優(yōu)泌樂(lè)強(qiáng)化方案病例分享

1、優(yōu)泌樂(lè)快速?gòu)?qiáng)化，安全達(dá)標(biāo),專(zhuān)注臨床，經(jīng)驗(yàn)分享,優(yōu)泌樂(lè)強(qiáng)化方案 病例分享,患者張某，男，46歲，患2型糖尿病7年，身高180cm，體重90kg口服二甲雙胍1500mg/d、格列齊特120 mg/d、阿卡波糖600 mg/d等藥物后血糖控制不理想，空腹血糖14 mmol/L，餐后2小時(shí)最高為18mmol/L，A1C=9%。就診于某區(qū)級(jí)醫(yī)院。實(shí)驗(yàn)室和體格檢查：微量白蛋白尿60ug/min，余正常,問(wèn)題：對(duì)于這樣的患者，下一步應(yīng)如何處理？

2、,病例1：基礎(chǔ)＋餐時(shí)強(qiáng)化方案中的應(yīng)用,可直接啟動(dòng)基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化胰島素治療,空腹血糖超過(guò)250mg/dl（13.9 mmol/L）時(shí)，為了解除高血糖毒性，可直接啟動(dòng)基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化胰島素治療。高血糖毒性是指長(zhǎng)期高血糖對(duì)胰島?細(xì)胞分泌功能和存亡乃至對(duì)全身各個(gè)組織器官的損害作用，可直接導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。,Clinical Diabetes April 2005 vol. 23 no. 2 78-86http://clinical.di

3、abetesjournals.org/content/23/2/78.full,對(duì)于此例患者，空腹血糖> 13.9 mmol/L ，為預(yù)防高血糖毒性所致各種不良后果，醫(yī)生的下一步方案為：暫停口服藥治療，收入院立即給予基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療（受醫(yī)院條件所限，無(wú)胰島素泵提供）并監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖譜。治療目標(biāo)為1周之內(nèi)強(qiáng)化血糖達(dá)標(biāo),問(wèn)題：如何進(jìn)行基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療？,如何進(jìn)行基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療？,基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素的選擇如何

4、計(jì)算胰島素用量如何分配胰島素的基礎(chǔ)與餐時(shí)劑量胰島素劑量調(diào)整,基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素的選擇,長(zhǎng)效胰島素,基礎(chǔ)胰島素,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,中效胰島素,速效胰島素類(lèi)似物,餐時(shí)胰島素,短效胰島素,,基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素作用時(shí)間特點(diǎn),與短效胰島素相比，速效胰島素類(lèi)似物具有以下優(yōu)勢(shì)：起效迅速，可在餐前即刻甚至餐后立即注射1~2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰，與餐后血糖高峰時(shí)間匹配作用維持時(shí)間短，無(wú)拖尾現(xiàn)象，有利于減少低血糖,2010中國(guó)2型糖尿病防治指南，討論稿,優(yōu)泌樂(lè)

5、作用特點(diǎn)優(yōu)于常規(guī)人胰島素,,,Zinman B et al. Diabetes 1997;46:440-443.,因此，對(duì)于此例患者，選擇速效胰島素類(lèi)似物優(yōu)泌樂(lè)作為餐時(shí)胰島素。,如何分配基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素？,根據(jù)一般臨床實(shí)踐原則：基礎(chǔ)胰島素占總劑量的40~60%，三餐前胰島素按照1:1:1的比例分配基礎(chǔ)胰島素劑量為0.2 U/kg體重/日，故總胰島素用量為0.3-0.5 U/kg體重/日,杜玉茗，中國(guó)老年學(xué)雜志 2009, 29(2

6、0),對(duì)于這例患者：總胰島素用量=90?（0.3-0.5，此處取0.5）=45 U基礎(chǔ)胰島素=90 ? 0.2=18 U三餐前優(yōu)泌樂(lè)為45-18=27 U，早、中、晚餐前分別為9 U睡前基礎(chǔ)胰島素采用甘精胰島素18 U，三餐前采用速效胰島素類(lèi)似物優(yōu)泌樂(lè)9 U,初步治療結(jié)果,該患者接受上述治療3天后，監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果為早餐前 6.7 mmol/L 早餐后9.8 mmol/L午餐前 6.9 mmol/L 午餐后 11 m

7、mol/L晚餐前7.8 mmol/L 晚餐后 10.8 mmol/L睡前10 mmol/L,問(wèn)題，血糖控制仍不滿意，如何調(diào)整胰島素用量？,如何調(diào)整胰島素用量？,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南中指出：根據(jù)睡前和三餐前血糖分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平，每次調(diào)整劑量1-4 U，直至血糖達(dá)標(biāo),考慮該患者午餐后偏高，將午餐前優(yōu)泌樂(lè)增加2U，晚餐后偏高，故將晚餐前增加優(yōu)泌樂(lè)增加2 U，調(diào)整后方案為

8、： 睡前基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素18 U 早餐前優(yōu)泌樂(lè)9 U 午餐前優(yōu)泌樂(lè)11 U 晚餐前優(yōu)泌樂(lè)11 U,調(diào)整后血糖控制情況,該患者于劑量調(diào)整后3天測(cè)定7點(diǎn)血糖早餐前 6.7 mmol/L 早餐后9.8 mmol/L午餐前 6.9 mmol/L 午餐后 9 mmol/L晚餐前6.9 mmol/L 晚餐后 9.8 mmol/L睡前8.9 mmol/L血糖控制滿意，可出院,問(wèn)題：出院后能否采取更簡(jiǎn)化的治療方

9、案？,基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混每日兩次,該患者出院后保持胰島素總量不變，將基礎(chǔ)加三餐前優(yōu)泌樂(lè)改為優(yōu)泌樂(lè)50BID 29（早餐前）+20U（晚餐前），結(jié)果血糖保持穩(wěn)定，2個(gè)月后測(cè)A1C降至6.8%,病例2介紹,患者張某，女，56歲，患2型糖尿病10年，身高150 cm，體重56kg一直采用口服降糖藥治療，目前使用二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲3種口服降糖藥最大耐受劑量后，血糖仍控制不理想，A1C=8.5%實(shí)驗(yàn)室和體格檢查：微量白蛋白尿1

10、80ug/min，眼底檢查示輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變，余正常根據(jù)2010中國(guó)2型糖尿病防治指南，應(yīng)給予胰島素起始治療因患者病程較長(zhǎng)，估計(jì)?細(xì)胞功能?chē)?yán)重減退，且已合并糖尿病慢性并發(fā)癥；患者家庭條件較好，要求胰島素泵治療，故給予CSII（持續(xù)皮下胰島素輸注）治療并監(jiān)測(cè)8點(diǎn)血糖譜,CSII治療的目的——模擬人體生理胰島素分泌，控制血糖水平,Bolli G.B. Diabetologia(1999)42:1151-1167,正常人血糖與胰島

11、素的關(guān)系,PLASMAGLUCOSE,PLASMAINSULIN,mmol/l,pmol/l,mg/dl,mU/l,TIME,(hours),CSII治療更接近生理性胰島素分泌模式,通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素輸注速度和負(fù)荷量，循環(huán)血中胰島素濃度變化更接近生理模式（模擬人體胰島素分泌），血糖控制更好,長(zhǎng)效/中效胰島素短效胰島素,持續(xù)基礎(chǔ)輸注胰島素大劑量輸注胰島素,胰島素泵治療,強(qiáng)化胰島素注射治療,如何使用胰島素泵控制血糖,選擇胰

12、島素胰島素劑量設(shè)定劑量分配胰島素劑量調(diào)整胰島素泵使用注意事項(xiàng),胰島素泵適用的胰島素類(lèi)型,胰島素泵中可以使用的胰島素類(lèi)型有兩種：短效胰島素速效胰島素類(lèi)似物,與短效胰島素相比，速效胰島素類(lèi)似物具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快達(dá)峰時(shí)間維持作用時(shí)間更短低血糖發(fā)生率低應(yīng)用劑量較少,董惠潔，中國(guó)藥物與臨床 2010年7月第10卷第7期,胰島素劑量如何設(shè)定？,根據(jù)2010年中國(guó)胰島素泵治療指南，對(duì)于未接受過(guò)胰島素治療的2型糖尿病患者,中國(guó)胰

13、島素泵治療指南2010,一日總量(U)=體重(kg)?(0.5-0.8),對(duì)于例2型糖尿病患者，胰島素泵用量應(yīng)為：56?0.5=28U,胰島素劑量如何分配？,每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)餐前大劑量=全天胰島素總量-基礎(chǔ)輸注量三餐前大劑量的比例為1:1:1,因此，對(duì)于該患者，初始胰島素泵劑量分配為：基礎(chǔ)輸注量=28?50%=14 U早、中、晚餐前大劑量分別為：14/3、 14/3、

14、14/3，即4U、4U和4U,中國(guó)胰島素泵治療指南2010,如何分配基礎(chǔ)率?,基礎(chǔ)輸注率是指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量（IU）/h表示基礎(chǔ)輸注量與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設(shè)定基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制 需要設(shè)置為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段，臨床大多分為3~6個(gè)時(shí)間段。相對(duì)于2型糖尿病，1型糖尿病采用更多分段,初步治療未達(dá)標(biāo),患者經(jīng)治療2天后，測(cè)定血糖發(fā)現(xiàn)：晚餐后2小時(shí)BG為6mmol/L

15、(8pm)睡前為10.5mmol/L(10pm)凌晨為8.0mmol/L(3am)第二天空腹為5.6mol/L(6Am),血糖未達(dá)標(biāo)，需調(diào)整胰島素劑量,何時(shí)需調(diào)整胰島素泵輸入胰島素的劑量？,初始胰島素治療有血糖劇烈波動(dòng)有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激而引起血糖升高婦女月經(jīng)前后血糖未達(dá)標(biāo)飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式發(fā)生改變時(shí),中國(guó)胰島素泵治療指南2010,,胰島素劑量調(diào)整,如何調(diào)整基礎(chǔ)率？如何調(diào)整餐前大劑量？,如何調(diào)整基礎(chǔ)率

16、,確定哪段時(shí)間內(nèi)需要減少基礎(chǔ)率從確定時(shí)間提前1~2小時(shí)降低基礎(chǔ)率每小時(shí)減少0.1U臨時(shí)減少的時(shí)間應(yīng)根據(jù)減少原因而定，如因運(yùn)動(dòng)臨時(shí)減少基礎(chǔ)率，由運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量調(diào)節(jié)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況有時(shí)甚至可停泵1小時(shí),中國(guó)胰島素泵治療指南2010,如何調(diào)整餐前大劑量,調(diào)整2天后，監(jiān)測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)早餐前血糖為6mmol/L，早餐后為11.4mmol/L，該如何調(diào)整早餐前大劑量？,*因該患者使用的是速效胰島素類(lèi)似物優(yōu)泌樂(lè)，故使用1800,對(duì)于這例患者，如

17、將早餐后目標(biāo)設(shè)定為7.8 mmol/L，則胰島素敏感系數(shù)=1800/（28 ?18 ）=3.6 mmol/L校正大劑量=（11.4-7.8）/3.6=1U故應(yīng)于早餐前追加大劑量?jī)?yōu)泌樂(lè)1U,校正大劑量=（實(shí)測(cè)血糖-目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù),胰島素敏感系數(shù)(mmol/L)=1800*或1500/(每日胰島素總量?18),經(jīng)調(diào)整胰島素泵輸注，血糖控制滿意,經(jīng)上述調(diào)整后，患者血糖控制滿意：早餐前 6.5 mmol/L 早餐后9.

18、0 mmol/L午餐前 6.0 mmol/L 午餐后 9.2 mmol/L晚餐前6.6 mmol/L 晚餐后 9.8 mmol/L睡前8.9 mmol/L 凌晨 7.0 mmol/L,胰島素泵使用注意事項(xiàng),如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)？低血糖如何處理？短期胰島素泵治療如何向MDI轉(zhuǎn)換？,如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)？,胰島素泵治療中胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4~7次

19、，建議涵蓋空腹、三餐前后和睡前如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖2~4次血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)更詳細(xì)的了解血糖波動(dòng)的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整,中國(guó)胰島素泵治療指南2010,短期胰島素泵治療如何向MDI轉(zhuǎn)換？,改為多次皮下注射需加10%~20%的劑量如轉(zhuǎn)為三餐前短效胰島素加一次睡前中效胰島素方案胰島素泵早餐前大劑量+早餐

20、前至午餐前的基礎(chǔ)輸注量總和中餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵中餐前大劑量+中餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注量總和晚餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注量總和睡前皮下注射中效胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注量總和,中國(guó)胰島素泵治療指南2010,短期胰島素泵治療如何向MDI轉(zhuǎn)換？,如轉(zhuǎn)為三次餐前速效胰島素加一次長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物方案早餐前皮下注射胰島素劑量：泵早餐餐前大劑量中餐前皮下注射胰島素劑量：泵中