療。 2、避免了開放式吸痰對環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的污染。 3、可減少不必要的醫(yī)院感染的發(fā)生。 4、能明顯減少護(hù)士工作量,。,吸痰操作

43、,每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，每次吸痰的時間不超過15s。嚴(yán)格無菌操作。吸痰動作要輕，防止損傷粘膜。痰液粘稠時，可叩擊背部。用霧化吸入濕化氣道稀化痰液，加入化痰藥物以利痰液吸出。向氣管內(nèi)滴入生理鹽水。,吸痰用物,吸痰使用的用物應(yīng)保持干凈，使用無菌水沖洗吸痰管。換藥碗應(yīng)及時滅菌。,,對建立人工氣道的患者，每日評估拔管的指證，盡早拔除。,呼吸機(jī)的使用管理,如臨床懷疑使用呼吸機(jī)病人的感染與呼吸機(jī)管路相關(guān)時，

44、應(yīng)及時更換清洗、消毒處置管路及附件，必要時對呼吸機(jī)進(jìn)行消毒；呼吸機(jī)各部件消毒后，應(yīng)干燥后才可保存?zhèn)溆?，效期不能超過一周；手衛(wèi)生的執(zhí)行。,無創(chuàng)呼吸正壓通氣感染預(yù)防,1、口鼻、頭罩的清潔，一人一用，分泌物污染時及時清洗，75%的酒精消毒。使用中的溫水擦拭。2、呼吸機(jī)管路每周更換1次。3、無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化器的管理，加入無菌水。4、防止誤吸，定時更換體位，抬高床頭30℃.,,5、口腔護(hù)理，每日2-3次，選擇適宜的護(hù)理液，減少細(xì)菌的定植。

45、6、營養(yǎng)支持。7、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的控制措施,1.嚴(yán)格掌握氣管插 管或氣管切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)者應(yīng)優(yōu)先考無創(chuàng)通氣。2、如果插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管，不經(jīng)鼻插管。3 無禁忌癥，頭部抬高30-40度4 吸痰時嚴(yán)格無菌操作?？谇蛔o(hù)理每4-6小時1次。5、嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。6、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；濕化器應(yīng)使用無菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時做為污水清除

46、，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。7、每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。8.有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。,廢物與排泄物管理,1、處理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2、有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。,,3、生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫(yī)

47、療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4、病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5、ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔。,監(jiān)測與監(jiān)督,1、應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2、加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌

48、等微生物檢驗和藥敏試驗。 3、應(yīng)進(jìn)行ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預(yù)措 。,,4、環(huán)境監(jiān)測按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗。5、醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項感染控制措施的落實，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。6、早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預(yù)措施。,ICU多重耐藥管理,耐藥菌株的感染管理要求,發(fā)揮團(tuán)隊精神掌握國家政策提高耐

49、藥管理掌握耐藥知識加強(qiáng)人員培訓(xùn)采取隔離措施,,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知。,二Ｏ一一年一月十七日,主要的多重耐藥菌,多重耐藥菌，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[

50、NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,,泛耐藥：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。,多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立

51、和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,耐藥菌的衍變史,上世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。上世紀(jì)60年代，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。后來出現(xiàn)耐青霉素的肺炎鏈球菌。上世紀(jì)90年代，耐萬古霉素的腸球菌的出現(xiàn)。NDM-1超級耐藥菌的出現(xiàn)。,我們的目標(biāo),減少醫(yī)院感染的發(fā)生。減少耐藥菌株的發(fā)生。保證病人的安全。保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。,耐藥時代應(yīng)對感染的真正挑戰(zhàn)在哪里？,北京大學(xué)第一醫(yī)院 陳旭巖 來源

52、：中國醫(yī)學(xué)論壇報 日期：2011-05-05 作為一名臨床醫(yī)生，要時時刻刻面對各種挑戰(zhàn)，而其中最大的挑戰(zhàn)，毫無疑問，始終是“不確定性”?！?近些年來，感染越來越引起醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注，而感染問題本身，即極具這種“不確定性”，包括，致病微生物的不確定性、宿主狀況的不確定性和兩者相互作用后機(jī)體反應(yīng)程度的不確定性等等。,,變化，是各種挑戰(zhàn)的根源，臨床醫(yī)生必須學(xué)會動態(tài)調(diào)整策略，來應(yīng)對各種挑戰(zhàn)。然而，最尖銳的問題則在于，對于變化，我們

53、并非總能掌控。 細(xì)菌耐藥以超出我們能夠想象的速度和力量席卷全球。,,在20年的時間里，細(xì)菌耐藥從多重耐藥到泛耐藥再到超級耐藥，以超出我們能夠想象的速度和力量席卷全球。　　在革蘭陽性球菌中，從對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌和耐大環(huán)內(nèi)酯的肺炎鏈球菌，到耐甲氧西林的葡萄球菌、耐萬古霉素的腸球菌，再到盡管十分罕見但已然出現(xiàn)的令人驚悚的耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，耐藥細(xì)菌層出不窮。,,在革蘭陰性桿菌中，從產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌、肺炎克

54、雷伯桿菌到泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，再到對我們十分“信賴”的碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥的腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)，不僅對于醫(yī)藥界產(chǎn)生影響，對人類的社會生活甚至經(jīng)濟(jì)方面的影響亦不容忽視.微生物適者生存的能力是人類所難以比擬的。,,從表面上看，新藥研發(fā)難度大、花費高、時間周期長和迅速耐藥等，都是對人類很大的挑戰(zhàn)；而從深層次看，問題則更復(fù)雜而悲觀。　　人類存在多少年了？數(shù)千年；而細(xì)菌呢？上億年！,,微生物適者生存的能力從來就是人類所難以比

55、擬的。細(xì)菌平均每15分鐘繁殖一代，它們專注、聰明、善變、勤奮，適應(yīng)環(huán)境繁衍下去是其唯一的使命。所以，在人類和細(xì)菌持續(xù)的正面沖突中，人類是不可能獲勝的。即使2010年3月美國感染病學(xué)會（IDSA）提出的“10年內(nèi)將有10種有效遏制耐藥細(xì)菌的新藥問世”（我認(rèn)為更多是一種期望和一個夢想）的目標(biāo)真正實現(xiàn)，細(xì)菌仍將是最終的大贏家。,,因此，臨床醫(yī)生應(yīng)珍惜“每一粒糧食”，即珍惜每一種現(xiàn)在還能用的抗菌藥；同時，學(xué)會轉(zhuǎn)變態(tài)度，和大自然、微生態(tài)和平共處，

56、敬畏并善待細(xì)菌。疏于思考、缺乏智慧地“狂轟亂炸”和不惜代價、步步升級，都會使我們敗得更快和更慘。,,最后，我個人認(rèn)為，更致命的挑戰(zhàn)，是臨床工作者缺乏安全純凈的執(zhí)業(yè)環(huán)境。中國醫(yī)生比任何時候都需要和諧的空間，從而回歸寧靜的心靈。沒有安全感的直接后果，就是循規(guī)蹈矩和過度醫(yī)療并存。安全和尊重，是讓醫(yī)生有勇氣去創(chuàng)新突破、去極致發(fā)揮的基本條件。,,在此，我想直接表達(dá)的觀點是，還醫(yī)生以尊嚴(yán)，才能還生命以尊嚴(yán)；保護(hù)醫(yī)生，就是保護(hù)百姓；愛醫(yī)生，愛人民，愛