優(yōu)泌林7030病例討論

1、糖尿病胰島素治療——實戰(zhàn)篇,濰醫(yī)附院 侯寧寧博士,24 圖2 . 2 型糖尿病治療路徑圖,中國2型糖尿病的治療路徑圖,,胰島素,,對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者,,,生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達標,,,在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時,,,一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%時,何時開始胰島素治療,中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）,中西方人飲食

2、結(jié)構(gòu)和體型的差異,,目錄,新發(fā)糖尿病患者的治療,繼發(fā)性磺脲藥物失效,4,1,2,3,糖尿病的綜合控制目標,張XX，女性，63歲，退休干部。 因口干、多飲、多尿伴體重下降2個月就診。 否認家族史 體格檢查：BP 125/75mmHg，BMI 25.4 kg/m2，W 65kg。心肺腹未見明顯異常。,病 例 1,如何考慮此患者的診斷？,病 例 1,糖尿?。浚ǚ中?？）,合并癥？,并發(fā)癥？,哪些項目需要檢查？,病 例 1,血糖

3、？尿糖？糖化血紅蛋白？,血脂、腎功、肝功、電解質(zhì)、血酮體？尿常規(guī)？尿白蛋白？,胰島素？成人胸部正側(cè)位，血管彩超，神經(jīng)傳導速度，眼底檢查,化驗結(jié)果,空腹血糖 12.2 mmol/L，餐后2小時血糖 18.6 mmol/LHbA1c：10.4%,病 例 1,空腹胰島素 1.2 uIU/ml， 餐后2小時胰島素 3.8 uIU/ml,總膽固醇: 6.4 mmol/L，甘油三酯: 3.6 mmol/L,病 例 1,怎么治？,飲食控制

4、、增加鍛煉,病 例 1,生活方式管理,,矯正不良情緒,,控制體重,體重指數(shù)控制于19.0-23.9kg/m2,,,合理飲食,低碳水化合物、低脂肪飲食為主,,每日酒精攝入量應(yīng)≤25克（15克）,戒煙限酒,,,適量運動,規(guī)律性的中等強度有氧運動.,二甲雙胍？,病 例 1,劑量？,雙胍類藥物（飯中/后服）,,作用機制 ①增加外周組織對葡萄糖的利用 ②抑制糖異生及糖原分解 ③抑制餐后葡萄糖

5、的吸收代表藥物：二甲雙胍副作用:胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒,2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降?？蓽p少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。,雙胍類藥物（飯中/后服）,病 例 1,磺脲類藥物？非磺脲類促泌劑？,胰島素？,飲食控制、增加鍛煉二甲雙胍 0.5g tid,磺脲類藥物,磺脲類口服降糖藥物（飯前服）,藥物種類 格列本脲--優(yōu)降糖；格列吡嗪--美吡

6、達；格列齊特--達美康；格列喹酮--糖適平；格列美脲—主要副作用：低血糖反應(yīng)；磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%。,通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用時間短的特點;降低HbA1c 0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用;主要用于控制餐后高血糖;代表藥為瑞格列奈和那格列奈,非磺脲類促泌劑（飯前服）,代謝活性,血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,–10,–5,0,5,10,15,20,

7、25,30,–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,,,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,β細胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,,,2型糖尿病是一種進展性疾病,空腹血糖 12.2 mmol/L餐后2小時血糖 18.6 mmol/L空腹胰島素 1.2 uIU/ml（2.3

8、-24）餐后2小時胰島素 3.8 uIU/mlHbA1c：10.4%,病 例 1,高血糖與低胰島素水平,初始劑量為0.4～0.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3～5日調(diào)整一次，每次調(diào)整量在1～4U直至血糖達標,2010中國2型糖尿病防治指南，討論版,預混胰島素每日兩次治療,飲食控制、鍛煉基礎(chǔ)上口服藥物：二甲雙胍 0.5g tid胰島

9、素治療: 預混胰島素方案 優(yōu)泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治療,病 例 1,降糖之外還需要做什么？,血脂管理,血脂控制目標LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性),糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,血脂管理,TG控制目標:<1.7 mmol/L;若TG水平輕中度升高（&

10、lt;5.6 mmol/L ），仍應(yīng)首選他汀治療;對于TG嚴重升高（≥5.6 mmol/L ）的患者，則應(yīng)將降低TG水平作為首要治療目標以預防急性胰腺炎，此時常需首選貝特類藥物。,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,飲食控制、鍛煉基礎(chǔ)上口服藥物：二甲雙胍 0.5g tid胰島素治療: 預混胰島素方案 優(yōu)泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治療辛伐他汀 20mg qd,病 例 1,抗血小板

11、治療,一級預防,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,飲食控制、鍛煉基礎(chǔ)上口服藥物：二甲雙胍 0.5g tid胰島素治療: 預混胰島素方案 優(yōu)泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治療辛伐他汀 20mg qd拜阿司匹林 100mg qd,病 例 1,胰島素劑量如何調(diào)整？,病 例 1,預混胰島素作用模式圖,,胰島素劑量調(diào)整,血糖譜：空 腹 7.4 mmol/L早餐后 12.2 m

12、mol/L午餐前 8.3 mmol/L午餐后 10.4 mmol/L晚餐前 8.8 mmol/L晚餐后 10.9 mmol/L睡 前 8.6 mmol/L,2周后復查，癥狀明顯好轉(zhuǎn),病 例 1,1月后復查，血膽固醇 4.3 mmol/L，甘油三酯1.3 mmol/L,血糖譜：空 腹 6.4 mmol/L早餐后 8.3 mmol/L午餐前 6.6mmol/L午餐后 8.9 mmol/L

13、晚餐前 6.8 mmol/L晚餐后 8.7 mmol/L睡 前 5.6 mmol/L,,調(diào)整治療方案 優(yōu)泌林70/30 早 12U 晚 12U 降脂、抗凝治療不變,病 例 1,1.5月后復查,血糖譜：空 腹 5.4 mmol/L早餐后 8.1 mmol/L午餐前 6.2mmol/L午餐后 7.3 mmol/L晚餐前 5.8

14、 mmol/L晚餐后 7.4 mmol/L睡 前 5.2 mmol/L,,調(diào)整治療方案 優(yōu)泌林70/30 早 10U 優(yōu)泌林70/30 晚 10U 降脂、抗凝治療不變,病 例 1,,偶有睡前心慌,饑餓,進食后好轉(zhuǎn),2月后復查,血糖譜：空 腹 5.6 mmol/L早餐后 7.8 mmol/L午餐前 6.4mmol/L午餐后 7.7 mmol/L晚

15、餐前 6.4 mmol/L晚餐后 7.6 mmol/L睡 前 6.3 mmol/L,,調(diào)整治療方案 二甲雙胍 0.5g 3次/日 瑞格列耐 1mg 3次/日降脂、抗凝治療不變,病 例 1,3月后復查血膽固醇 4.2 mmol/L甘油三酯1.6 mmol/L HbA1c：6.7%空腹胰島素 6.4uIU/ml餐后2小時胰島素 21.3 uIU/ml,病 例 1,血糖

16、譜：空 腹 5.4 mmol/L早餐后 7.5 mmol/L午餐前 6.6mmol/L午餐后 7.9 mmol/L晚餐前 5.9 mmol/L晚餐后 7.7 mmol/L睡 前 6.8 mmol/L,病 例 1,特殊情況下胰島素的應(yīng)用對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖

17、時可以使用胰島素強化治療。方案可以選擇各種胰島素強化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。,點評,長期高血糖會影響胰島素基因的轉(zhuǎn)錄或表達，導致不可逆的B細胞功能損害和細胞凋亡。短期高血糖影響B(tài)細胞胰島素的胞吐功能或胰島素儲存，所導致的B細胞對葡萄糖的感知能力受損是暫時的、生理性的和可逆的 。2型糖尿病的早期胰島素強化治療，開創(chuàng)了短期治療在相當一部分病例獲較長期緩解的先例。由此，胰島B細胞功能的保護和恢復應(yīng)當成為今后早期糖尿病治療

18、的重要目標。,點評,在強化治療成功后，應(yīng)該大力強調(diào)改變生活方式和減少機體脂肪含量的重要性，必要時也可應(yīng)用胰島素增敏劑，以使“蜜月期”盡可能延長。如緩解后血糖控制再度惡化，可酌情再做一次強化治療，部分病例仍有一定療效。,點評,點評,降糖治療目標值對于病史較短（特別是新診斷2型糖尿?。⒁话憬】禒顩r良好、無明顯靶器官損害、預期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%,糖尿病患者多重危險因素綜

19、合管理中國專家共識,點評,降糖治療目標值對于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史和獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識,目錄,新發(fā)糖尿病患者的治療,繼發(fā)性磺脲藥物失效,4,1,2,3,糖尿病的綜合控制目標,病 例 2,患者男性，60歲，糖尿病病史8年 曾經(jīng)口服格列吡嗪、達美康、文迪雅、二甲雙胍等藥物治療， 近半年來效果始終不佳，糖化

20、血紅蛋白在8~8.5%之間。 近三月常有乏力、雙下肢麻木、感覺異常。,體格檢查：BP145/90mmHg, BMI 31.1Kg/m2,腹型肥胖，精神不佳，皮膚干燥，心肺無異常，肝脾未捫及，足背動脈搏動良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰島素：FINS 9.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC 5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L,病 例 2,,初步診斷

21、 2型糖尿病 繼發(fā)性磺脲藥物失效 糖尿病周圍神經(jīng)病變 高血壓?。?級 很高危組） 高脂血癥,病 例 2,,胰島素,,對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者,,,生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達標,,,在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時,,,一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%時,何時開始胰島素治療,中國2型糖尿病防治指南（2010年

22、版，討論稿）,怎么治？,病例 2,病例 2,優(yōu)泌林70/30,二甲雙胍 0.5g tid,拜阿司匹林 100mg qd,辛伐他汀 20mg qd,厄貝沙坦 150mg qd,甲鈷胺 500ug tid,治療經(jīng)過,繼續(xù)維持治療12周后復查,HbA1c 6.8%FINS 13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂：TC 4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L下肢麻木等癥狀明顯

23、減輕調(diào)整期間未出現(xiàn)明顯低血糖反應(yīng)，耐受性好 。,點 評,此患者病程較長，兼有胰島素分泌受損及胰島素抵抗，長期使用OHA存在繼發(fā)失效；繼續(xù)OHA治療血糖控制不良，進一步促進胰島β細胞凋亡。二甲雙胍主要作用是抑制肝糖元輸出，增加胰島素敏感性，但不增加血液中胰島素水平。二者聯(lián)用機制互補，療效協(xié)同：兼顧“胰島素分泌缺陷”和“胰島素作用障礙”，同時控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更強，這種聯(lián)用方案低血糖發(fā)生率較少，有利于體

24、重控制。,病 歷 3,男，42歲，2005年診斷為2型糖尿病，飲食，運動治療，偶爾監(jiān)測血糖FPG 5-9mmol／L,PPG 5-14 mmol／L,近一月自覺口渴、乏力，多尿多飲癥狀明顯。體檢：身高160cm 體重75Kg 腰圍105cm 脈搏88次/分 BP 145/90mmHg，心律齊，雙肺部呼吸音清，腹部查體未見異常,病 歷 3,實驗室檢查：FPG 15.6mmol／L,PPG 25.3 mmol／L,HbA1c

25、9.2％ TCHO 6.0 mmol/L, TG 3.5 mmol/L HDL-C 0.89 mmol/L, LDL-C 4.02mmol/L,空腹 30分 60分 120分 180分INS 6.85 10.43 14.09 17.70 15.55 pmol/mlC-P 0.91 2.11 2.76

26、 1.98 2.54 ng／ml,病 歷 3,病 歷 3,如何診斷？如何治療？,2型糖尿病高血壓病（1級 很高危組）高脂血癥,病 歷 3,拜阿司匹靈 100 mg qd,病 歷 3,優(yōu)泌林70/30 晚14U,辛伐他汀 20mg qd,依那普利 10mg qd,二甲雙胍 500mg tid,優(yōu)泌林70/30,口服藥不達標的2型糖尿病患者，改用優(yōu)泌林70/30,起始劑量0.2U/kg

27、 早晚餐前一次注射,每周調(diào)整計量持續(xù)1月或直到達標,最近2－7天內(nèi)的血糖血糖監(jiān)測值,劑量調(diào)節(jié),根據(jù)早餐前血糖水平調(diào)整晚餐胰島素劑量根據(jù)晚餐前血糖水平調(diào)整早餐胰島素劑量,優(yōu)泌林 70/30,InsulinPro20100103,30％的常規(guī)人胰島素用于控制餐后血糖升高； 70％的中效人胰島素用于提供基礎(chǔ)胰島素，控制空腹血糖,病 歷 3,病 歷 3,目前情況,分別于6月25日晚餐后和7月11日午餐前出現(xiàn)低血糖（分別為3.8和3.5

28、mmol／L），原因為活動量過大。,應(yīng)該注意的是在血糖控制接近正常時，應(yīng)及時調(diào)整胰島素的劑量，否則易出現(xiàn)低血糖。,病 歷 3,,更優(yōu)化的胰島素選擇,目錄,新發(fā)糖尿病患者的治療,繼發(fā)性磺脲藥物失效,4,1,2,3,糖尿病的綜合控制目標,血糖* 空 腹 3.9–7.2 mmol/l 非空腹 1.0 mmol/l ； 女 性 >1.3

29、mmol/l TG < 1.7mmol/l LDL-C 合并冠心病 <2.6 mmol/l 合并冠心病 <1.8 mmol/l *毛細血管血糖,中國2型糖尿病的控制目標,體重指數(shù)（BMI，kg/m2） <24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性 <2.5（22mg/g）

30、 女性 <3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率 <20μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周） ≥150,中國2型糖尿病的控制目標,2型糖尿病綜合防治目標,,糖尿病治療,,降壓治療,,,抗血小板治療,,,調(diào)脂治療,,,降糖治療,預混胰島素—適合中國人的治療方案,同時改善餐時和基礎(chǔ)胰島素分泌不足,預混胰島素——一種制劑，簡單、有效、方便,,,β細