icu常見護理診斷

1、護理診斷護理診斷目標目標護理措施護理措施生命體征改變：與病情危重有關病人24小時內(nèi)生命體征維持穩(wěn)定1、嚴密監(jiān)測生命體征，尤其ARTCVP，尿量監(jiān)測，專人護理，禁止翻身。2、深靜脈置管，保證多路有效靜脈通路。3、快速準確輸注各類血制品、膠體液，晶體液，必要時加壓輸注，遵醫(yī)囑使用止血藥和血管活性藥，床邊備好搶救藥物及器材。4、注重患者主訴不適，細致觀察異常癥狀及體征。5、準確稱量傷口滲血滲液量，每班統(tǒng)計進出液量。6、觀察治療效果：生命體征、

2、尿色、尿量、口干、末梢循環(huán)及皮膚溫濕度改善情況。氣體交換受損：與炎性物質(zhì)損傷肺組織有關患者三天內(nèi)缺氧得到改善1、加大吸氧流量給予面罩吸氧。2、給予糜蛋白酶、愛全樂、地塞米松等藥物行霧化吸入治療。3、遵醫(yī)囑使用氨茶堿，琥氫甲龍等解痙平喘藥。4、監(jiān)測血氣分析觀察病情演變及治療效果。5、必要時協(xié)助行無創(chuàng)或口插管接呼吸機治療。清理呼吸道無效：與氣道分泌物多、粘稠、咳嗽無力有關病人住院期間能夠有效排痰，保持呼吸道通暢。1、評估病人咳嗽、排痰的量、

3、顏色、粘稠度及排痰的難易程度。2、指導病人有效咳嗽、排痰的方法：深吸一口氣，用力將氣管深處的痰液咳出。3、保證足夠水份攝入，多飲水≥1000mld。4、加強翻身拍背。5、行霧化吸入每日23次。6、遵醫(yī)囑使用沐舒坦等祛痰藥。6、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度2224℃，濕度60%70%。7、床邊備好吸痰器及氣切用物，必要時予經(jīng)口鼻吸痰或緊急時行氣管切開。低效型呼吸形態(tài)：與病變累及呼吸肌導致呼吸無力有關。病人3小時內(nèi)能夠進行有效呼吸，脈

4、氧值維持正常。1、評估病人呼吸的節(jié)律、頻率及深淺度，監(jiān)測脈氧值變化。2、觀察口唇、甲床紫紺程度，行血氣分析，判斷缺氧程度。3、向病人解釋采取輔助呼吸的必要性和安全性，解除病人顧慮。4、床邊備插管用物及呼吸機，并保持呼吸機處于良好的工作狀態(tài)。6、使用呼吸機輔助呼吸后，指導患者如何有效配合呼吸機呼吸。7、及時評價治療效果。疼痛：與多發(fā)骨折、全身多處皮膚軟組織挫傷有關患者24小時內(nèi)疼痛緩解1、評估患者疼痛的程度，鼓勵其說出不適感受。2、保持肢

5、體功能位、骨折肢體軟枕墊高。3、給予關心和安慰，各項護理操作動作輕柔。4、保持環(huán)境整潔、選聽患者喜歡的音樂。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。焦慮：與病情危重、擔心預后有關病人三天內(nèi)焦慮情緒較前減輕，能積極配合治療1、加強護患溝通，建立相互信賴的良好關系。2、給予開導，幫助病人適應角色的變化。3、講解目前病情，所行治療，護理目的。4.藥物作用仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。體溫過高：與感染有關?；颊?4小時內(nèi)體溫下降

6、1、評估發(fā)熱的程度、伴隨癥狀，生命體征，監(jiān)測體溫變化每4小時1次并記錄。3、保持病房適宜的溫濕度（溫度1822℃，濕度55%65%）。4、若體溫超過38.5℃以上，給予物理降溫、頭部冷敷、溫水擦浴，并評價記錄降溫效果5、指導多飲水，每日飲水量達2000ml以上，必要時靜脈補充液體。6、及時擦干汗液，更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，床鋪干燥、平整，預防感冒。7、口腔護理每日3次，預防口腔感染。8、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)飲食

7、，以提高機體抵抗力。9、遵醫(yī)囑應用降溫藥物及抗生素，并觀察病人用藥后的效果。軀體移動障礙：與肢體行骨牽引或石膏托固定有關。1、病人在協(xié)助下能定時翻身更換體位。2、病人更換體位后感覺舒適。3、保持局部皮膚完整無損。1、向患者解釋行牽引或石膏托固定的目的、意義及導致的軀體不適。2、每2小時協(xié)助病人翻身1次，翻身動作輕柔，翻身后保持牽引肢體的舒適體位及石膏托固定肢體的功能位。3、指導患者行肢體肌肉收縮舒張運動及遠端關節(jié)主動活動鍛煉。4、做好骨

8、牽引護理，嚴格無菌操作。5、石膏托固定肢體避免局部皮膚受壓破損。6、觀察肢體末梢顏色、溫度、血運情況。體液不足的可能：與傷口大量滲血滲液有關患者體液不足能得到及時監(jiān)測與處理1、監(jiān)測生命體征，尤尿量尿色。2、準確稱量傷口滲血滲液量。3、記錄24小時進出液量，每班總結出入量情況，異常及時匯報。4、監(jiān)測有無水電酸堿平衡紊亂，遵醫(yī)囑補充水和電解質(zhì)。有發(fā)生廢用綜合征的危險：與肢體癱瘓有關?；颊咦≡浩陂g不發(fā)生足下垂、關節(jié)僵硬。1、翻身后四肢安置功能

9、位，足下置方枕。2、協(xié)助行被動關節(jié)松動訓練，每日46次。3、聯(lián)系康復科予針次理療。4、定期觀察有無肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等癥狀出現(xiàn)。骨牽引無效的危險：與下列因素有關：1、病人耐受性差。2、體位不正確。1、病人能維持有效牽引位置。2、病人不發(fā)生針眼感染、壓瘡等并發(fā)癥。1、臥硬板床，平臥或斜坡臥位。2、顱骨牽引者予軸線翻身。3、保持適當?shù)臓恳亓俊?、針眼處每日2次點滴75%酒精。5、及時調(diào)整牽引位置，保持牽引的有效性。6、保持牽引力線，顱骨牽