icu常見(jiàn)護(hù)理診斷

1、護(hù)理診斷護(hù)理診斷目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施生命體征改變：與病情危重有關(guān)病人24小時(shí)內(nèi)生命體征維持穩(wěn)定1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其ARTCVP，尿量監(jiān)測(cè)，專(zhuān)人護(hù)理，禁止翻身。2、深靜脈置管，保證多路有效靜脈通路。3、快速準(zhǔn)確輸注各類(lèi)血制品、膠體液，晶體液，必要時(shí)加壓輸注，遵醫(yī)囑使用止血藥和血管活性藥，床邊備好搶救藥物及器材。4、注重患者主訴不適，細(xì)致觀察異常癥狀及體征。5、準(zhǔn)確稱(chēng)量傷口滲血滲液量，每班統(tǒng)計(jì)進(jìn)出液量。6、觀察治療效果：生命體征、

2、尿色、尿量、口干、末梢循環(huán)及皮膚溫濕度改善情況。氣體交換受損：與炎性物質(zhì)損傷肺組織有關(guān)患者三天內(nèi)缺氧得到改善1、加大吸氧流量給予面罩吸氧。2、給予糜蛋白酶、愛(ài)全樂(lè)、地塞米松等藥物行霧化吸入治療。3、遵醫(yī)囑使用氨茶堿，琥氫甲龍等解痙平喘藥。4、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲇^察病情演變及治療效果。5、必要時(shí)協(xié)助行無(wú)創(chuàng)或口插管接呼吸機(jī)治療。清理呼吸道無(wú)效：與氣道分泌物多、粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)病人住院期間能夠有效排痰，保持呼吸道通暢。1、評(píng)估病人咳嗽、排痰的量、

3、顏色、粘稠度及排痰的難易程度。2、指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰的方法：深吸一口氣，用力將氣管深處的痰液咳出。3、保證足夠水份攝入，多飲水≥1000mld。4、加強(qiáng)翻身拍背。5、行霧化吸入每日23次。6、遵醫(yī)囑使用沐舒坦等祛痰藥。6、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度2224℃，濕度60%70%。7、床邊備好吸痰器及氣切用物，必要時(shí)予經(jīng)口鼻吸痰或緊急時(shí)行氣管切開(kāi)。低效型呼吸形態(tài)：與病變累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸無(wú)力有關(guān)。病人3小時(shí)內(nèi)能夠進(jìn)行有效呼吸，脈

4、氧值維持正常。1、評(píng)估病人呼吸的節(jié)律、頻率及深淺度，監(jiān)測(cè)脈氧值變化。2、觀察口唇、甲床紫紺程度，行血?dú)夥治?，判斷缺氧程度?、向病人解釋采取輔助呼吸的必要性和安全性，解除病人顧慮。4、床邊備插管用物及呼吸機(jī)，并保持呼吸機(jī)處于良好的工作狀態(tài)。6、使用呼吸機(jī)輔助呼吸后，指導(dǎo)患者如何有效配合呼吸機(jī)呼吸。7、及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果。疼痛：與多發(fā)骨折、全身多處皮膚軟組織挫傷有關(guān)患者24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解1、評(píng)估患者疼痛的程度，鼓勵(lì)其說(shuō)出不適感受。2、保持肢

5、體功能位、骨折肢體軟枕墊高。3、給予關(guān)心和安慰，各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔。4、保持環(huán)境整潔、選聽(tīng)患者喜歡的音樂(lè)。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人三天內(nèi)焦慮情緒較前減輕，能積極配合治療1、加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立相互信賴(lài)的良好關(guān)系。2、給予開(kāi)導(dǎo)，幫助病人適應(yīng)角色的變化。3、講解目前病情，所行治療，護(hù)理目的。4.藥物作用仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。體溫過(guò)高：與感染有關(guān)?；颊?4小時(shí)內(nèi)體溫下降

6、1、評(píng)估發(fā)熱的程度、伴隨癥狀，生命體征，監(jiān)測(cè)體溫變化每4小時(shí)1次并記錄。3、保持病房適宜的溫濕度（溫度1822℃，濕度55%65%）。4、若體溫超過(guò)38.5℃以上，給予物理降溫、頭部冷敷、溫水擦浴，并評(píng)價(jià)記錄降溫效果5、指導(dǎo)多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。6、及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，床鋪干燥、平整，預(yù)防感冒。7、口腔護(hù)理每日3次，預(yù)防口腔感染。8、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)飲食

7、，以提高機(jī)體抵抗力。9、遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥物及抗生素，并觀察病人用藥后的效果。軀體移動(dòng)障礙：與肢體行骨牽引或石膏托固定有關(guān)。1、病人在協(xié)助下能定時(shí)翻身更換體位。2、病人更換體位后感覺(jué)舒適。3、保持局部皮膚完整無(wú)損。1、向患者解釋行牽引或石膏托固定的目的、意義及導(dǎo)致的軀體不適。2、每2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，翻身動(dòng)作輕柔，翻身后保持牽引肢體的舒適體位及石膏托固定肢體的功能位。3、指導(dǎo)患者行肢體肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。4、做好骨

8、牽引護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。5、石膏托固定肢體避免局部皮膚受壓破損。6、觀察肢體末梢顏色、溫度、血運(yùn)情況。體液不足的可能：與傷口大量滲血滲液有關(guān)患者體液不足能得到及時(shí)監(jiān)測(cè)與處理1、監(jiān)測(cè)生命體征，尤尿量尿色。2、準(zhǔn)確稱(chēng)量傷口滲血滲液量。3、記錄24小時(shí)進(jìn)出液量，每班總結(jié)出入量情況，異常及時(shí)匯報(bào)。4、監(jiān)測(cè)有無(wú)水電酸堿平衡紊亂，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水和電解質(zhì)。有發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓有關(guān)?；颊咦≡浩陂g不發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬。1、翻身后四肢安置功能

9、位，足下置方枕。2、協(xié)助行被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，每日46次。3、聯(lián)系康復(fù)科予針次理療。4、定期觀察有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀出現(xiàn)。骨牽引無(wú)效的危險(xiǎn)：與下列因素有關(guān)：1、病人耐受性差。2、體位不正確。1、病人能維持有效牽引位置。2、病人不發(fā)生針眼感染、壓瘡等并發(fā)癥。1、臥硬板床，平臥或斜坡臥位。2、顱骨牽引者予軸線(xiàn)翻身。3、保持適當(dāng)?shù)臓恳亓俊?、針眼處每日2次點(diǎn)滴75%酒精。5、及時(shí)調(diào)整牽引位置，保持牽引的有效性。6、保持牽引力線(xiàn)，顱骨牽