自發(fā)性腦出血管理指南解讀

1、自發(fā)性腦出血管理指南,不含外傷和潛在結(jié)構(gòu)性病變?cè)斐傻哪X出血,I、11a b、III級(jí)推薦，A/B/C級(jí)證據(jù),,診斷：病史、查體、化驗(yàn)、檢查評(píng)估：GCS評(píng)分+ICH評(píng)分,一、首診診斷和評(píng)估,病史、查體、化驗(yàn)、檢查,診斷,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間或已知患者正常的最后時(shí)間首發(fā)癥狀及癥狀的進(jìn)展血管因素：腦出血/梗史、高血壓、糖尿病、吸煙。藥物：雙抗藥、降壓藥、興奮藥/飲酒/吸毒、擬交感藥。癡呆：淀粉樣血管病變。手術(shù)史：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，支架置入術(shù)后

2、過(guò)度灌注。癌癥、肝性腦病與血液系統(tǒng)疾?。耗δ苷系K。癲癇發(fā)作；,詢問(wèn)病史過(guò)程中應(yīng)注意,生命體征頭、心、肺、腹、四肢為重點(diǎn)的全身查體。神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括GCS、NIHSS、GOS,查體,血常規(guī)生化：電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、血糖（轉(zhuǎn)歸）心臟特異性肌鈣蛋白（轉(zhuǎn)歸）凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間（華法令相關(guān)）尿液化驗(yàn)與培養(yǎng)，育齡婦女做妊娠試驗(yàn)可卡因和擬交感神經(jīng)藥物毒理學(xué)檢查,化驗(yàn),心電圖CT\MRI的平掃與增強(qiáng)，血管成像：CT

3、檢查為確診“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRI梯度回波和T2磁敏感加權(quán)識(shí)別急性出血與陳舊性出血（輕癥）。心臟彩超、頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超、下肢彩超、肝臟腹部彩超、TCD、腦電圖,檢查,發(fā)病3h內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)腦出血患者28%~38%在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫增大1/3。其中CT增強(qiáng)或CTA檢查中可見“斑點(diǎn)征”可作為出血增多的預(yù)測(cè)。復(fù)查是必要的。通過(guò)MRI、MRA/V、CTA、CT增強(qiáng)早期診斷AVM、腫瘤、煙霧病、靜脈血栓。出血與水腫異?；蜢o脈竇異常應(yīng)性CT/MRI靜脈增

4、強(qiáng)。,神經(jīng)影像學(xué)檢查（首先假定血管性病變）,GCS評(píng)分、ICH評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GOS評(píng)分,評(píng)估：首診患者進(jìn)行GCS和ICH評(píng)分,GCS評(píng)分：3~8；9~12；13~15,ICH評(píng)分：對(duì)30d內(nèi)死亡的“診斷試驗(yàn)”,腦出血患者30d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，與GCS評(píng)分、血腫量、年齡、血腫是否破入腦室、血腫來(lái)源相關(guān)。靜態(tài)分析，對(duì)死亡預(yù)測(cè)效果好，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)幫助不大。,,NIHSS評(píng)分,評(píng)分 等級(jí) 描述 5 恢

5、復(fù)良好 恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷 4 輕度殘疾 殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作3  重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料 2 植物生存 僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期， 眼睛能睜開） 1 死亡 死亡,GOS評(píng)分（ 6個(gè)月）,基線嚴(yán)重程度評(píng)分應(yīng)作為初始評(píng)分的一部分IBCT/

6、MRI快速確診IACTA或CT增強(qiáng)識(shí)別具有血腫增大風(fēng)險(xiǎn)的患者IIbB通過(guò)MRI、MRA/V、CTA、CT增強(qiáng)及DSA早期診斷AVM、腫瘤、煙霧病、靜脈血栓。IIaB,小結(jié)：,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預(yù)防（凝血功能）,二、內(nèi)科治療,停藥迅速糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例INR（＜1.3-1.5）補(bǔ)充維生素K+凝血酶原復(fù)合物血漿（具有效率低，入量多的風(fēng)險(xiǎn)）監(jiān)測(cè)INR請(qǐng)血液科會(huì)診，針對(duì)性選擇凝血酶原復(fù)合物（華法林、利

7、伐沙班、阿哌沙班），活化的PPC凝血因子VIII旁路活化抑制劑（達(dá)比加群） ，重組活化凝血因子VIIa（達(dá)比加群）數(shù)小時(shí)內(nèi)可用活性炭吸附血液透析用于達(dá)比加群,華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班用藥史,通過(guò)輸注血小板（尤其是12h內(nèi)），可改善1、血小板反應(yīng)性，2、Verify now-抗血小板檢測(cè)系統(tǒng)藥物抑制率（%）；3、血栓彈力圖ADP誘導(dǎo)血小板聚集抑制率（%），與出血量小和3個(gè)月生活自理相關(guān)。對(duì)于曾經(jīng)服用過(guò)抗血小板藥物ICH患者

8、，血小板輸注有效性指南評(píng)價(jià)為不確定IIb B,抗血小板藥物對(duì)血腫增大和轉(zhuǎn)歸影響？,對(duì)于已知患有凝血因子缺乏癥或血小板減少癥的患者，應(yīng)請(qǐng)血液科會(huì)診，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪蜃雍脱“濉?血液病相關(guān)凝血功能異常,停止肝素，予硫酸魚精蛋白靜注，1mg魚精蛋白/100U肝素，最大劑量50mg，正在接受低分子肝素治療的患者，逆轉(zhuǎn)效果不完全。急性ICH患者可考慮使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用IIb C,接受肝素治療的患者出現(xiàn)ICH,凝血正常患者不推薦

9、用凝血酶原復(fù)合物，尤其是rFVIIaICH患者入院后應(yīng)立即開始使用間歇式充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓I B發(fā)病后1~4D內(nèi)無(wú)法活動(dòng)的患者出血停止后可考慮予小劑量低分子肝素或普通肝素IIb BDVT與PE患者有必要處理，包括全身抗凝和置入IVC濾器IIa C肝素：一項(xiàng)1000例患者的實(shí)驗(yàn)表明：使用肝素降低PE和病死率，對(duì)DVT和血腫增大無(wú)影響,血栓預(yù)防,抗纖溶系統(tǒng)：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸降低毛細(xì)血管通透性：止血敏、卡巴克絡(luò)酶

10、：蛇毒血凝酶、包括血漿在內(nèi)的凝血酶、維生素k,常用止血藥,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預(yù)防（凝血功能）2、血壓,二、內(nèi)科治療,早期強(qiáng)化降壓的安全性CT灌注成像證實(shí)數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至140mmHg以下不影響血腫周圍血流灌注。發(fā)病30min內(nèi)用尼卡地平降壓的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血壓控制在135mmHg以下轉(zhuǎn)歸最好（160mmHg以下）400余例中國(guó)人的實(shí)驗(yàn)證實(shí)發(fā)病6h內(nèi)血壓降低至140mmHg以下是安全的。沒(méi)有關(guān)于血壓220m

11、mHg以上患者及需要手術(shù)患者的強(qiáng)化降壓研究,血壓：高收縮壓與血腫增大，神經(jīng)功能惡化，死亡及生活依賴相關(guān)。,收縮壓150~220mmHg無(wú)急性降壓禁忌癥的患者快速將至140mmHg安全I(xiàn) A且能改善功能轉(zhuǎn)歸11a B收縮壓220mmHg以上在監(jiān)測(cè)血壓并靜脈泵強(qiáng)化降 壓可能是合理的11b C,關(guān)于血壓的指南意見,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預(yù)防（凝血功能）2、血壓3、

12、監(jiān)測(cè)與護(hù)理,二、內(nèi)科治療,最初幾天應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)功能血壓、心電、血氧醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握NIHSS、GCS、GOS（格拉斯轉(zhuǎn)歸量表）護(hù)理ICP、腦灌注壓與血流動(dòng)力學(xué)制定并調(diào)整ICP、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱、血糖管理方案通過(guò)體位擺放、維持氣道通暢和生理耐受范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防臥床并發(fā)癥,3、監(jiān)測(cè)與護(hù)理特殊性,評(píng)分 等級(jí) 描述 5 恢復(fù)良好 恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷 4

13、 輕度殘疾 殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作3  重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料 2 植物生存 僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期， 眼睛能睜開） 1 死亡 死亡,GOS評(píng)分（ 6個(gè)月）,腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。也可表示為：平均動(dòng)脈壓=舒張

14、壓+1/3脈壓差。,ICP、腦灌注壓與血壓,發(fā)熱可使病情惡化維持正常體溫不一定能改善轉(zhuǎn)歸退熱可能減輕了血腫周圍水腫對(duì)ICH患者僅有實(shí)驗(yàn)性使用亞低溫治療指南：在ICH后治療發(fā)熱可能是合理的11b C,體溫管理,無(wú)論是否有糖尿病，入院時(shí)血糖高預(yù)示死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)高。一項(xiàng)研究表示控制在4.44-6.11mmol/L能改善臨床轉(zhuǎn)歸，但全身性和腦低血糖事件可能增高死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前血糖管理最佳方案和目標(biāo)血糖水平未確定，但應(yīng)避免低血糖。

15、指南：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，并且避免血糖過(guò)高和過(guò)低,I C,血糖管理,1、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預(yù)防（凝血功能）2、血壓3、監(jiān)測(cè)與護(hù)理4、癲癇發(fā)作和抗癲癇治療,二、內(nèi)科治療,使用抗癲癇藥物治療臨床癲癇發(fā)作 I C使用抗癲癇藥物治療精神狀態(tài)改變且腦電圖顯示癇樣放電的患者I C精神狀態(tài)抑制水平與損傷嚴(yán)重程度不符者很可能有必要進(jìn)行腦電圖持續(xù)檢查11a B不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥III B,癲癇發(fā)作和抗癲癇治療,1、

16、止血、凝血功能障礙、抗血小板藥物、深靜脈血栓預(yù)防（凝血功能）2、血壓3、監(jiān)測(cè)與護(hù)理4、癲癇發(fā)作和抗癲癇治療5、內(nèi)科并發(fā)癥,二、內(nèi)科治療,肺炎（5.6%）誤吸（2.6%）呼吸衰竭/窘迫（2%）：心源性或神經(jīng)性肺水腫，低潮氣量機(jī)械通氣肺栓塞（1.3%）膿毒癥（1.7%）嚴(yán)重心臟事件和心愿性猝死（3d內(nèi)）急性心肌梗死心力衰竭：心肌缺血、MI、應(yīng)激性心肌病、高血壓室性心律失常,5、內(nèi)科并發(fā)癥,急性腎損傷（8%）：肌酐升

17、高至少25%或0.5mg/dl（44.2μmol/L）最高肌酐＞1.5mg/dl(132.6μmol/L)低鈉血癥消化道出血營(yíng)養(yǎng)狀況受損尿路感染卒中后抑郁,5、內(nèi)科并發(fā)癥,所有患者在開始經(jīng)口進(jìn)食前都應(yīng)進(jìn)行正式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)I B在ICH發(fā)病后采用心電圖或心肌酶檢查來(lái)篩查心肌缺血或梗死是合理的11a C,內(nèi)科并發(fā)癥指南,讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時(shí)間。1、能1次飲完，無(wú)嗆

18、咳、停頓（5秒以內(nèi)）2、分2次飲完，但無(wú)嗆咳、停頓3、能1次飲完，但有嗆咳4、盡管分2次飲完，但有嗆咳5、有嗆咳，全部飲完有困難評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)正常范圍：1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑：1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常：上述3-5項(xiàng),飲水試驗(yàn)(洼田試驗(yàn)),1、ICP檢測(cè)和治療2、IVH相關(guān)的操作與手術(shù)3、血腫清除術(shù),四、操作、手術(shù),腦室引流治療腦積水是合理的，尤其在意識(shí)水平降低的患者中11a BGCS≤8分，有小腦幕切跡疝臨

19、床證據(jù)或伴有嚴(yán)重的IVH、腦積水患者可考慮ICP檢測(cè)和治療。維持CCP在50~70mmHg可能是合理的11b CICH患者不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療ICP升高III B,ICP檢測(cè)和治療,IVH是ICH死亡率從20%升高至51%早期VP分流，三腦室造瘺和腰大池引流腰大池分流增加引流管置入時(shí)間，減少需要永久分流可能VC+尿激酶,腦室出血IVH,血腫清除術(shù)的理論基礎(chǔ)是通過(guò)減輕占位效應(yīng)或血液產(chǎn)物的細(xì)胞毒性來(lái)預(yù)防腦疝形成、降低ICP以及減輕

20、水腫對(duì)周圍組織的病理生理學(xué)影響。,血腫清除術(shù),發(fā)病48h內(nèi)，意識(shí)清醒，無(wú)IVH的表淺腦葉出血（10~100m3，距皮質(zhì)表面≤1cm）是否手術(shù)無(wú)差別。預(yù)后不良患者更可能從手術(shù)中獲益外科手術(shù)對(duì)特定幕上出血患者有益未澄清,幕上出血,直徑＞3cm的小腦出血患者或伴有腦干受壓或腦積水的患者在接受減壓手術(shù)后具有更好的臨床轉(zhuǎn)歸。對(duì)于其他方法都是無(wú)效的腦干血腫清除在許多情況下是有害的。,后顱窩出血,DC或DC+血腫清除針對(duì)殼核出血有效25~4

21、0mm3血腫穿刺（打藥或否）較內(nèi)科治療轉(zhuǎn)歸好8h內(nèi)手術(shù)改善轉(zhuǎn)歸，4h內(nèi)手術(shù)會(huì)增加在出血風(fēng)險(xiǎn),ICH的開顱手術(shù)治療,伴有神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或腦干受壓和（或）腦室梗阻致腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快進(jìn)行血腫清除術(shù)I B不推薦單純腦室引流作為這些患者的初始治療III C,手術(shù)推薦意見-1,對(duì)于大多數(shù)幕上出血患者，手術(shù)的有效性尚未明確確定11B A早期血腫清除策略與患者出現(xiàn)惡化時(shí)再行血腫清除相比沒(méi)有明確優(yōu)勢(shì)11b A病情進(jìn)行性惡化的患者可考

22、慮幕上血腫清除挽救生命11b C對(duì)于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無(wú)效的幕上出血患者，可進(jìn)行DC聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)以降低病死率11b C立體定向或內(nèi)鏡下抽吸微創(chuàng)血腫清除或聯(lián)合溶栓藥物效果尚不確定11b B,手術(shù)推薦意見-2,初發(fā)ICH位于腦葉高齡梯度回波MRI顯示微出血正在接受抗凝治療攜帶載脂蛋白Eε2或ε4等位基因11a B,ICH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,所有ICH患者均應(yīng)控制血壓I A；控制血壓的措施應(yīng)該在I

23、CH發(fā)病后立即開始I A；長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的11a B忌煙，少量飲酒，治療阻塞性睡眠呼吸暫停11b B華法林相關(guān)自發(fā)性腦出血后推薦避免使用華法林長(zhǎng)期抗凝治療非瓣膜性房顫11a B非腦葉性ICH可考慮抗凝治療，所有ICH可考慮抗血小板單藥治療，尤其有用藥強(qiáng)烈指征時(shí)11b B?？诜鼓幮枰?周以后11b B，抗血小板藥物需要數(shù)天11b A 可用阿比加群、利伐沙班、阿哌沙班代替11b C無(wú)需限制他汀類藥物