兒科腹瀉病學(xué)習(xí)

1、腹瀉病,Diarrheal diseases,1,腹瀉病的定義： 多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的一組常見疾病。6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高,一、概述,2,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,,急性：2月,,,,輕度腹瀉,重度腹瀉,分類,3,易感因素,嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟生長(zhǎng)發(fā)育快,所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多機(jī)體防御功能差腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng),4,病因一）感染因素1.腸道內(nèi)

2、病毒感染 占80%秋季腹瀉的病原。 輪狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_基病毒、腺病毒等,5,腸道內(nèi)細(xì)菌感染 大腸桿菌：腸致病性 （EPEC最早發(fā)現(xiàn)的）、產(chǎn)腸毒素（ETEC）、 腸侵襲性 （EIEC ）、腸粘附性 （EAEC）、 腸出血性 （EHEC） 其他細(xì)菌： 空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、 鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌,6

3、,腸道內(nèi)真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲感染 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等2.腸道外感染：癥狀性腹瀉 上感、肺炎敗血癥等 （可能的原因）,7,（二）非感染因素1飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏2氣候因素,8,發(fā)病機(jī)制,9,導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制有,1.腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)——“滲透性”腹瀉；2.腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多——“分泌性

4、”腹瀉；3.炎癥所致的液體大量滲出——“滲出性”腹瀉；4.腸道運(yùn)動(dòng)功能異?！澳c道功能異常”性腹瀉等。,10,病毒性腸炎的發(fā)病機(jī)制,滲透性腹瀉,11,左圖：電鏡下正常的腸粘膜微絨毛右圖：輪狀病毒腸炎的微絨毛破壞,12,分泌性腹瀉,13,侵襲性細(xì)菌  在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收  腹瀉 

5、便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制,,,,,,滲出性腹瀉,14,侵襲性腹瀉：結(jié)腸粘膜變性，表面由纖維蛋白與中性粒細(xì)胞組成假膜，粘膜下層中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),15,非感染性腹瀉,16,一、急性腹瀉1)輕型胃腸道癥狀為主；惡心、嘔吐,腹痛、食欲不振,溢奶,腹瀉,大便次數(shù)增加無(wú)脫水,無(wú)全身中毒癥狀,2)重型較重的胃腸道癥狀脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),17,指水

6、攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少脫水程度由丟失液體量 占體重的百分比來(lái)表示,脫水,18,不同程度脫水表現(xiàn) 輕 中 重失水量(占體重%) 5% 5~10% >10% 精神 良好

7、或稍萎 萎、煩躁 極萎、淡漠 眼淚 有 少 無(wú) 口干 + ++ +++皮膚彈性 無(wú)變化

8、 較差 極差眼眶、前囟 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷尿量 稍減 明顯減少 極少或無(wú)循環(huán) 好 四肢涼

9、四肢冰涼或BP?,,,,19,脫水表現(xiàn)：精神萎靡，眼眶凹陷,,20,皮膚彈性差，捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng)。,,21,不同性質(zhì)脫水體征,等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水血鈉 130~150mmol/L 150mmol/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無(wú)皮膚溫度 涼

10、 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干

11、 稍濕 干焦,極度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脈搏 快

12、 快 稍快血壓 正?；虻?很低 正?；蛏缘?,,,22,低滲性脫水的機(jī)制,23,高滲性脫水的機(jī)制,24,血清鉀低于3.5mmol/L以下，表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力減低，腹脹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，心音低鈍。腱反射減弱或消失。嚴(yán)重者昏迷、腸麻痹、呼吸肌麻痹，心率

13、減慢，心律不齊，心尖部收縮期雜音，可危及生命。,電解質(zhì)紊亂1.低血鉀,25,心電圖表現(xiàn)ST段下移，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)U波，P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng),26,27,輕度呼吸略快主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、呼吸深長(zhǎng)呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴(yán)重者意識(shí)不清、小嬰兒表現(xiàn)為嗜睡、面色蒼白、拒食、衰弱等，心率由快轉(zhuǎn)慢出現(xiàn)低血壓，心力衰竭。,2.酸中毒,28,酸中毒分度：二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)根據(jù)HCO3- 輕度酸中毒：CO2CP

14、18～13mmol/L。 中度酸中毒：CO2CP 13～9mmol/L。 重度酸中毒：CO2CP ＜9mmol/L。,29,其脫水酸中毒、低鉀血癥被糾正后出現(xiàn)。 低鈣血癥：表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。 低鎂血癥：表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥，血清鎂低于0.75mmol/L,3.低血鈣和低血鎂,30,2.幾種不同病原所致的腸炎,輪狀病毒腸炎致病性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎耶爾森菌小腸結(jié)腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎

15、（抗生素誘發(fā)）白色念珠菌,31,幾種不同病原所致的腸炎,秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播6~24月小嬰兒伴發(fā)熱、上感癥狀、嘔吐、腹瀉大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液易并發(fā)脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂自限性疾病，易侵及多臟器，驚厥，心肌損害,輪狀病毒腸炎,32,幾種不同病原所致的腸炎,多發(fā)于夏季起病急，高熱或熱驚厥腹瀉頻繁，惡心、嘔吐、腹痛，里急后重，中毒癥狀高熱，意識(shí)改變、感染性休克大便：粘液膿

16、血便，腥臭味，便常規(guī)可見白細(xì)胞，紅細(xì)胞大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲,侵襲性腸炎,33,好發(fā)于9-4月年長(zhǎng)兒和成人發(fā)熱、呼吸道癥狀、腹瀉、嘔吐、重者體溫高、乏力、頭痛、肌肉痛大便：稀便或水樣，伴有腹痛便常規(guī)和血常規(guī)正常自限性、1-3天,幾種不同病原所致的腸炎,諾沃克病毒性腸炎,34,腹痛最多見，腹痛發(fā)生后即可有腹瀉、開始時(shí)黃色水樣便，轉(zhuǎn)為血水樣，有特殊臭味大便：大量紅細(xì)胞，無(wú)白細(xì)胞個(gè)別伴溶血尿毒綜合征和血小板減少性

17、紫癜,出血性大腸桿菌腸炎,幾種不同病原所致的腸炎,35,多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上。起病急，中毒癥狀重。表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、頻瀉。不同程度脫水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生休克。大便：黃綠色，3～4天后多轉(zhuǎn)變?yōu)樾瘸?，海水樣便，黏液多。大便：大量膿?xì)胞及革蘭陽(yáng)性菌。大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性,幾種不同病原所致的腸炎,金黃色葡萄球菌腸炎,36,難辨梭狀芽孢桿菌 ，多見長(zhǎng)期使用抗生素后，重度腹瀉，伴有發(fā)

18、熱、腹脹、腹痛。腹痛常先于腹瀉或與腹瀉同時(shí)出現(xiàn)。常伴顯著的低蛋白血癥，水、電解質(zhì)紊亂，休克大便：呈黃稀水樣或黏液便，少數(shù)帶血，有假膜排出(腸管狀)大便厭氧菌檢測(cè)細(xì)胞毒素,幾種不同病原所致的腸炎,假膜性腸炎,37,幾種不同病原所致的腸炎,2歲以下嬰兒，并發(fā)于其他感染，常伴鵝口瘡，病程遷延。大便：次數(shù)多黃色稀便、泡沫多、帶粘液， “豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲,白色念珠菌腸炎,38,小兒遷延性和慢性腹瀉,(1)有急性腹

19、瀉史(2)營(yíng)養(yǎng)不良患兒,39,診斷與鑒別診斷,1.大便無(wú)或偶見少量白細(xì)胞：①生理性腹瀉；多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，小兒外觀虛胖，常伴有濕疹，出生后不久腹瀉，無(wú)其他癥狀，體重增加正常。至添加輔食后大便逐漸轉(zhuǎn)為正常②有小腸消化功能障礙的各種腸道疾病；③病毒性、非侵襲性細(xì)菌、某些寄生蟲感染。,40,2.大便有較多的白細(xì)胞：①侵襲性細(xì)菌感染：痢疾桿菌等侵襲性細(xì)菌感染，細(xì)菌性痢疾 夏季，潛伏期24～72h。起病急，高熱、腹痛、嘔吐、腹

20、瀉、里急后重。大便多呈黏液膿血便，次數(shù)數(shù)十次。高熱驚厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等癥狀。糞便培養(yǎng)可確診,診斷與鑒別診斷,41,1.急性腹瀉的治療1)飲食療法， 臀部護(hù)理,,,,,,,,,,,治療,42,2)液體療法 靜脈補(bǔ)液 口服補(bǔ)液3)藥物治療2.遷延性和慢性腹瀉的治療,43,液體療法,Fluid Therapy,44,先快后慢先濃后淡先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀,三定定量：補(bǔ)液總量定性：補(bǔ)液性

21、質(zhì)定時(shí)：補(bǔ)液速度,治療原則,45,1.年齡越小，體液總量占體重的百分比愈高。間質(zhì)液相對(duì)更多。在脫水時(shí)，間質(zhì)液首先丟失，故脫水的癥狀短期內(nèi)出現(xiàn)。2.年齡越小，需水量相對(duì)愈多，嬰兒每日水的出入量約等于細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7。小兒對(duì)缺水的耐受力差，易發(fā)生脫水。3.體液調(diào)節(jié)功能比成人差,小兒體液的特點(diǎn),46,非電解質(zhì)溶液  5%葡萄糖   （等滲）        

22、           能量10%葡萄糖 （高滲）                   H2O0.9% NaCl = NS     等滲 3% NaCl   高滲 L堿性液： 5% NaHCO3   高滲液 

23、;               1.4% NaHCO3   等滲液KCl： 10% KCl     高滲液            1.2% KCl     等滲液,液體療法時(shí)常用的溶液,47,,混 合 液2︰1   &#

24、160;   等張含鈉液       等張2 ︰3 ︰1 含鈉液           1/2 張4 ︰3 ︰2 含鈉液           2/3 張生理維持液         1/5張含鈉液 + 10% KCl 1.5ml/100ml,液體療法時(shí)

25、常用的溶液,48,口服補(bǔ)液鹽（ORS）（oral rehydration salts）,氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成為2/3張液體．用于輕度，中度脫水。8-12小時(shí)內(nèi)將累計(jì)損失量補(bǔ)足,49,二、第一天的補(bǔ)液,等于累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量 輕度脫水90-120ml/kg, 中度脫水120-150ml/kg

26、重度脫水150-180ml/kg,1.定量：確定補(bǔ)液總量,50,2定性：確定補(bǔ)液成分,當(dāng)脫水的性質(zhì)不明時(shí)，按等滲性脫水處理不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、所需液體的種類及張力 脫水的性質(zhì) 低滲性 等滲性 高滲性 血鈉含量 150mmol/L 累積丟失量 4:3:2液（2/3張） 2:3:1液（1/2張） 1/3張液 繼續(xù)丟失量 1/2

27、 1/2～1/3 1/3 生理需要量 1/4～1/5 1/4～1/5 1/4～1/5,51,3定時(shí)：確定補(bǔ)液速度,原則：先快后慢1.擴(kuò)容：20ml/kg，2：1張液，30分鐘~1h內(nèi)，2.累積損失量：8~12h內(nèi)完成，8-10ml/kg/小時(shí)3.繼續(xù)損失量和生理需要量：12-16小

28、時(shí)；5ml/kg/小時(shí)。1/3-1/5張液體。,累積損失量：根據(jù)脫水程度計(jì)算，輕度脫水50ml/kg,中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。,52,4糾正酸中毒,輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正。嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物。常用的堿性藥物有碳酸氫鈉和乳酸鈉 所需堿性溶液mmol BE×0.3×體重(kg)5%碳酸氫鈉(ml)=BE×體重(kg)

29、/2,通常先使用半量,,,,53,5糾正低血鉀,見尿補(bǔ)鉀;靜脈補(bǔ)鉀濃度4~6小時(shí)要持續(xù)4-6天不能靜脈推入,54,6糾正低血鈣和低血鎂,出現(xiàn)手搐搦癥立即給10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈滴注，出現(xiàn)低鎂血癥時(shí)采用25%硫酸鎂每次0.2ml/kg，每日一次，必要時(shí)一日可給兩次，深部肌肉注射。,55,第二天以后的補(bǔ)液,補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量丟多少補(bǔ)多少隨時(shí)丟,隨時(shí)補(bǔ)繼續(xù)補(bǔ)鉀,供給熱量12-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入生理需要量每天

30、60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)充，繼續(xù)損失量是按“失多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3含鈉溶液補(bǔ)充，兩者合并,56,藥物治療,1.控制感染2.腸道微生物療法:媽咪愛，應(yīng)用微生態(tài)制劑時(shí)、應(yīng)與抗生素間隔至少 2h以上。 3.腸黏膜保護(hù)劑:思密達(dá)4.避免應(yīng)用止瀉劑5.補(bǔ)鋅治療,57,遷延性和慢性腹瀉的治療,1.病因治療：避免濫用抗生素。2.防治脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。3.營(yíng)養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；②人工喂養(yǎng)者調(diào)整飲食；