cto病變治療策略分析

1、CTO病變的治療策略及技巧,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 徐衛(wèi)亭,介入心臟醫(yī)生的最后挑戰(zhàn)——CTO,The Final Frontiers 分叉病變 左主干病變 小血管病變 多支血管及/或彌漫性病變 慢性閉塞性病變(CTO),Multi-vessel disease with CTO,CTO病變比率,,,,,,30%,70%,,,Patients with Total,O

2、cclusions,,Patients without,Total Occlusions,Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group,30% of patients have one or more total occlusions,CTO病變血管再通的理論價值,延長生命 改善左室功能 增加心肌電活動穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動脈閉塞事件耐受性減少CABG提

3、高生活質(zhì)量,開通CTO的理由－ 生存率結(jié)果,2,007 Consecutive CTO patients June 1980 – December 1999 …distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001)

4、 Suero et. al - JACC August 2001,存活心肌的檢測,CTO-PCI的前提檢測方法超聲心動圖：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌血流和功能檢測SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)—心肌灌注和功能檢測PET：心肌血流和代謝檢測MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌,,CTO病變介入治療的難度,非CTO病變的介入治療成功率: >95%CTO病變的介入治療成功率: 大約 60%The m

5、ajor determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！?。?J-CTO評分簡單0分復(fù)雜1分困難2分非常困難3分,CTO病變介入治療的策略,正向開通策略逆向開通策略Hybird綜合策略,正向開通策略的適應(yīng)癥,近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20 mm），可首選正向?qū)Ыz升級技術(shù) 如果閉塞段較長（＞20 mm），遠(yuǎn)段纖維帽后相對病變較

6、輕，且分支清晰，首選正向?qū)Ыz再進(jìn)入（ADR）策略,逆向開通策略的適應(yīng)癥,在病變近端血管細(xì)小，扭曲，形成橋側(cè)支，長CTO病變，口部無殘端病變及分支附近無殘端病變，有良好的對側(cè)側(cè)支血管時是選擇逆向技術(shù)的良好適應(yīng)癥,逆向開通策略的相對禁忌癥,在中度以上心腎功能不全，存在多支未開通且互為供血支的CTO病變，供血支側(cè)支發(fā)出前存在嚴(yán)重狹窄的情況下慎重采用逆向技術(shù)。雙側(cè)外周血管（尤其是股動脈）嚴(yán)重病變，不能完成6F以上導(dǎo)管的送入，解剖形態(tài)相

7、對簡單，預(yù)計(jì)前向技術(shù)成功率較高，缺乏理想的側(cè)支通道，無強(qiáng)支持力的短GC、細(xì)Profile微導(dǎo)管和球囊、Fielder等親水導(dǎo)絲，缺乏前向開通CTO病變經(jīng)驗(yàn)的情況下不宜采取逆向技術(shù)。,CTO PCI的綜合治療策略 （Hybrid strategy）,Hybrid strategy,“Hybrid” 方法是先行雙側(cè)造影，重點(diǎn)評估 CTO病變的4項(xiàng)關(guān)鍵血管造影特點(diǎn) :近端纖維帽的特征、位置，造影或IVUS是否能夠明確CTO的起始部

8、病變長度是否大于2cm；閉塞遠(yuǎn)端血管的大小和特征，血管的大小、形狀，血管是否存在疾病，有臨床意義的分支；有介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無進(jìn)行安全、有效逆向技術(shù)的可能性在這4 項(xiàng)特征的基礎(chǔ)上，預(yù)先制定初步策略和各種技術(shù)方法效果強(qiáng)弱的等級排列順序。如果初始選擇的技術(shù)策略不成功或在短時間內(nèi)沒有顯著進(jìn)展，建議及早更換技術(shù)策略,CTO操作常見的失敗原因,導(dǎo)絲不能通過（85%） 包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，

9、或穿孔球囊不能通過（10％）不能擴(kuò)張病變（5％）,CTO病變介入治療成功／失敗的預(yù)測因素,影響成功的主要因素閉塞時間閉塞長度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài),,,病變因素,,,,不利,錐形殘端,功能性閉塞,解剖性閉塞,無殘端,分支后閉塞,,,,分支處閉塞,,,,,,,,,,,,無橋血管,橋血管形成,有利,CTO合并橋側(cè)支,Stone報(bào)道無橋側(cè)枝的CTO成功率為

10、85%，有橋側(cè)支CTO的成功率僅為18%。大量橋側(cè)枝（尤其“蛇發(fā)狀”）者PCI幾乎不能成功。原因：橋側(cè)支常事逆向血管壁滋養(yǎng)血管的新生孔道，導(dǎo)致導(dǎo)絲穿孔應(yīng)對策略：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證：橋側(cè)枝少、病變短、直、真腔內(nèi)微量造影劑顯影親水、軟或中硬導(dǎo)絲（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超細(xì)導(dǎo)絲（Conquest）；可用微導(dǎo)管，盡量避免球囊輔助；操作特別輕柔、微調(diào)；有阻力及時撤回導(dǎo)絲、換另一通路進(jìn)導(dǎo)絲或更換導(dǎo)絲；

11、 確認(rèn)導(dǎo)絲入真腔后再加球囊。,橋側(cè)支血管的存在使導(dǎo)絲可能進(jìn)入多條孔道—不易成功,,Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit,CTO合并刀切

12、狀閉塞,Stone截然閉塞（刀切狀）成功率低（59%）；漸細(xì)狀閉塞（鼠尾狀）成功率增加（88%）應(yīng)對策略：首選錐形硬導(dǎo)絲如Conquest系列；術(shù)前仔細(xì)閱片，結(jié)合對側(cè)影像判斷CTO病變?nèi)肟冢粚?dǎo)絲塑成直而長的小彎（30°角，J頭長度大于參考血管直徑的1/3），以防止導(dǎo)絲脫垂于分支。如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入分支可用分支球囊技術(shù)促使其進(jìn)入主支病變（分支插入一軟導(dǎo)絲和小球囊占據(jù)分支開口）； 可用IVUS輔助判斷CTO病變近端

13、的準(zhǔn)確位置。,CTO合并扭曲和鈣化病變,扭曲鈣化嚴(yán)重者，CTO失敗率較高，如RCA I、Ⅱ段轉(zhuǎn)折處、LAD  D1分支后記LCX OM 分支后應(yīng)對策略：先用硬度強(qiáng)的導(dǎo)絲穿刺，其后用超滑導(dǎo)絲通過迂曲段（兩者結(jié)合使用形成“組合拳”），可增加成功率的機(jī)率。慎用旋磨，易出并發(fā)癥,CTO合并冠脈口部病變及外周血管迂曲走行和鈣化病變,如CTO病變距離冠脈開口過近、外周動脈嚴(yán)重迂曲，則可能影響指引導(dǎo)管支持力而增加失敗率。應(yīng)對策略：

14、可改行股動脈；若股動脈迂曲，首選長鞘；若CTO離冠脈開口的位置較近，指引導(dǎo)管支撐力差，可更換支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管、子母導(dǎo)管或采用錨定技術(shù)等,CTO合并遠(yuǎn)端病變,預(yù)示失敗較高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于與LM呈90度角的LCX中遠(yuǎn)段、走行扭曲者。應(yīng)對策略：選用支撐力較強(qiáng)的指引導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；借助微導(dǎo)管或球囊、增加導(dǎo)絲通過CTO病變時的推送力； 強(qiáng)調(diào)對側(cè)影像指導(dǎo)以防止導(dǎo)絲進(jìn)入假腔。,CTO合并多支血管病變的多支、

15、多處閉塞,因多支閉塞之前交互供血，術(shù)中損害供血支則易導(dǎo)致心肌缺血；手術(shù)時間長、病人耐受差，風(fēng)險增大。應(yīng)對策略：由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成手術(shù)操作；合理擇期PCI，控制手術(shù)時間和對比劑的用量；若為CABG禁忌證，首選解剖相抵簡單但供血意義重要的病變，若為CABG和PCI雙重適應(yīng)證，首選解剖相對復(fù)雜的病變，一旦失敗改行CABG；高齡且CABG高?？煽紤]行部分血運(yùn)重建；更加注重圍手術(shù)期心腎腦等重要臟器的保護(hù),前向?qū)Ыz前移技術(shù) （An

16、tegrade Wire Escalation）,近段纖維帽清晰并且閉塞段較短（＜20 mm），可首選正向?qū)Ыz升級技術(shù),平行導(dǎo)絲技術(shù),←,第二根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔,當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)絲進(jìn)入夾層時,2006-08-27 北京首都機(jī)場,平行導(dǎo)絲技術(shù)要求的技巧,遠(yuǎn)端管腔顯影良好避免兩條導(dǎo)絲纏繞建議使用頭部性能好的導(dǎo)絲最新的雙腔微導(dǎo)管輔助的平行導(dǎo)絲技 術(shù)-現(xiàn)代平行導(dǎo)絲技術(shù),正向夾層再次進(jìn)入技術(shù) Antegrade  Dissectio

17、n Re-Entry Techniques (ADR）,knuckle wire 技術(shù)CrossBoss和Stingray輔助的ADR技術(shù),閉塞病變時應(yīng)用OTW球囊進(jìn)行錨定示意圖,閉塞病變擴(kuò)張邊支開口技術(shù),彎曲(Knuckle) 導(dǎo)絲技術(shù)：當(dāng)逆向球囊不能通過側(cè)支到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端時，可采用Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)，即將逆向親水涂層導(dǎo)絲頭端塑形成為一個鈍性轉(zhuǎn)折，此形態(tài)下?？稍斐奢^大的斑塊撕裂，并常延及內(nèi)膜下，但因頭端鈍圓，故不易造成血管

18、穿孔,CART技術(shù)是指正向PCI失敗而正向?qū)Ыz進(jìn)入CTO病變近端內(nèi)膜下假腔，且逆向?qū)Ыz也進(jìn)入CTO病變血管內(nèi)膜下假腔不能逆向通過病變進(jìn)入近端血管真腔時，經(jīng)逆向?qū)Ыz送入球囊在CTO病變局部內(nèi)膜下擴(kuò)張，形成擴(kuò)大的假腔空間，便于正向?qū)Ыz穿入該假腔到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔的方法,逆向開通CTO的血管途徑,1、間隔支：是目前最常用的側(cè)支血管，其優(yōu)勢在于：（1）血管多較直，極少有螺旋形走行；（2）血管彈性較好，盡管初始直徑多較細(xì)，但可耐受小外形球囊低

19、壓力擴(kuò)張，從而可獲得較大的血管內(nèi)徑，適合球囊及微導(dǎo)管通過；（3）逆向路徑距離較短，利于器械選擇和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常選擇間隔支作為逆向路徑時，血流只需達(dá)到1級以上即可，血管粗細(xì)及是否存在狹窄并不是很重要的因素。,逆向開通CTO的血管途徑,2、心外膜側(cè)支：優(yōu)點(diǎn)是較易進(jìn)入供血分支和CTO病變遠(yuǎn)端血管，但缺點(diǎn)是血管多較迂曲，呈螺旋狀且走行距離多較長。此種側(cè)支幾乎無彈性，不能行球囊擴(kuò)張。作為逆向

20、路徑時要注意不能選擇過分迂曲的側(cè)支，血管直徑應(yīng)至少1mm以便于微導(dǎo)管和球囊通過，血流至少2級以上且不能存在較嚴(yán)重的狹窄。操作時要輕柔，避免勉強(qiáng)插入器械或行球囊擴(kuò)張，否則易致心包填塞。 3、心房側(cè)支：對右冠狀動脈的CTO病變，較間隔支更為方便。心房側(cè)支的迂曲度、彈性均介于間隔支和心外膜側(cè)支之間，選擇標(biāo)準(zhǔn)與心外膜側(cè)支相同。4 、橋血管,側(cè)枝循環(huán)分級,CC 0級：供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù)CC 1級:供體和閉塞血管

21、之間側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，呈線性連接（直徑<0.4mm）CC 2級：供體和閉塞血管之間側(cè)枝血管連續(xù)無中斷，形成分支樣側(cè)枝循環(huán),CTO治療的并發(fā)癥,放射性損傷 造影劑腎病 冠脈穿孔側(cè)枝血管的并發(fā)癥心肌壁內(nèi)血腫 冠脈夾層  血栓形成 器械脫落和嵌頓 心肌梗死,心臟壁內(nèi)血腫,CTO PCI的綜合治療流程圖,術(shù)前仔細(xì)研究造影結(jié)果，術(shù)前CTA檢查對復(fù)雜CT