臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護(hù)

1、臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護(hù),主要內(nèi)容,藥物安全性概述臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護(hù)藥物安全性監(jiān)護(hù)實(shí)例,藥物安全性概述,藥物安全性產(chǎn)生的原因,源于醫(yī)生的藥物安全性問題,1.錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、延發(fā)口服藥。2.配藥前后查對(duì)不清或藥物的混淆。3.給藥頻率或給藥間隔不合理。4.溶媒選擇錯(cuò)誤。5.未能注意某些藥物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。6.無菌操作不嚴(yán)格。7.未對(duì)病人進(jìn)行用藥教育或用藥交代不清。,源于護(hù)士的藥物安全性問題,源于藥

2、師的藥物安全性問題,源于患者的藥物安全性問題,患者用藥知識(shí)缺乏，特別是缺少安全用藥的相關(guān)知識(shí)。,患者的依從性差，如自行調(diào)節(jié)輸液速度、自行減少或加大藥品劑量、錯(cuò)服、漏服、隨意停藥、換服藥品等。,一張致命的處方,藥物安全性的管理,臨床藥師與藥物安全性監(jiān)護(hù),臨床藥師的任務(wù),臨床藥師的作用,美國的研究表明：每年因藥源性疾病而入院治療的達(dá)880萬人次，死亡19萬人，消耗資金760億元。臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，因藥源性疾病而入院治療人次減至35

3、0萬，死亡人數(shù)減至7.9萬，費(fèi)用降至309億美元。,臨床藥師的作用,北卡羅來納大學(xué)附屬醫(yī)院：ICU藥師干預(yù)前后兩年數(shù)據(jù)比較，患者人均藥費(fèi)下降33%。,Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team. Neurosurgery 65:946–951, 2009,干預(yù)前后ADE發(fā)生率下降到原來的1/3,每100張床位藥師

4、配備數(shù)由1名增至5名，其ADR發(fā)生率可減少48%。,Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobialprophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1935-42Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Serv

5、ices, Pharmacy Staffing,and Hospital Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007;27(4):481–493,臨床藥師的作用,浙大一院ICU藥師參與前后ME的對(duì)比研究,藥師參與后，ME降低約3.65倍,,我院臨床藥師的工作,男性，64歲，PCI術(shù)后，雙抗治療。某日測INR7.36，考慮與舒普深用藥10天有關(guān)，且患者納差，建議補(bǔ)充維生素K，醫(yī)師問是否用20mg維生素K1

6、，藥師建議10mgVK1靜滴，醫(yī)師采納。第2日查INR降至1.67。,患者，男，85歲。因“胸悶、胸痛1天，再發(fā)加重1小時(shí)”由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。2015年11月1日患者因“車禍至全身多發(fā)傷1天”入神經(jīng)外科。 11月8日1時(shí)左右無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，持續(xù)約1小時(shí)后自行緩解；18時(shí)左右再次出現(xiàn)上述癥狀，急查肌鈣蛋白T 0.251ng/ml↑、NT-proBNP 1785pg/ml，考慮急性心肌梗死，遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。

7、 轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后予以藥物治療：阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林） 100mg po qd；硫酸氫氯吡格雷片（波立維） 75mg po qd；等等，患者仍間斷發(fā)作胸悶、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P陽性率為83.36%，提示血小板抑制較差。 臨床藥師建議行氯吡格雷相關(guān)代謝基因CYP2C19的檢測，醫(yī)師采納。檢測結(jié)果顯示：該患者CYP2C19基因型為：*2/*2(636 GG,681 AA)，提示CYP2C1

8、9酶活性差，屬于慢代謝型。根據(jù)基因檢測結(jié)果，藥師建議將氯吡格雷更換為替格瑞洛，醫(yī)師采納，11月12日起將硫酸氫氯吡格雷片更換為替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸悶、胸痛等不適。,CYP2C19基因檢測后氯吡格雷更換為替格瑞洛,,我院臨床藥師的工作,藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的制定,支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核性胸膜炎、糖尿病、腎病綜合征、腎功不全、乙型肝炎等疾病的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑,,我院臨床藥師的工作,環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、

9、地高辛、茶堿、丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、甲氨蝶呤等（最長監(jiān)護(hù)20余年）,特殊藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù),,我院臨床藥師的工作,器官移植患者、腎功異常、肝功異常、妊娠期、哺乳期婦女,特殊人群的藥學(xué)監(jiān)護(hù),,我院臨床藥師的工作,對(duì)孕婦的用藥監(jiān)護(hù),顧某，女，30歲，腎移植術(shù)后4年余，2012年10月28日因妊娠38周入院。平素服環(huán)孢素+賽可平+強(qiáng)的松三聯(lián)免疫治療。10月30日查環(huán)孢素濃度116.6ng/ml。欲行剖宮產(chǎn)術(shù)，請臨床藥師會(huì)診。,產(chǎn)后

10、用藥指導(dǎo),患者11月1日行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男性活嬰。11月6日復(fù)查環(huán)孢素濃度194.3ng/ml。二次會(huì)診意見：環(huán)孢素濃度高于治療窗（100-150ng/ml），建議將環(huán)孢素減少至150mg/早，125mg/晚。一周后復(fù)查血濃度。,病危、嚴(yán)重藥源性疾病、院內(nèi)或院外會(huì)診等,特殊病種的藥學(xué)監(jiān)護(hù),,我院臨床藥師的工作,某年某院19例克林霉素不良反應(yīng)的表現(xiàn),藥物安全性監(jiān)測,5例克林霉素相關(guān)嚴(yán)重ADR的情況,藥物安全性監(jiān)護(hù)實(shí)例,典型病例 1

11、,過敏性紫癜急性腎功能衰竭,環(huán)丙沙星＋諾氟沙星,,病情概述,患者，女，67歲。急性胃腸炎入院。晚間23:00用0.2%環(huán)丙沙星注射液100ml靜滴，口服諾氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用環(huán)丙沙星靜滴。第1次輸液時(shí)感手背及面部發(fā)癢，第2次輸液后即刻出現(xiàn)雙面頰、雙手背、雙下肢、雙足對(duì)稱性出血性紫癜，尿量減少（<500ml/24h）。,白細(xì)胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/LB

12、UN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。大便潛血試驗(yàn)陽性。,診斷：①藥物性血小板減少性紫癜②急性腎功能衰竭③急性胃腸炎,分 析,,治療原則,臨床藥師參與制定的治療方案,停用喹諾酮類藥物。10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日×5d。10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日×14d。潑尼松10mg，3/日×14d，10mg，2/日×3d。云南白藥0.5g

13、，3/日×12d。阿伐斯汀（新敏樂）8mg，3/日×14d。10%枸櫞酸鉀10ml，3/日×14d。結(jié)果：18d皮疹消褪，血小板、腎功正常。,典型病例2,病情概述： 患者，男，72歲，因左額頂枕部慢性硬膜下血腫急診行“鉆孔引流術(shù) ”。 術(shù)后當(dāng)日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、醋苷氨酸乙二胺注射液、三磷酸腺苷輔酶胰島素靜滴，苯巴比妥鈉肌注。 術(shù)后第2日，輸完頭孢哌酮舒巴坦鈉時(shí)感全身皮膚發(fā)癢，未見

14、皮疹。輸入三磷酸腺苷輔酶胰島素后左臂出現(xiàn)大水皰，紅、腫、起水皰疹。立即停止輸液。 后皮膚損傷逐漸加重，四肢軀干出現(xiàn)多處大水皰，有的破潰，尼氏征陽性。,患者50年前因外傷用藥發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，半年多才治愈，此后很少生病和用藥。,診斷：大皰型表皮壞死性松解癥,臨床藥師全程參與的治療經(jīng)過,1.全身皮膚按燒傷常規(guī)清潔級(jí)換藥及護(hù)理，支架烤燈床。2.氯雷他定10mg,qd；雷尼替丁200mg,靜滴，qd；復(fù)方氫氧化鋁片0.5g，tid。

15、3.甲強(qiáng)1g 靜滴，qd*3天，后改為地塞米松10mg靜滴，bid,3天后改為15,13,11,8,5,2mg/d,各用藥3天，后改為口服地塞米松0.75mg,0.375mg,各三天。,1.住院期間： WBC15.73*109/L,N 0.9122.住院期間發(fā)生血漿和魚腥草過敏。3.未使用抗菌藥物，未感染。4.40天后表皮脫落，長出新皮膚。,臨床藥師全程參與的治療經(jīng)過,第18天手部,第29天手部,治療團(tuán)隊(duì)與安全用藥,加