sich 2015腦出血指南及2017自發(fā)性大容積腦出血中國(guó)專家共識(shí)

1、腦出血診治指南2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血指南2017自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治療中國(guó)專家共識(shí),,中國(guó)2014年版腦出血指南,Stroke 2015 May 28,中國(guó)2017年腦出血專家共識(shí),急診診斷和評(píng)估,1. 基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為 ICH 患者初次評(píng)估的一部分（I 類推薦，B 級(jí)證據(jù)）ICH評(píng)分≧3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合判定指標(biāo)（共識(shí)）,,2. 快速影像學(xué)檢查（CT 或 MRI）鑒別缺血性卒中和 ICH（

2、I 類推薦，A 級(jí)證據(jù)；同2010）,局灶神經(jīng)功能缺失，提示血管病可能提示ICH，但不特異嘔吐/嚴(yán)重頭痛/意識(shí)水平下降/癥狀 數(shù)min 數(shù)h內(nèi)進(jìn)展 SBP＞220mmHg影像檢查是必須的,,3. 行 CT 血管造影和增強(qiáng) CT 以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb 類推薦，B 級(jí)證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MRI、MR 血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸

3、形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；同2010）,血腫擴(kuò)大發(fā)病3h內(nèi)行CT檢查的患者，28%-38%后期CT發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大1/3以上CTA 強(qiáng)化CT spot sign (contrast within the hematoma) ；“點(diǎn)”征 ，提示血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越高,潛在血管異常的危險(xiǎn)因素 <65歲 女性 非吸煙者 腦葉出血 破入腦室 無(wú)高血壓或凝血病史,血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素,基礎(chǔ)病變:明顯高血

4、壓 糖尿病 肝病飲酒凝血、肝腎功能異常年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過(guò)高>200/120mmHg,急驟過(guò)度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者,血腫擴(kuò)大,發(fā)生時(shí)間 絕大部分血腫擴(kuò)大在3小時(shí)內(nèi)，也可發(fā)生于12小時(shí)內(nèi)判定標(biāo)準(zhǔn) V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描體積),CT增強(qiáng) “Sp

5、ot Sign” 提示血腫擴(kuò)大,,CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大,CT平掃,CTA,CT增強(qiáng),1d CT平掃,增強(qiáng)CT,CTA,CT平掃,12h后CT平掃,CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大,大容積腦出血發(fā)病早期表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識(shí)障礙（GCS≦8分）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常，提示大容積ICH（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≧30ml、橋腦血腫≧5ml、丘腦或小腦血腫≧

6、15ml，可判定為大容積ICH（2～3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。大容積ICH伴占位效應(yīng)（如松果體移位>8mm,中線移位10mm），腦積水，可作為不良預(yù)后的影像學(xué)判斷指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。ICH評(píng)分≧3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合判定指標(biāo)。（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）,內(nèi)科治療,病因治療： 止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物 預(yù)防DVT血壓,止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物 / 預(yù)防DVT,1. 合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或

7、嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該補(bǔ)充適當(dāng)凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C 級(jí)證據(jù)；同2010）； 2. 由于服用 VKA（如華法令）導(dǎo)致 INR 升高的 ICH 患者，應(yīng)停用 VKA，補(bǔ)充維生素 K 依賴的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應(yīng)用維生素 K（Ⅰ類推薦，C 級(jí)證據(jù)；同2010 ）新鮮血漿和PCC（ Ⅱ類推薦，B 級(jí)證據(jù)）；,使用 PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用 FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為首選考

8、慮（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)）。 INR 目標(biāo) 1.3-1.5rFVIIa可降低 INR，但不能糾正全部凝血異常，不能完全恢復(fù)正常血栓形成機(jī)制。不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa（Ⅲ類推薦， C 級(jí)證據(jù)；有修訂）；,3. 對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用 FEIBA（FVIII 旁路活性抑制物）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治療。 如果患者在發(fā)病前 2 小時(shí)內(nèi)服用過(guò)

9、達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。 服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）； 4. 對(duì)于使用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）；,5. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）； 6. 對(duì)于凝血機(jī)制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明對(duì)未

10、經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏臨床獲益證據(jù)，不推薦應(yīng)用 rFVIIa（Ⅲ類推薦，A 級(jí)證據(jù)；同2010）；對(duì)于溶栓藥相關(guān)性腦出血，可選擇輸注凝血因子（ Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)），目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)性腦出血。,7. ICH 患者在住院當(dāng)日開始行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防DVT（Ⅰ類推薦，A 級(jí)證據(jù)；有修訂）； 加壓性彈力襪對(duì)減少 DVT 或改善預(yù)后無(wú)益（III 類推薦，A 級(jí)證據(jù)；有

11、修訂）； 8. 癥狀發(fā)生 1-4 天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；同2010）；,,9. 癥狀性 DVT 的 ICH 患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或放置下腔靜脈濾器（IIa 類推薦，C 級(jí)證據(jù)）； 選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮多種因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa 類推薦，C 級(jí)證據(jù)

12、；新增）。,ICH 血壓管理,1. 對(duì)于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至 140 mmHg 是安全的（I 類推薦，A 級(jí)證據(jù)），可能改善患者的功能預(yù)后（IIa 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；有修訂）；2. 對(duì)于收縮壓 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，考慮積極降壓治療可能是合理的（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增） 當(dāng)患者收縮壓&g

13、t;180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),新增)。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),新增),降壓治療的安全性INTERACT1 快速將血壓降至SBP＜140mmHg是安全的 INTERACT1 404例 發(fā)病6h內(nèi)ICHSBP升高的患者早期強(qiáng)化治療不增加死亡

14、率和嚴(yán)重不良事件,降壓治療的有效性INTERACT22839例發(fā)病6h內(nèi)ICH患者 SBP150-220mmHg強(qiáng)化降壓組（隨機(jī)后1h被SBP＜140mmHg，維持7d）標(biāo)準(zhǔn)降壓組（ SBP＜180mmHg ）mRS≥3分 強(qiáng)化降壓組 53% vs 標(biāo)準(zhǔn)降壓組 55.6% OR 0.87 95%CI 0.75-1.01 P=0.06,INTERACT2強(qiáng)化降壓組功能預(yù)后明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓組功能身體

15、和精神健康明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組P=0.002血壓波動(dòng)與顱內(nèi)出血預(yù)后差相關(guān)Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial.Lancet 2014 Apr;13(4):364-73 Lancet 2

16、016; 388: 365–75,,INTERACT2局限性預(yù)后與發(fā)病到開始治療的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系強(qiáng)化降壓治療對(duì)血腫擴(kuò)大無(wú)明顯作用1/3患者1h內(nèi)達(dá)目標(biāo)SBP，1/2 患者6h內(nèi)達(dá)目標(biāo)SBP75% 血腫＜20ml,大容積腦出血對(duì)大容積ICH患者須行血壓管控（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），但管控目標(biāo)并不明確，需加強(qiáng)相關(guān)研究。在管控血壓時(shí)，須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。降壓治療可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉

17、貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓（不穩(wěn)定時(shí)每15min分鐘一次），以免血壓過(guò)度、過(guò)快波動(dòng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）,住院期間管理 預(yù)防繼發(fā)性腦損害,一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理血糖體溫癇性發(fā)作并發(fā)癥,一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理,ICH 患者的初始監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)該在ICU或?qū)ｉT的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員（Ⅰ類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）。,加拿大一項(xiàng)研究納入49家醫(yī)院，注冊(cè)護(hù)士比例高、醫(yī)護(hù)溝通與30d死亡率低獨(dú)立相關(guān)

18、瑞典一項(xiàng)研究納入86家醫(yī)院，卒中單元與ICH患者病后3個(gè)月死亡或住院低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) OR 0.6 95% CI 0.54-0.68,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能評(píng)估心肺功能監(jiān)測(cè) -袖帶血壓監(jiān)測(cè)-心電監(jiān)測(cè)-脈搏血氧監(jiān)測(cè)-靜脈血管活性藥物治療時(shí) 考慮持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),護(hù)理ICP CPP 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)施ICP、BP、機(jī)械通氣、發(fā)熱、血糖治療方案通過(guò)體位、氣道管理等預(yù)防癱瘓相關(guān)并發(fā)癥,血糖管理,監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過(guò)高或過(guò)低

19、（Ⅰ類推薦， C 級(jí)證據(jù)；有修訂）,入院高血糖提示死亡和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加 1項(xiàng)RCT研究提示 外科手術(shù)患者 強(qiáng)化降糖（80-110mg/dl）改善預(yù)后 多項(xiàng)研究 強(qiáng)化降糖全身和腦低血糖發(fā)生率增加，可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn),大容積腦出血須行血糖管控，管控目標(biāo)為7.8～10 mmol/L（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2～4h測(cè)定血糖一次，以免低血糖發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用

20、靜脈血血糖測(cè)定法，如果采用末稍血血糖快速測(cè)定法則注意測(cè)量誤差（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,體溫管理,治療 ICH 患者的發(fā)熱癥狀是合理的（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）,入院72h后生存的患者，發(fā)熱時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，是預(yù)測(cè)預(yù)后的獨(dú)立因素發(fā)熱與血腫擴(kuò)大有關(guān)，但因果關(guān)系不詳體溫控制在正常范圍，并未顯示可改善預(yù)后治療性低溫減輕血腫周圍水腫,大容積腦出血對(duì)大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標(biāo)為T<38.5℃（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推

21、薦）。低溫（34～35℃）治療獲益證據(jù)尚顯不足，有待進(jìn)一步研究（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱、直腸、鼻咽深部）監(jiān)測(cè)，降溫與低溫方法可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí)》,癲癇和抗癲癇藥物,1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， A 級(jí)證據(jù)；同2010）；,ICH發(fā)病1w內(nèi) 癇性發(fā)作率16%，主要發(fā)生在發(fā)病時(shí)或發(fā)病早期危險(xiǎn)因素：皮層受累（主要），嚴(yán)重程度，首次癇性發(fā)晚前瞻性研

22、究顯示：臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)功能預(yù)后或死亡率不相關(guān),2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， C 級(jí)證據(jù)；同2010）；3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測(cè)可被用于意識(shí)障礙程度超過(guò)腦損傷程度的 ICH 患者（Ⅱa  類推薦，B 級(jí)證據(jù)；有修訂）；,cEEG監(jiān)測(cè)提示腦電顯示的癇性發(fā)作率28%-31% （選擇性隊(duì)列 大多數(shù)予預(yù)防性用藥），EEG所示的亞臨床發(fā)作的臨床意義不詳,,4. 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇

23、藥物（Ⅲ 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；同2010）。,苯妥英預(yù)防增加ICH死亡率和殘疾率預(yù)防性抗癲癇藥物與存活大于5天者預(yù)后不相關(guān)丙戊酸為期3m的預(yù)防性治療不能降低1y癇性發(fā)作率（19.5% vs 22.2% P=0.8）,大容積腦出血須行血氧管控（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），管控目標(biāo)為血氧飽和度≧94%，PO2≧75mmHg；必要時(shí)，盡早建立人工氣道，或（和）機(jī)械通氣；在此期間，加強(qiáng)臨床呼吸指標(biāo)（頻率、節(jié)律、幅度）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

24、監(jiān)測(cè)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,大容積腦出血須行血鈉管控，管控目標(biāo)為135～155mmol/L（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。糾正血鈉異常的關(guān)鍵在于控制水和鈉的出入，同時(shí)加強(qiáng)血鈉監(jiān)測(cè)（每6h或12h或24h），將每日血鈉控制在8～10mmol/L以內(nèi)波動(dòng)，以減少滲透性腦病的發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）,大容積腦出血須行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病

25、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,內(nèi)科并發(fā)癥的管理,1. 所有患者在經(jīng)口進(jìn)食前均應(yīng)行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)（I 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增）； 2. 在 ICH 之后采用心電圖或心肌酶檢查來(lái)篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）。,入院24h內(nèi) 15%ICH患者肌鈣蛋白＞0.4ng/mL，與住院期間死亡率增加相關(guān),大容積腦出血并發(fā)肺炎可增加病死率。ICH伴意識(shí)障礙患者無(wú)論是否

26、存在吞咽功能障礙，均須管飼喂養(yǎng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。一經(jīng)確診肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）須盡早開始治療，治療規(guī)范可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2012）》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。,大容積腦出血并發(fā)應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦診斷明確，應(yīng)即刻開始質(zhì)子泵抑制劑治療，即便已行內(nèi)鏡止血或手術(shù)止血治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)

27、子泵抑制劑（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。,顱內(nèi)壓增高的處理,(1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過(guò)將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。(2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：?jiǎn)岱?/p>

28、、阿芬太尼等。,,(3)脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用。國(guó)外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究。(4)腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水(腦室擴(kuò)大)，且藥物脫水治療無(wú)明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。,ICP監(jiān)測(cè)和治療,1. 對(duì)腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意

29、識(shí)水平下降的患者（Ⅱa 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；有修訂）； 2. 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 ICP 監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：ICH 患者 GCS 評(píng)分≤ 8、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在 50-70 mmHg 之間（Ⅱb 類推薦， C 級(jí)證據(jù)；2010）； 3. ICP 升高的 ICH 患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增）。,大容積腦出血須行ICP管控，管

30、控目標(biāo)為ICP≦20 mmHg，同時(shí)ICP變異性<2.8 mmHg/h（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。CPP的管控目標(biāo)不夠明確，須進(jìn)一步臨床研究證實(shí)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。必要時(shí)，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2～3級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），但不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。,腦室內(nèi)出血,1. 腦室內(nèi)注射 r-tPA ：并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但是有效性和安全性仍不明確（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）；

31、 2. 腦室內(nèi)出血內(nèi)鏡治療：有效性尚不明確（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；新增）。,腦積水,腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個(gè)重要原因，意識(shí)水平下降的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行治療。腦室引流是一種降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對(duì)腦積水患者，其主要風(fēng)險(xiǎn)是感染。對(duì)GCS評(píng)分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴(yán)重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療。推薦意見：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(1

32、I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,外科治療,1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅰ類推薦， B 級(jí)證據(jù)；同2010）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦， C 級(jí)證據(jù)；同2010）； 2. 對(duì)于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（Ⅱb 類推薦， A 級(jí)證據(jù)；有修訂）；,3. 早期進(jìn)行血腫清除術(shù)與當(dāng)患者惡化時(shí)行血腫清除相比，并沒有明確的優(yōu)勢(shì)（IIb 類推薦，A 級(jí)證

33、據(jù)；新增）；4. 對(duì)于病情惡化的患者，幕上血腫清除可作為挽救生命的措施（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）； 5. 對(duì)于昏迷、顯著中線移位的大容積血腫、藥物難以控制的高ICP 的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)治療，以減少死亡率：（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）； 6. 使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，內(nèi)鏡聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物，療效尚不明確（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）。,,對(duì)于腦葉

34、出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。

35、,ICH 復(fù)發(fā)的預(yù)防,1. 對(duì)患者 ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估將影響治療策略，ICH 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：（1）最初出血位于腦葉 ICH ；（2）高齡；（3）gradient echo MRI 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的攜帶者（Ⅱa 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）； 2. 所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ類推薦， A 級(jí)證據(jù)；有修訂）。ICH 發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措

36、施（Ⅰ類推薦， A 級(jí)證據(jù)；新增）。長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg 是合理的（IIa 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增）；,3. 生活方式的改變（包括限酒<2次/d，戒煙和戒毒，治療阻塞性睡眠呼吸暫停等）可能對(duì)預(yù)防 ICH 復(fù)發(fā)是有益的（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）； 4.由于較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，華法令相關(guān)的自發(fā)性腦葉 ICH 患者，避免長(zhǎng)期服用華法令抗凝治療非瓣膜性房顫（Ⅱa  類推薦，B 級(jí)證據(jù)；同201

37、0）；,5. 非腦葉 ICH 患者可以考慮抗凝治療，所有 ICH 患者都可考慮單一抗血小板治療，特別是明確指征時(shí)（Ⅱb 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂）；6. 抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時(shí)間尚不明確。 在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在 4 周內(nèi)避免口服抗凝藥物，可能降低ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（IIb 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增）。 如果有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時(shí)間尚

38、不清楚（IIa 類推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增）；,7. 在伴有房顫的腦出血患者中使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚不清楚（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增）；8. 沒有足夠證據(jù)表明 ICH 患者中應(yīng)限制他汀類藥物的使用（IIb 類推薦，C 級(jí)證據(jù)；同2010）。,康復(fù),1. 所有 ICH 患者均應(yīng)接受多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練（I 類推薦，A 級(jí)證據(jù)；有修訂）； 2. 如果可能，盡早開始康復(fù)、并與出院后社區(qū)康復(fù)無(wú)縫銜接