icu侵襲性念珠菌感染

1、ICU的侵襲性念珠菌感染,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科郭鳳梅,內(nèi) 容,重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險(xiǎn)因素ICI的治療時(shí)機(jī)和治療藥物選擇,Hilmar W, et al. CID 2004; 39:309–17,ICI是院內(nèi)感染的重要組成,a: P<0.05 for patients in ICUs vs. patients in non-ICU wards.b: Significantly

2、more frequent in patients without neutropenia.c: Significantly more frequent in patients with neutropenia.,1995.3-2002.9美國(guó)49家醫(yī)院的24,179例院內(nèi)血流感染的病原學(xué)分析顯示: 念珠菌血流感染占血流感染的9%，排名第四；病死率39.2%，排名第一,EPIC I,EPIC (Euro, 1992) 17 c

3、ountries, 1417 ICUs 4501 patients (44.8%) were infected,,ICU感染流行病學(xué)全球調(diào)查 (EPIC Ⅱ),研究設(shè)計(jì)： 全球多國(guó)多中心ICU患者感染的流行病學(xué)調(diào)查研究對(duì)象：75國(guó)家1,265個(gè)ICU14,414患者(2007.5)研究結(jié)果： 總感染率為51%，陽(yáng)性菌株中真菌占19%念珠菌感染88%，仍為ICU真菌感染的主要菌屬,-5-,JAMA 2009;302(2

4、1):2323-2329,JAMA 2009;302(21):2323-2329,EPIC II,Incidence of infection with Candida increased to the third,念珠菌是IFI的主要致病菌,A multicenter Italian survey (AURORA Project)2007.2 - 2008.8, 16 hospitals 18 ICUs (>=18y)Rec

5、overy of yeast from blood culture or other normally sterile site,Infection (2013) 41:645–653,Overview of attributable mortality in candidemia,,Mortality of Candidiasis,Blackwell Verlag GmbH 2011

6、 Crit Care Med 2011; 39:665–670Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009 Crit Care Med 2009; 37:1612–1618Intensive Care Med (2008) 34:292–299,Multi-center research focusing on Candidiasis in recent years,

7、念珠菌血流感染的死亡率和住院時(shí)間,EPIC II研究：76個(gè)國(guó)家14,414例ICU患者，783例發(fā)生血流感染；其中念珠菌感染99例，占總血流感染的比例為12.6%，排名第三；念珠菌血流感染的死亡率和住院天數(shù)高于其他感染。,Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4,,(112/306),(8553/96060),ICU侵襲性念珠菌感染患者死亡率高,-11-,Haibo Qiu, on behalf of the

8、 China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,內(nèi) 容,重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險(xiǎn)因素ICI的治療時(shí)機(jī)和治療藥物選擇,白念與非白念感染預(yù)后,*混合：包括白念與非白念混合以及非白念的混合,1：死亡率，P值0.3919 2：ICU時(shí)間，P值0.0173 3：住院時(shí)間，P值0.0067,Chinascan,不同念珠菌感染的

9、死亡率,Chinascan,熱帶念珠菌感染患者病死率較近平滑念珠菌高，較光滑念珠菌低,SCOPE研究：一項(xiàng)前瞻性研究，美國(guó)49家醫(yī)院， 1890例念珠菌血流感染患者，分析各類念珠菌血癥的流行現(xiàn)狀及粗計(jì)死亡率情況,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309-17.,,CHINASCAN: Drug Susceptibility and Mortality,Haibo Qiu, on behalf o

10、f the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,白色念珠菌是IFI的主要病原體,,2007.2 - 2008.8, 16 hospitals 18 ICUs，92 ICI,Infection (2013) 41:645–653,,25 medical centers in North America2004-2008,Diagn Microbiol Infect Dis 2012

11、,73:293–300,念珠菌是IFI的主要致病菌,Diagn Microbiol Infect Dis 2012,73:293–300,CID 2009:48 (15) : 1695-1703,2004-2008 23 medical centers 2019 candidemia,Epidemiology of Candidemia in the US,albicans：45.6% ；non-aibicans：54.4%,國(guó)

12、內(nèi)ICU侵襲性念珠菌感染 (ChinaSCAN),多中心、前瞻性、觀察性研究全國(guó)63個(gè)醫(yī)院，67家ICU96060例入住ICU患者共檢出306例ICI患者（發(fā)病率0.32%）224例患者獲得微生物結(jié)果,,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,ChinaSCAN: Candida Species (n=389)ICU念

13、珠菌感染中白念為主,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,白念感染比例下降 非白念比例增加,JCM, 2010,48(4): 1366–1377,全球念珠菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（ARTEMIS DISK）：分析1997-2007年間全世界142個(gè)醫(yī)學(xué)中心收集的來自患者各部位的256,882株念珠菌,需重視非白念導(dǎo)致的IFI,Diagn M

14、icrobiol Infect Dis 2012,73:293–300,,Global candida susceptibility in vitro(1997-2007),Pfaller MA, JCM, 2010,48(4): 1366–1377,,Different albicans speices susceptibility to FLC,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Tea

15、m, J Antimicrob Chemother, 2013,Different albicans speices susceptibility to VRC,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,CHIF-NET：中國(guó)酵母菌感染現(xiàn)狀,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,814 yea

16、st strains,,,國(guó)內(nèi)近平滑念珠菌對(duì)三唑類敏感性亦較高,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,CHIF-NET202株菌株,熱帶念珠菌對(duì)三唑類敏感性,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,CHIF-NET268株菌株,光滑念珠菌對(duì)三唑類敏感性,J Clin Microbiol. 2012, 50(12): 3952-9,CHIF-NET175株

17、菌株,光滑念珠菌對(duì)三唑類耐藥率高，對(duì)棘白菌素類較敏感,J Clin Microbiol. 2009 Oct;47(10):3185-90,光滑念珠菌對(duì)棘白菌素耐藥率亦有所升高,近期來自美國(guó)多中心監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示光滑念珠菌不僅對(duì)唑類同時(shí)對(duì)棘白菌素類藥物同樣存在耐藥率升高的問題,Curr Fungal Infect Rep 2012, 6:154–164,回顧2001-2004和2008-2010年間SENTRY研究中169株對(duì)氟康

18、唑耐藥光滑菌菌株對(duì)棘白菌素藥物的敏感性耐藥率分別為anidulafungin(9.3%), caspofungin(9.3%), micafungin( 8.0% )這種耐藥來自于獲得性的Fks1 and Fks2膜本體蛋白基因型的改變,J Clin Microbiol. 2012, 50(4):1199-1203,棘白菌素的應(yīng)用與近平滑念珠菌血癥成正相關(guān),回顧性研究分析了美國(guó)一家大型醫(yī)療中心2002年至2006年469例念珠菌血癥

19、與抗真菌藥物的使用情況結(jié)果顯示2002至2006年近平滑念珠菌血癥發(fā)生率顯著增加(P=0.02)，卡泊芬凈的使用顯著增長(zhǎng)(P<0.01)，近平滑念珠菌血癥的增加與卡泊芬凈使用增長(zhǎng)呈顯著相關(guān)(P=0.017)同期熱帶念珠菌血癥發(fā)生率明顯降低，光滑念珠菌血癥發(fā)生率有下降趨勢(shì),Journal of Infection 2008,56:126-129,,阿尼芬凈在微生物清除及臨床反應(yīng)方面較氟康唑更好（非劣效）,對(duì)非白念珠菌，阿尼芬凈在

20、光滑念珠菌、熱帶念珠菌效果更好，而氟康唑?qū)交Ч?N Engl J Med 2007;356:2472-82,內(nèi) 容,重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險(xiǎn)因素ICI的治療時(shí)機(jī)和治療藥物選擇,ICU患者念珠菌血癥的高危因素,10年(1990-2000)的回顧性薈萃分析,患者比例(%),Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.,ICU

21、念珠菌感染的主要誘發(fā)因素,-39-,Mycoses. 2011 Jun 12,意大利27個(gè)醫(yī)院38個(gè)ICU進(jìn)行的IFI前瞻性連續(xù)調(diào)查(2006-2008),CHINASCAN：Risk Factors - Underlying Diseases,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,CHINASCAN：Gastrointes

22、tinal Dysfunction,N=181 ( 59.2%),CHINASCAN：Catheter Insertion,Within two weeks,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,CHINASCAN： Others,（5）,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team,

23、J Antimicrob Chemother, 2013,-,Chinascan危險(xiǎn)因素:念珠菌定植,確診前兩周內(nèi)有218例（71%）的患者進(jìn)行了念珠菌定植檢查主要檢查部位：氣管分泌物（57%），尿路（27%），引流管留置部位 （21%）存在念珠菌定植的患者為86 ( 28.1%) 例,Baseline patient characteristics by bloodstream infection,Crit Care Med 20

24、11; 39:665– 670,Most known risk predictive models for invasive candidiasis in critically ill patients,Candida score validation,León C et al Crit Care Med. 2009;37:1624-33,近平滑念珠菌的特點(diǎn),具有I、II、III三種基因型毒力相對(duì)較低易于在全腸外營(yíng)養(yǎng)液中生

25、長(zhǎng)在導(dǎo)管及植入裝置中形成生物膜易通過手部在院內(nèi)傳播更易累積危重新生兒,FEMS Microbiol Rev 2012,36:288–305Clin Microbiol Rev. 2008,21(4):606-25,光滑念珠菌流行病學(xué)特點(diǎn),既往認(rèn)為人體黏膜組織的非致病性的共生菌近年檢出率逐年增高免疫抑制劑、HIV感染病死率高耐藥率高,FEMS Microbiol Rev 2012,36:288–305,,熱帶念珠

26、菌特征,雙相型單細(xì)胞酵母菌在人體中無(wú)癥狀時(shí)為酵母型，呈圓形或橢圓形在侵犯黏膜組織致病時(shí)，常表現(xiàn)為菌絲型，為長(zhǎng)條型的假菌絲 熱帶念珠菌致病力與白色念珠菌相當(dāng)或稍強(qiáng),FEMS Microbiol Rev 2012,36:288–305,內(nèi) 容,重視ICU的ICIICI的流行病學(xué)特征重癥患者ICI的危險(xiǎn)因素ICI的治療時(shí)機(jī)和治療藥物選擇,死亡率與抗真菌治療起始時(shí)間的關(guān)系,抗真菌治療起始時(shí)間,死亡率,Garey et al. CID

27、 2006; 43: 25-31.,延遲治療影響病人預(yù)后,P=.0009,,,,,,,76 %,22 %,72 %,7 %,21 %,2 %,1,655 pts409 treated (24.7%),1,107 pts224 treated(20.2%),EPCAN. IC: 5.5%,CAVA I. IC: 5.2%,Fungal infections in Spanish ICUs Antifungal therapy,253

28、 pts (SAC)80 treated(32.0%),CAVA II. IC: 12.2%,,,,11 %,53 %,36%,,,,Leon C, et al. EJCMID 2009Leon C, et al. CCM 2009,SAC: Severe Abdominal Condition,Targeted,Empirical,Prophylaxis,Antifungal Therapy,Prophylaxis：1

29、6（5.2%）Triazoles 15; caspofungin2; others 1,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,Initial Treatment,Haibo Qiu, on behalf of the China-SCAN Team, J Antimicrob Chemother, 2013,抗真菌治療藥物的調(diào)

30、整,調(diào)整用藥的比例：132 例（49.3%）其中：調(diào)整1次：68 例；調(diào)整2次：33 例；調(diào)整≥3次：31例第一次調(diào)整用藥的依據(jù)：菌檢或藥敏報(bào)告 33% 病情發(fā)展，治療效果不佳 27%原經(jīng)驗(yàn)性治療，現(xiàn)確診 15%治療有效，病情改善 9%按說明書調(diào)整 4%不良反應(yīng)3%,,治療IFI醫(yī)師最常選擇的藥物,Mycoses, 2005, 49:226–231,RetrospectiveIn 4 Teach

31、ing Hosp225 cases2411 Patient-days,美國(guó),起始抗真菌治療方案,起始抗真菌治療用藥方案單藥 ：264( 98.5%) ；2藥聯(lián)合 ：4 ( 1.5%) 起始抗真菌治療用藥種類：氟康唑 ( 37.7%)，卡泊芬凈 ( 23.9%) ，伏立康唑 ( 18.3%) ，米卡芬凈 (8.6%) ，伊曲康唑( 8.2%)，兩性霉素B (1.9%) 氟康唑+卡泊芬凈：2例， 氟康唑+伊曲康唑 ：1

32、 例， 兩性霉素B+卡泊芬凈 1例 起始抗真菌治療方案選擇依據(jù)：疾病嚴(yán)重程度：根據(jù) APACHE評(píng)分 60.1%臟器功能：根據(jù)SOFA評(píng)分 44% 安全性：避免使用腎毒性 39.6% 、根據(jù)血肌酐35.4%、根據(jù)肌酐清除率 10.4% 避免藥物相互作用：30.2% 避免耐藥：近期使用唑類藥物 4.5%、近期檢出耐藥菌株 1.1%其他：40%,Regional variations in antifungal agen

33、ts used,Crit Care Med 2011; 39:665– 670,Infection (2013) 41:645–653,,,Antifungal agents,2009IDSA：非中性粒細(xì)胞減少患者的念珠菌血癥,2009指南：非中性粒細(xì)胞減少患者的念珠菌血癥,2009指南：非中性粒細(xì)胞減少患者的念珠菌血癥,,可選治療：兩性霉素B的使用推薦,如果對(duì)其他抗真菌藥物不耐受或無(wú)其他抗真菌藥物可以選擇兩性霉素B脫氧膽酸鹽(AmB

34、-d) 0.5~1.0 mg/kg/d或脂質(zhì)體兩性霉素B (LFAmB) 3~5 mg/kg/d (A-I)分離株對(duì)氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情臨床穩(wěn)定的患者建議從AmB-d或LFAmB轉(zhuǎn)換為氟康唑 (A-I),,可選治療：伏立康唑的使用推薦,400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2劑；隨后200 mg (3mg/kg) ，2次/d， 治療念珠菌血癥有效 (A-I)但是與氟康唑相比優(yōu)勢(shì)很小推薦作為1)克柔念珠菌或2

35、)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降階梯口服治療(BIII),Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1–12,26 experts from 13 European countries,Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1–12,Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1–12,2012歐洲臨床

36、微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）指南,Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 1-77,*If C. parapsilosis is identified, step-down to fluconazole may occur earlier.,總 結(jié),ICU患者是IFI的高發(fā)人群，其IFI的發(fā)病率呈明顯上升態(tài)勢(shì)流行病學(xué)逐步發(fā)生改變ICU患者IFI的診治現(xiàn)狀：低確診率和抗真菌治療時(shí)