人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折

1、人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折,★ 術(shù)中 AND 術(shù)后★ 股骨 AND 髖臼★ 常發(fā)生于術(shù)后6周-4年之間★ 55歲以上女性多見,易患因素★ 術(shù)后患肢過度負(fù)重導(dǎo)致應(yīng)力性骨折★ 外傷暴力★ 股骨干某處應(yīng)力集中★ 假體松動(dòng)、骨溶解★ 假體周圍大量異位骨化★ 高齡、女性、骨質(zhì)疏松,診斷★ 外傷史，傷前髖部、大腿是否存在疼痛及疼痛的 性質(zhì)，傷前髖關(guān)節(jié)的功能如何?！?無法

2、負(fù)重行走、局部壓痛、活動(dòng)受限★ 影像學(xué)：高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)及股骨正側(cè)位片；CT 可進(jìn)一 步發(fā)現(xiàn)骨折及假體松動(dòng)，包括被假體、骨水泥遮蓋的骨 折線、透亮線或骨溶解★ 注意有無假體感染性松動(dòng)導(dǎo)致骨折,治療目標(biāo)★ 骨折愈合，保持良好的力線，獲得假體的穩(wěn)定★ 保留或增加骨儲(chǔ)備，預(yù)防發(fā)生其他并發(fā)癥★ 盡早下地活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉,Vancouver分型★ 骨折位置★ 假體穩(wěn)定情況★

3、 剩余骨質(zhì)質(zhì)量,A型（ AG：累及大粗??；AL：累及小粗隆）保守治療：假體柄部位于骨折近遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，有良好 固定作用，骨折后一般無錯(cuò)位，屬于穩(wěn)定 骨折。治療方法：臥床休息，可早期保護(hù)下負(fù)重，AG型應(yīng) 避免主動(dòng)髖關(guān)節(jié)外展。平均8周即可痊愈 ，無其他并發(fā)癥。,手術(shù)治療AG型：明顯

4、移位的大轉(zhuǎn)子骨折（大于2.5cm）或不 愈合導(dǎo)致疼痛、不穩(wěn)定或外展肌乏力時(shí)要考 慮內(nèi)固定。AL型：累及較大的股骨距，使內(nèi)側(cè)壁缺少支撐影響 假體的穩(wěn)定，則需要內(nèi)固定。,B1型保守治療：不推薦，患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床的并 發(fā)癥，如死亡、肺部感染和褥瘡等。非 手術(shù)治療發(fā)生骨不連的幾率非常高，因

5、 為骨折不夠穩(wěn)定或骨折端存在骨水泥。 所以目前保守治療只應(yīng)用于無法耐受手 術(shù)患者。,手術(shù)治療（ORIF 不翻修）,爭(zhēng)議根據(jù)瑞典髖關(guān)節(jié)登記，切開復(fù)位內(nèi)固定B1型骨折有34%的失敗率，如此高的失敗率被歸因于對(duì)股骨柄的穩(wěn)定性做出了錯(cuò)誤的判斷。一項(xiàng)研究顯示， 45 例放射學(xué)診斷為B1 型骨折者，切開、脫位髖關(guān)節(jié)后發(fā)現(xiàn)有20%的股骨柄卻是松動(dòng)的，需要翻修

6、。因此，有學(xué)者建議采用長(zhǎng)柄翻修治療B1 型骨折，以避免將B2 型骨折診斷為B1型骨折帶來的不良后果。,B1型與B2/3型區(qū)別1.損傷前是否存在持續(xù)的腹股溝區(qū)域或者髖關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛，在無負(fù)重狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)患肢是否存在疼痛。2.持續(xù)進(jìn)展的肢體縮短，有持續(xù)感染的征象等。3.X 片與術(shù)后當(dāng)即復(fù)查資料比較，可以發(fā)現(xiàn)股骨假體松動(dòng)的證據(jù)（如沉降，環(huán)周的骨質(zhì)透亮線，股骨假體頭嵌頓與股骨截骨近端假體骨折端周圍附著有較多的骨水泥等）,手

7、術(shù)治療（翻修）,B2型手術(shù)治療：長(zhǎng)柄股骨假體翻修1.骨質(zhì)應(yīng)盡可能保留2.確認(rèn)骨折遠(yuǎn)端并行環(huán)扎術(shù)，以防在股骨擴(kuò)髓或翻修假體插入股骨髓腔時(shí)導(dǎo)致骨折進(jìn)一步擴(kuò)展。3.建議在插入股骨柄后去除骨折端骨水泥，因?yàn)楣撬嗟拇嬖诜恋K骨折端的骨性愈合。4.假體柄長(zhǎng)度應(yīng)足夠長(zhǎng)以達(dá)到遠(yuǎn)端固定，需延伸至骨折遠(yuǎn)端約2 ～ 3 倍骨折處皮質(zhì)骨直徑。,骨水泥長(zhǎng)柄股骨假體,需解剖復(fù)位，鋼絲捆扎或鋼板固定，防止骨水泥外溢于骨折塊之間，影響愈合,骨水泥長(zhǎng)柄

8、股骨假體,非骨水泥長(zhǎng)柄股骨假體,組配錐形股骨假體,遠(yuǎn)端假體部分與股骨骨干緊密結(jié)合；近端組配部分可對(duì)股骨頸的前后傾，長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整。在固定骨干，獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面可獲得較好的效果，同時(shí)可減少假體向前穿出,B3型骨量不足：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨溶解、粉碎性骨折 等造成骨缺損手術(shù)治療目的：不僅達(dá)到骨折愈合，還要恢復(fù)股骨近 端骨量（植骨or股骨近端置換）手術(shù)治療

9、方法：異體骨嵌壓植骨、異體骨假體復(fù)合物 巨大型假體,異體骨嵌壓植骨髓腔擴(kuò)髓準(zhǔn)備時(shí)，股骨骨折遠(yuǎn)端的擴(kuò)髓至少超過骨皮質(zhì)直徑的2倍。而后將異體植骨打壓進(jìn)入骨髓腔內(nèi)，使用擴(kuò)髓器重新擴(kuò)張骨髓腔，將植入的骨質(zhì)嵌壓進(jìn)入骨皮質(zhì)，重建股骨骨干部位的骨質(zhì)量。而后植入骨水泥型假體。,異體骨假體復(fù)合物,C型手術(shù)治療：C 型骨折發(fā)生于股骨柄的遠(yuǎn)端，切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù)可獲得滿

10、意的療效，鋼板和環(huán)扎 術(shù)。鋼板的長(zhǎng)度是一個(gè)重要的考慮因素。 用一個(gè)短鋼板可減少軟組織解剖和手術(shù)時(shí) 間，但會(huì)在股骨柄遠(yuǎn)端及鋼板近端產(chǎn)生應(yīng) 力集中。因此，建議使用長(zhǎng)鋼板，使鋼板 近端與假體遠(yuǎn)端重疊，可減少應(yīng)變、增加 失效載荷。,預(yù)防★治療失敗率高：Spina等

11、報(bào)道的失敗率為12.7%， 主要原因?yàn)榧袤w松動(dòng)，骨不連，髖 關(guān)節(jié)不穩(wěn)，再骨折及感染?！锊l(fā)癥發(fā)生率高：文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)假體周圍骨折的患 者，約 18% 會(huì)出現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)