icu血流感染及血培養(yǎng)

1、危重病患者血流感染及提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率的方法,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU張泓,病例,患者，女性，59y，多發(fā)性骨髓瘤+慢腎衰咳嗽、咳痰伴漸進(jìn)性呼吸困難一周擬“社區(qū)獲得性肺炎 ”收住急診科予頭孢曲松抗感染，療程5天后行機(jī)械通氣至第15天，患者體溫38.20CWBC：10.9-12.1x109 cells/LX-ray：肺水腫，肺炎,,,問(wèn)題？,診斷：CAP？ 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？初始抗感

2、染策略是否正確？,主要內(nèi)容,何謂血流感染危重病常見(jiàn)血流感染的易感因素血流感染常見(jiàn)病原體陽(yáng)性血培養(yǎng)與血流感染臨床診斷如何提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率,何謂血流感染,血流感染菌血癥(bacteremia）細(xì)菌僅短暫入血，而無(wú)臨床明顯的毒血癥狀敗血癥 (septicemia)由各種病原微生物(細(xì)菌或真菌)和毒素侵人血流,血流感染流行病學(xué)資料,敗血癥：全球和美國(guó)全球：1800萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)每

3、年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬(wàn)人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內(nèi)ICU病區(qū)最常見(jiàn)的死亡病因在130萬(wàn)病例中，有78萬(wàn)例發(fā)生在ICU病區(qū)Crit Care Med 2001; 29: 1303-10,殺手,危重病血流感染的易感因素,老年> 70歲休克重大創(chuàng)傷昏迷既往抗生素史,機(jī)械通氣留置導(dǎo)管免疫抑制藥物急性腎功能不全延長(zhǎng)ICU時(shí)間,

4、危重病血流感染的易感因素,病人因素：基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫功能低下、傷口污染、內(nèi)毒素和菌群移位等醫(yī)源性因素： * 醫(yī)療手段破壞機(jī)體的天然屏障 * 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸道感染的影響 * 抑酸劑 * 抗生素濫用 * 各種侵入性操作環(huán)境因素：ICU長(zhǎng)期滯留,血流感染常見(jiàn)病原體,院內(nèi)獲得性感染：入院48小時(shí)后，多由致病力強(qiáng)、耐藥的微生物引起 致病微生物：細(xì)菌（90％）、真菌、病毒、支

5、原體、衣原體等ICU常見(jiàn)致病微生物：陽(yáng)性球菌感染增加、真菌感染增多 銅綠假單胞 不動(dòng)桿菌 金葡菌 真菌不同感染部位常見(jiàn)致病菌： 尿路：大腸桿菌、腸球菌 傷口：葡萄球菌、大腸桿菌

6、呼吸系統(tǒng)；G-多見(jiàn)，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厭氧菌,長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多見(jiàn)，近來(lái)曲霉菌等其它真菌感染增加感染源、感染途徑： 外源性感染：交叉感染 內(nèi)源性感染：自身感染,血流感染常見(jiàn)病原體,血流感染病原體流行病學(xué)資料,革蘭氏陽(yáng)性菌感染呈上升趨勢(shì)特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/V

7、RSA ）真菌血癥呈上升趨勢(shì)（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒(méi)有變化（ESBL問(wèn)題）厭氧菌/混合感染呈下降趨勢(shì)（某些地區(qū)特例；如愛(ài)爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢(shì)）分枝桿菌血癥呈下降趨勢(shì)（美國(guó)）/美國(guó)以外呈上升趨勢(shì),N Engl J Med 2006;355:666-674.,,血流感染的臨床診斷,發(fā)熱>38 0C或低體溫< 360C，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一:①有人侵門戶或遷徙病灶;②有全身中毒癥

8、狀而無(wú)明顯感染灶;③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴 核左移，且無(wú)其他原因可解釋;④收縮壓低于12 kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降 超過(guò)5.3 kPa(40mmHg)。 2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行),血流感染的臨床診斷,患者至少有以下1項(xiàng)癥狀或體征: 發(fā)熱(380C),寒戰(zhàn)或低血壓，同時(shí)至少滿足以下任意1項(xiàng)①若血培養(yǎng)為常見(jiàn)的皮

9、膚寄植菌(如:類白喉棒狀桿菌、桿菌屬、丙酸桿菌屬、CNS、微球菌)需有不同時(shí)間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性。②若血培養(yǎng)為上述常見(jiàn)皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽(yáng)性則需同時(shí)有靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為陽(yáng)性的同一病原菌且已開(kāi)始正確的抗微生物治療。③血抗原測(cè)定陽(yáng)性(如:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不能用其他部位的感染來(lái)解釋。美國(guó)CDC 1996年血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn),血流感染的病原學(xué)診斷,即在臨床診斷的基礎(chǔ)上，

10、符合：①血培養(yǎng)分離出病原微生物。（若為常見(jiàn)皮膚菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、CNS、丙酸桿菌等，需在不同時(shí)間采血有2次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。）和/或②血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。,血流感染的病原學(xué)診斷,診斷血流感染最好的方式仍是進(jìn)行血培養(yǎng)。提高臨床醫(yī)生規(guī)范血培養(yǎng)的能力已經(jīng)刻不容緩。,菌血癥,陽(yáng)性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)警報(bào)。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%～90%。血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者應(yīng)盡可能快地給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?/p>

11、,膿毒癥,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（重癥可無(wú)）、白細(xì)胞升高（重癥可無(wú)）、高代謝、組織灌流不足、PLT下降而無(wú)DIC征象、低血壓、呼吸窘迫診斷：病史、發(fā)熱、畏寒、低血壓等臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)陽(yáng)性治療： 查找感染源、去除感染灶是治療的關(guān)鍵 抗生素治療 生命功能支持,血流感染抗感染治療三原則,病原學(xué)治療——消除致病菌 病理生理學(xué)治療——阻斷疾病惡性循環(huán) 對(duì)癥治療——爭(zhēng)取治療時(shí)間,血流感染診療路徑三階段

12、,經(jīng)驗(yàn)治療階段獲得初級(jí)檢驗(yàn)報(bào)告后的治療階段獲得正式檢驗(yàn)報(bào)告后的治療階段 這三個(gè)階段的抗感染治療均需要依靠實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)信息進(jìn)行“導(dǎo)航”,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù),來(lái)自醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：定期制度性的報(bào)告藥敏譜提供最初抗感染治療指導(dǎo),經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的作用,36%患者在得到培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)候，抗感染治療已取得效果64%患者在得到培養(yǎng)結(jié)果后，需要進(jìn)一步調(diào)整抗感染治療方案由于革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)敗血癥患者依據(jù)培養(yǎng)

13、結(jié)果調(diào)整治療方案顯得日益重要,血培養(yǎng)檢測(cè)膿毒癥,陽(yáng)性百分率（％）Sepsis 15 – 20%Severe Sepsis 25 – 35%Septic Shock 50 – 70%陽(yáng)性百分率不高，如何解決？！,如何提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率,何謂血培養(yǎng)？,A blood culture is defined as culture of blood obtained from a single venipuncture

14、（靜脈穿刺）, whether that blood is inoculated（接種） into 1 or into multiple bottles or tubes; if >1 receptacle（容器） is inoculated with each venipuncture, this is frequently referred to as a “blood culture set”,陽(yáng)性血培養(yǎng)檢測(cè)臨床意義,選

15、擇正確的抗感染治療方案純培養(yǎng)菌株的準(zhǔn)確鑒定血培養(yǎng)的直接鑒定調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案停止經(jīng)驗(yàn)治療感染性疾病類型的判斷正確感染控制方案的使用是否隔離減少醫(yī)源性感染,血培養(yǎng)假陽(yáng)性帶來(lái)的困惑,False-positive culture results are costly because they often prompt more diagnostic testing more antibiotic

16、 prescriptions increase hospital length of stay,影響血培養(yǎng)結(jié)果的因素,use of antibiotics the volume of blood drawn the frequency with which culture samples are drawn the site from which the culture samples are taken Sk

17、in preparation techniques handling of the cultures in the microbiology laboratory the type of blood culture system employed,血培養(yǎng)的最佳檢出率,4把“密匙” 采血時(shí)間采血次數(shù)接種血液量使用含樹(shù)脂培養(yǎng)瓶,采集血培養(yǎng)的最佳時(shí)間？,,采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)，不要耽擱。超過(guò)發(fā)熱峰值后，病原菌的檢

18、出率會(huì)隨之降低。,需要采集多少份血培養(yǎng)？,,每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所規(guī)定；采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng),Very interesting findings were shown: when only two blood cultures were considered, approximately 10% of the BSIs would

19、be missed. In addition, important differences between microorganisms were observed: in the two blood cultures taken first, a sensitivity of 97% was reached for Staphylococcus aureus bacteremia, while just 85% sensiti

20、vity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans.,,,,,The results of this study indicate that two blood cultures in a 24 h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To ach

21、ieve a detection rate of >99%, as many as four blood cultures may be needed.,每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？,,每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過(guò)5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除。對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),應(yīng)采集多少血液？,,血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素。對(duì)于大多數(shù)2份

22、血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。,血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久？,絕大多數(shù)陽(yáng)性血培養(yǎng)檢測(cè)5天是足夠的（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出。因此BACTEC設(shè)定5天為孵育周期是最為有效的只有0.5%有臨床意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出；5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的