icu常見管路的護(hù)理解析

1、危重病人常見管路的護(hù)理,ICU 鄭尚娟,【重癥監(jiān)護(hù)室】,重癥監(jiān)護(hù)室 ： (intensive care unit,ICU) 是搶救危重癥患者的場(chǎng)所，患者常因病情的需要而留置各種管路，管路護(hù)理成為ICU護(hù)士一項(xiàng)重要工作。那么怎樣完善管路護(hù)理，提高護(hù)理工作質(zhì)量，下面我們共同學(xué)習(xí),【臨床管道分類】,,,供給性管道,監(jiān)測(cè)性管道,綜合性管道,排出性管道,【供給性管道】,特指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)

2、充到體內(nèi)。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。 例:創(chuàng)傷性失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要臟器缺血缺氧，通過通暢的管道及時(shí)補(bǔ)充液體進(jìn)行擴(kuò)充血容量和供給氧氣，搶救傷員生命。,【排出性管道】,指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。 如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、各種引流管等。 例:留置導(dǎo)尿管，它不僅排出尿液，消除代謝的產(chǎn)物，而且通過尿量測(cè)定

3、，計(jì)算液體平衡，量出為入，指導(dǎo)輸液，同時(shí)還有助尿量來評(píng)估抗休克的效果。,【監(jiān)測(cè)性管道】,指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。例:上腔靜脈導(dǎo)管，既可快速補(bǔ)液，也可測(cè)中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液有意義。,【綜合性管道】,具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管等。 例:胃管有三重作用:（1）可通過胃管進(jìn)食。（2）在胃腸大手術(shù)后，

4、腸脹氣、胃液滯留可通過胃管減壓，減輕腹部壓力和不適。（3）當(dāng)上消化道出血時(shí)，胃管可監(jiān)測(cè)出血的速度和量，了解治療的效果。,【綜合實(shí)際分類】,簡(jiǎn)單可分為四類：,與輸液相關(guān),與氣道相關(guān),與引流相關(guān),與營(yíng)養(yǎng)相關(guān),【與輸液相關(guān)的管路】,,頭皮式留置針（Y型）,安全型留置針,【與輸液相關(guān)的管路】,淺靜脈留置針的應(yīng)用護(hù)理 1、選擇靜脈應(yīng)選擇相對(duì)較粗、直、有彈性、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、無靜脈瓣、利于固定的靜脈。 2、 預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌

5、技術(shù)操作原則,防止反復(fù)穿刺造成血管損傷。 3、藥液外滲：固定牢固:躁動(dòng)不安的重患者要固定穿刺部位,防止導(dǎo)管脫出血管外,引起液體滲漏。 4、留置時(shí)間： 一般留置時(shí)間為3～4天。,【與輸液相關(guān)的管路】,5 、防止堵塞：輸液完畢后用0.9%生理鹽水5ml沖管，將剩余藥液全部沖入血管內(nèi)， 也可用肝素鹽水(每毫升鹽水含1000u肝素)3-5ml正壓封管一次正確封管是留置成功的關(guān)鍵。通常采用正壓封管,將封管液3~5ml從肝素帽處的

6、輸液針頭內(nèi)先緩慢推注2~3m,l再邊推余液邊拔出輸液針頭,使封管液充滿整個(gè)管腔。每6~8小時(shí)進(jìn)行重復(fù)封管。避免血栓形成。,【與輸液相關(guān)的管路】,6.嚴(yán)格控制靜脈炎的發(fā)生 a、嚴(yán)格無菌操作下置管:穿刺前洗手,皮膚消毒劑一定要待干,使用透明敷料貼覆蓋穿刺口,皮膚消毒范圍應(yīng)大于敷料貼面積。留置針脫出部分切不可再送入血管內(nèi)。 b、保持穿刺部位的清潔干燥:穿刺完畢用無菌透明敷料固定,便于觀察穿刺點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎,發(fā)現(xiàn)透明敷料松動(dòng)、卷邊

7、或敷料下有氣泡、水珠等情況,應(yīng)及時(shí)更換敷料。 c、正確給藥:嚴(yán)格把握給藥濃度和輸液速度,輸注高濃度大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液體時(shí),應(yīng)減慢滴速(0. 5~1ml/min)并給予足夠的稀釋。 d、加強(qiáng)置管期間靜脈炎的觀察和護(hù)理:掌握靜脈炎的觀察指標(biāo):Ⅰ度:局部疼痛、紅腫或水腫,靜脈無條索狀改變,未觸及硬結(jié)。Ⅱ度:局部疼痛、紅腫或水腫,靜脈條索狀改變,未觸及硬結(jié)。Ⅲ度:局部疼痛、紅腫或水腫,靜脈條索狀改變,可觸及硬結(jié)。一旦出現(xiàn)靜脈

8、炎征象,應(yīng)立即拔除套管,24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行50%硫酸鎂冷敷, 24小時(shí)后給予熱敷,以增加血液循環(huán),緩解不適,促進(jìn)炎癥的消散。 e、關(guān)于置管時(shí)間:推薦為3~4d,超過4d一律拔管。,【與輸液相關(guān)的管路】,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Picc）的應(yīng)用護(hù)理 1、選擇置管部位正確置管：常用的穿刺位置為貴要靜脈，肘正中靜脈頭靜脈因貴要靜脈直，靜脈瓣少，常為首選 2.選擇正確的封管液及封管液量，掌握正確的沖管及封管方法脈沖

9、式正壓封管：沖管：0.9%NS 20ml.封管：先抽回血，見回血后，用0.9%NS 20ml沖管再注入或輸入藥物，輸液完畢后，用0.9%NS 20ml沖管后，予稀釋的肝素溶液封管。3.保持正確體位：穿刺部位高位4.應(yīng)用可來福接頭降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率5.采用輸液泵控制速度：脂肪乳，白蛋白，血漿大分子粘稠易附著堵塞管路6.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：無菌操作7.每日檢查導(dǎo)管情況：輸液前后抽回血，觀察輸液是否順利8.導(dǎo)管堵管后的再通：首

10、選尿激酶。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP)：5-12cmH2O。代表右心房或腔靜脈內(nèi)壓力變化，可反應(yīng)全身血容量與心功能之間的關(guān)系。＜5 提示右心充盈不佳或血容量不足，＞12提示右心功能不良。與血壓的關(guān)系：CVP低血壓低 血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)液； CVP高血壓低 心功能不全，減慢或停止輸液，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心劑。,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥： 1.各種大中型

11、手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)。 2.各型休克。 3.脫水、失水和血容量不足。 4.右心功能不全的病人。 5.大量靜脈輸液、輸血病人。,【與氣道相關(guān)的管路】,氣管插管的護(hù)理：1、病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每1～2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)變換頭部位置，避免導(dǎo)管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2、妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上、下滑動(dòng)而損傷氣管粘膜；標(biāo)明導(dǎo)管插入深度，隨時(shí)檢查導(dǎo)管位置，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無滑入一側(cè)支氣管或滑出。3、選擇合適

12、的牙墊，應(yīng)比導(dǎo)管略粗，避免病人咬扁導(dǎo)管，影響氣道通暢。4、保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時(shí)霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。5、保持口腔清潔，定時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔潰瘍。6、氣管套囊每隔3～4小時(shí)放氣3～5分鐘，防止套囊對(duì)氣管粘膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸出。重新充氣時(shí)應(yīng)避免壓力過高。7、拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會(huì)厭炎、

13、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。,,【與氣道相關(guān)的管路】,氣管切開的護(hù)理：1、固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。2、支撐與呼吸機(jī)管道相連處的管道，以免重力作用于導(dǎo)管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。3、導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。4、切口周圍的紗布每日2次定時(shí)更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林

14、紗布；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。5、套囊充氣放氣同氣管插管。6、拔出氣管導(dǎo)管后，及時(shí)清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合。,【與引流相關(guān)管路】,導(dǎo)尿管 1)      妥善固定  防止?fàn)坷突摗饽易⑺?0～20ml可起到固定作用；腎、膀胱造瘺管于術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)防脫落，否則尿液外滲到周圍組織間隙而、引起感染，造成手術(shù)失敗。2) 

15、;     定時(shí)觀察  根據(jù)病情定時(shí)觀察尿的顏色、性狀，記錄經(jīng)造瘺管及尿道排出的尿量，24小時(shí)總尿量，以判斷雙側(cè)腎功能。3)      保持引流通暢  引流管長(zhǎng)度適中，勿使導(dǎo)管扭曲，受壓或堵塞。對(duì)急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，應(yīng)緩慢解除;危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時(shí)用生理鹽水沖

16、洗；腎造瘺管沖洗必須在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作。,【與引流相關(guān)管路】,4)      防止逆行感染  ①無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防止尿液倒流。②保持造瘺口周圍清潔干燥，及時(shí)更換滲濕敷料。尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管者，每日用0.1％苯扎溴銨棉球消毒尿道口及外陰2次，除去分泌物及血痂。③定時(shí)放出集尿袋中的尿液，每周更換1次連接管及集尿袋。④長(zhǎng)期置管者定時(shí)更換。腎、膀胱造瘺管，首次更換時(shí)間為術(shù)

17、后3～4周，此后每2～3周更換1次。尿道內(nèi)導(dǎo)尿管每周更換1次，覃形尿管每2周更換1次，拔管后間隔4小時(shí)再安置。⑤盡量不拆卸接口處，以減少感染機(jī)會(huì)，沖洗及更換管時(shí)嚴(yán)格無菌操作。⑥每周作尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。⑦鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000～3000ml，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。5)      根據(jù)病情拔管  ①腎造瘺管需在手術(shù)12日以后拔除，拔管前先

18、閉管2～3日，若病人無患側(cè)腰痛，漏尿，發(fā)熱等不良反應(yīng)，或經(jīng)腎造瘺管注入造影劑，證明腎盂至膀胱排出通暢，即可拔除腎造瘺管。②膀胱造瘺管應(yīng)在手術(shù)10日以后拔出，拔管前應(yīng)先行夾管試驗(yàn)，待試行排尿通常2～3日后，才可拔除，長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管的病人，可采取適時(shí)夾管，間歇引流方式，以訓(xùn)練膀胱排尿，儲(chǔ)尿功能，避免發(fā)生膀胱肌無力。③留置導(dǎo)尿管拔除時(shí)間根據(jù)病種而定，腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復(fù)自行排尿；膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后8～10日拔除；前尿道吻合術(shù)后2～

19、3周，后尿道會(huì)陰復(fù)位術(shù)后3～4周拔除。,【與引流相關(guān)管路】,腦室引流管腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1、部位: 常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。2、目的：①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)病人，如枕骨大孔疝。②自引流管注入人造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；③腦室內(nèi)手術(shù)后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜粘

20、連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可以起到控制顱內(nèi)壓的作用。,,3、護(hù)理要點(diǎn)：①引流管的位置:待病人回病室后，立即在嚴(yán)格的無菌條件下連接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。②引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流瓶（袋）掛高，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平

21、衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400～500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以避免電介質(zhì)失衡。③保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身應(yīng)避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動(dòng)多表明引流液通暢；若引流管內(nèi)無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。可能的原因有:a

22、.顱內(nèi)壓力低于0.98～1.47kPa(10～15cmH2O)，證實(shí)的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出；b 引流管放入腦室過長(zhǎng)，在腦室內(nèi)盤曲成角，可提請(qǐng)醫(yī)師對(duì)照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁；d 若疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日

23、后腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出，必要時(shí)換管。,,④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1～2日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超過5～7日，時(shí)間過長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。⑤嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每

24、日定時(shí)更換引流瓶時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查細(xì)菌培養(yǎng)。⑥拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日，此時(shí)腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時(shí)。以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室內(nèi)引起感染。拔

25、管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。,【與引流相關(guān)管路】,T管引流護(hù)理目的：①引流膽汁;膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等并發(fā)癥。②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外；術(shù)后亦可經(jīng)T管溶石、造影等。③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。 護(hù)理：1、妥善固定: 術(shù)后除用縫線將T管固定于腹

26、壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚。但不可以固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)不安的病人應(yīng)由專人守護(hù)或適當(dāng)加以約束，避免將T管拔出。 2、保持有效引流：平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。若引流帶的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。若術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)阻塞，可用細(xì)硅

27、膠灌插入管內(nèi)行負(fù)壓吸引。1周后，可用生理鹽水加慶大霉素8萬U低壓沖洗。,T 管引流的護(hù)理,3、觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常每日的膽汁分泌量為800～1200ml，呈黃色或黃綠色，清涼無沉渣。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300～500ml，恢復(fù)飲食后，可增至每日600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1～2天膽汁呈混濁的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞

28、或脫出。應(yīng)立即檢查，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。若引流量多，提示單到下端有梗阻的可能。4、預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作。長(zhǎng)期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無菌引流帶。引流管周圍皮膚每日以0.5%碘伏消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后的反應(yīng)和激發(fā)感染。5、拔管：一般在術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡

29、證實(shí)膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢，夾管實(shí)驗(yàn)無不適時(shí)，可考慮拔管。拔管前引流管開放2～3小時(shí)，使造影劑完全排出，拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。,胸腔閉式引流的目的,排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等,【適應(yīng)證】,自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者外傷性血、氣胸大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底 引流，便于診

30、斷和治療者膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張開胸術(shù)后引流,引流的原理,當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,引流的裝置,水 封 瓶,一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連

31、，短管作為空氣通路。,引流管的位置安放,引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6～8肋間插管,胸膜腔閉式引流管的安置,【護(hù) 理】,1、體位：半臥位2、置管部位： 排出氣體——患側(cè)鎖骨中線 外側(cè)第2肋間 引流液體——患側(cè)6～8肋骨 腋中線或腋后 線 引流膿液——膿腔最

32、低點(diǎn)   上肺葉切除——2根 上---排氣 下---排液,【護(hù) 理】,3、影響引流的因素：   水封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部  管短——咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染  管長(zhǎng)——扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影響肺膨脹   翻身活動(dòng)——防

33、止受壓、打折、扭曲、脫出  保持通暢——每15～30分鐘擠壓一次   正常水柱波動(dòng)4～6cm伴有氣體或液體排出。隨著肺不斷膨脹，波動(dòng)逐漸減少至停止。水柱波動(dòng)大，提示肺不張或胸腔殘腔大；水柱平液面，提示胸腔閉式引流有漏氣處；水柱在液面以上無波動(dòng)，提示肺膨脹良好。,【護(hù) 理】,4、維持引流系統(tǒng)密封 長(zhǎng)管液下3～4cm，接頭固定，預(yù)防感染。 更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml，并做好標(biāo)記。5

34、、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。,【護(hù) 理】,6、觀察記錄引流液量： 開胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由深紅色轉(zhuǎn)為淡紅色或血清樣，以后逐漸趨于淡黃色。  正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml，24小時(shí)少于500ml。引流量100ml/hr，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)

35、生給予相應(yīng)處理。7、觀察記錄引流液的性質(zhì)： 正常者術(shù)后引流液為淡紅色；引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸。,【護(hù) 理】,8、搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶?jī)?nèi) 液體倒流，導(dǎo)致感染；對(duì)有氣體逸出的患者，需始 終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。9、健康宣教: A.講解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)

36、 引流管；勿脫出、打折。 C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平；避 免引流瓶過高，瓶?jī)?nèi)引流液倒流引起逆行感染。,【拔 管 指 征】,1、生命體征穩(wěn)定 2、引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出24h后3、24h引流量小于50ml，膿液小于10ml 4、聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好,【異常情況分析】,1、幾種常見的異常水柱波動(dòng)分析　水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；

37、 水柱在水平面上靜止不動(dòng)：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立； 水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸； 水柱波動(dòng)過大：超過6～10cmH2O，提示肺不張或殘腔大； 深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。,【異常情況分析】,2、引流不暢　　 原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段

38、的引流管過長(zhǎng)，以致打折扭曲等等。,【異常情況分析】,2、引流不暢　　正常胸腔負(fù)壓隨呼吸變動(dòng)，引流管通暢時(shí)，水封瓶玻璃柱內(nèi)的液面平亦隨呼吸而上下移動(dòng)，范圍為3～6cm當(dāng)出現(xiàn)液平面停止不動(dòng)或波動(dòng)范圍<3cm時(shí)，多半原因就是引流不暢。一般可通過擠壓引流管或用無菌鹽水沖管而得到解決。否則應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以明確原因，及時(shí)處理，值得注意的一點(diǎn)是，水柱移動(dòng)<3cm有時(shí)并非引流問題，而是肺不張、膈肌活動(dòng)受限或胸廓病痛活動(dòng)減小所致。,【異常

39、情況分析】,3、漏 氣 　　漏氣可使胸腔與大氣壓直接溝通，胸腔負(fù)壓消失，常被忽視；當(dāng)發(fā)現(xiàn)水柱活動(dòng)<3cm時(shí)，往往在進(jìn)行其他徒勞的檢查處理之后，才想到漏氣。漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不緊密等。,胸腔閉式引流漏氣的分度,一般分為三度： 一度：僅咳嗽時(shí)有氣 泡逸出 二度：講話或深呼吸 時(shí)有氣泡逸出 三度：平靜呼吸時(shí)有 大量氣泡逸出,【與

40、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)管路】,鼻飼管的護(hù)理鼻飼前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹脹，胃潴留后，再行鼻飼鼻飼量每次不超過200ml，合理分配，制定間隔時(shí)間，鼻飼后再用溫開水沖凈鼻飼管，溫度要適宜,【與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)管路】,1.妥善固定，防止打折，避免脫出。A。固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換B。插入長(zhǎng)度要合適，成人一般45-55cm，若懷疑胃管脫出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，此時(shí)鼻飼著應(yīng)暫時(shí)停止，待確定胃管在胃中方可進(jìn)行鼻飼c，保持胃管通暢，防