兒童鼻病 ppt課件

1、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,王秋萍,兒童鼻病的影響及治療,內(nèi)容提要,內(nèi)容提要,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,鼻與下氣道的生理關(guān)聯(lián),鼻,鼻炎與哮喘有諸多不同之處的基礎(chǔ),粗長,散在,濃密,血管張力并伴有“鼻周期”,海綿狀,約8個(gè)/cm2,氣道,短小,多層,稀疏,平滑肌的收縮,網(wǎng)狀,約1個(gè)/cm2,,胚胎來源不同,纖毛柱狀上皮細(xì)胞,平滑肌,微絨毛,氣道開放通過,黏膜下血管,黏膜下腺體,鼻與支氣管粘膜結(jié)構(gòu)相似、組織相連、生理相呼應(yīng)

2、、同樣具備天然免疫和獲得性免疫防御機(jī)制,兩者不同之處,兩者相同之處,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,溫度：可達(dá)到32℃-34℃、濕度可達(dá)到98%清除顆粒：超過90%通過纖毛過濾清除和神經(jīng)反射被清除 feNO：呼出氣中的一氧化氮（feNO）大部分產(chǎn)自鼻和鼻竇阻力、反射：鼻形成了全氣道約70-75％ 的阻力以及鼻-肺反射等氣道濕化：兒童/成人 500-1000-2000ml /日,鼻功能對(duì)下氣道的影響,鼻與氣道的

3、解剖差異使吸入下呼吸道的空氣依賴鼻腔做首過處理，當(dāng)空氣到達(dá)氣管時(shí),上述鼻功能對(duì)下呼吸道功能的保護(hù)、維持呼吸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、以及維持氣道阻力、保持肺部擴(kuò)張力至關(guān)重要,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,會(huì)厭,上頜竇、篩竇額竇、蝶竇,腺樣體,鼻框架,聲門,扁桃體,鼻黏膜,鼻竇,上氣道構(gòu)成以及主要疾病,上氣道起于鼻止于聲門下,兒童常見的上氣道疾病 鼻部：腺樣體肥大、變應(yīng)性/非變應(yīng)性鼻炎、鼻 炎、鼻息肉、鼻框架結(jié)構(gòu)不良、鼻

4、腔異 物、先天性后鼻孔閉鎖、鼻腫瘤等 口咽部：扁桃體、小兒肥胖 口腔：口腔頜面畸形、巨舌癥 喉咽：會(huì)厭畸形、喉蹼、喉軟化癥、喉腫瘤等上氣道疾病導(dǎo)致（伴隨）的主要下氣道疾病 炎癥：哮喘、慢性咳嗽、慢性氣道炎癥性疾病 呼吸障礙性問題： OSAHS、氣道阻塞等,,內(nèi)容提要,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,兒童結(jié)構(gòu)相關(guān)性鼻病,兒童結(jié)構(gòu)相關(guān)性鼻病,,,,,,主要表現(xiàn) 鼻塞

5、 頭痛 +/- 粘膿性鼻涕 鼻后滴漏 清嗓子確定診斷 鼻內(nèi)窺鏡 CT冠狀位手術(shù)時(shí)機(jī) >16歲手術(shù)方式 鼻中隔矯正 鼻甲泡切除 鼻甲外移 鼻腔拓寬術(shù),鼻中隔偏曲,鼻甲骨性肥大,鼻腔、鼻閾狹窄,泡狀鼻甲,內(nèi)容提要,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,腺樣體及比鄰關(guān)系,,額竇,上頜竇,篩竇,蝶竇,,,,,鼓膜,耳咽管,,扁桃體,腺樣體,IO,IIO,,,,發(fā)生發(fā)展：胚胎4個(gè)

6、月，6歲最大，14-15歲縮小到成人,影像學(xué)： 頭顱側(cè)位（缺點(diǎn)：鼻竇情況不明） CT表現(xiàn)：冠狀位、矢狀位可顯示腺樣體阻塞后鼻孔 環(huán)的程度，超過2/3?？梢宰鳛槭中g(shù)的參考指征,鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽部阻塞,臨床癥狀：鼻塞（夜間張口、睡眠不寧）流鼻涕,腺樣體肥大的診斷,,,變應(yīng)性鼻炎,非變應(yīng)性鼻炎,慢性鼻竇炎,,腺樣體肥大與共存病、相關(guān)病,腺樣體,滲出性中耳炎,UACS,OSAHS,言語障礙、易疲勞、發(fā)育、學(xué)習(xí)障礙,哮喘、慢性咳

7、嗽、反復(fù)氣道感染,（多竇、全竇）,共存病,相關(guān)病,腺樣體細(xì)菌培養(yǎng)與兒童鼻-鼻竇炎的關(guān)系,Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008;,腺樣體組織細(xì)菌分離結(jié)果,對(duì)410名2005-07年因增殖體肥大行腺樣體切除術(shù)的患兒的回顧性研究平均年齡= 8.5 歲 刮片做細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)論：鼻竇炎評(píng)分等級(jí)與的腺樣體的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相關(guān) P=0.000,建議：為腺樣體肥大治療方案中選擇使用抗生

8、素提供了理論依據(jù),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,鼻竇炎Water’s目測(cè)評(píng)級(jí),1、藥物治療？2、手術(shù)治療？手術(shù)的時(shí)機(jī)？手術(shù)的年齡？3、合并問題是否同時(shí)處理？,手術(shù)的時(shí)機(jī)—藥物治療失敗,手術(shù)的年齡—我科最小1.8歲,腺樣體肥大的治療方案,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,55例腺樣體切除術(shù)失敗的原因探討,N= 55平均年齡= 6.9 歲 (2-15)性別 = 38 男 / 17 女平均 CT 評(píng)分 = 9.7 (

9、3-20)過敏 = 32/55哮喘 = 30/55從腺樣體切除術(shù)到ESS平均時(shí)間 ~ 24 月,Ramadan HH et al. Laryngoscope, 2007;117:1080,Ramadan, Tiu 2007: 腺樣體切除術(shù)失敗的55例患者需行ESS.,與哮喘的關(guān)系探討,哮喘,無哮喘,<6歲,>6歲,與年齡的關(guān)系探討,結(jié)論伴有哮喘和年齡<6歲患兒是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因性別、CT評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)

10、意義,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,單純腺樣體切除術(shù) 腺樣體切除術(shù)+抗生素 腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS) +腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗,腺樣體肥大治療方案的療效探討,Takahashi 1989:腺樣體切除術(shù)25/45 (56%) 成功Vandenberg 1997: 43例兒童行腺樣體切除術(shù) (58%) 癥狀緩Ramadan 2004: 30例CRS兒童33

11、/64 (52%)成功,結(jié)論：單純腺樣體切除 ~50% 成功,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,手術(shù)治療方案的探討,腺樣體切除術(shù)： ~50% 成功腺樣體切除術(shù)+抗生素腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS) +腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗,Buchman et al 1999: 27 患者，所有患者予以靜脈抗生素隨后口服預(yù)防感染，術(shù)后6個(gè)月隨訪,結(jié)果： 用抗生素者80% 癥狀緩解 44%癥狀完全消失,結(jié)論：腺樣

12、體切除+口服抗生素 ， 6個(gè)月后用80% 癥狀緩解，44%癥狀完全消失,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素,Criddle 2008: 23例兒童因 CRS接受腺樣體切除術(shù)，所有患者術(shù)后均采用鼻竇沖洗所有患者術(shù)后口服2種抗生素2周86% 達(dá)到長期緩解,結(jié)論：腺樣體切除+沖洗+抗生素長期緩解達(dá)到86%,腺樣體切除術(shù)： ~50% 成功腺樣體切除術(shù)+抗生素：80% 成功腺樣體切除術(shù)+

13、沖洗+抗生素內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS) +腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,腺樣體切除術(shù)： ~50% 成功腺樣體切除術(shù)+抗生素：~80%成功腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素：88%成功內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS) +腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗,手術(shù)治療方案的探討,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,ESS,術(shù)式選擇：上頜竇竇口開放術(shù)+篩竇切除術(shù)（中隔或鼻甲手術(shù)不常用）選擇原則：腺樣體切除術(shù)無效,E

14、SS治療兒童CRS的手術(shù)方式已逐漸被接受擔(dān)心并發(fā)癥和可能延緩面部發(fā)育（Bothwell等報(bào)道ESS術(shù)后極少發(fā)生面部發(fā)育遲緩）多年來研究證實(shí)并發(fā)癥發(fā)生率低（嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率= 0.6%.）,Bent JP Laryngoscope 1998;108(6):796-799.,結(jié)論：腺樣體切除+ESS有效達(dá)到87-90%%,平均聯(lián)合隨訪時(shí)間= 3.7 年,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,手術(shù)治療方案的探討,腺樣體切除術(shù)：50% 成功

15、腺樣體切除術(shù)+抗生素：80%成功)腺樣體切除術(shù)+沖洗 +抗生素：88%成功內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS) +腺樣體切除術(shù)：87-90%%有效)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗,內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻竇球囊導(dǎo)管,球囊膨脹緩慢 重塑竇口,尸體研究顯示具可行成人研究表明其安全成人結(jié)果前景喜人早期研究表明：6個(gè)月時(shí)80%病例擴(kuò)張的竇口維持開放狀態(tài) SNOT-20評(píng)分改善 (Bolger 2007),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,兒童鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù),2

16、006年4月兒童球囊擴(kuò)張器面世并獲FDA認(rèn)證使用 +/- 腺樣體切除術(shù)擴(kuò)張上頜竇口亦可用于鼻竇沖洗對(duì)兒童的預(yù)初研究表明該操作可行、安全對(duì)非發(fā)育不全的鼻竇插管率達(dá)到98%,Ramadan HH. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118;161-5.,Ramadan HH, et al. Am J Rhinol All 2010,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,腺樣體肥大藥物治療方案（經(jīng)驗(yàn)）,南

17、京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,生理鹽水2/日,內(nèi)舒拿 1噴 1次/晨X3個(gè)月,口服潑尼松3-5天（必要時(shí)）,抗生素 1-2周（?？藙?、阿莫西林克拉維酸鉀）,順爾寧 3個(gè)月,治療思路,治療方案,,,,鼻通氣良好（評(píng)價(jià)通氣：夜間睡眠經(jīng)鼻呼吸為主、睡眠安穩(wěn)）,共存病控制良好（中耳炎、鼻竇炎、UACS、OSAHS、氣道炎癥）,必用：沖洗鼻腔2次/日、內(nèi)舒拿鼻噴3-6個(gè)月(伴AR方案另定),,,,嚴(yán)重鼻通氣不良：影響睡眠、學(xué)習(xí)、生長（無嚴(yán)格

18、年齡限制）,藥物治療：失敗、滲出性中耳炎 鼻竇炎、 氣道炎癥難控,手術(shù)同時(shí)：腺樣體、鼓室置管、扁桃體切除（雙側(cè) 、>IIIO ）鼻竇？？,總體評(píng)價(jià)：腺樣體手術(shù)對(duì)鼻功能、鼻竇功能、耳功能、氣道功能（改口呼吸為鼻呼吸），因此影響是積極的,,,腺樣體肥大治療小結(jié),選用：抗生素兩周、口服潑尼松3-5（必要時(shí)）順耳寧3個(gè)月,,,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,治療目標(biāo),藥治方案,手術(shù)時(shí)機(jī),,,,,腺樣體肥大小結(jié),腺樣體射頻

19、手術(shù)DA,,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,腺樣體切除對(duì)呼吸功能影響：隨機(jī)前瞻性研究,對(duì)象：166名患有復(fù)發(fā)性或持續(xù)性中耳炎的12-48個(gè)月小兒，隨機(jī)分為手術(shù)組和非手術(shù)組，手術(shù)組給予腺樣體切除術(shù)，兩組所有小孩均給予鼓膜置管，持續(xù)隨訪3年。,結(jié)論：4歲內(nèi)單純兒童中耳炎，腺樣體切除術(shù)不是必需治療,腺樣體肥大手術(shù)對(duì)幼兒中耳炎和呼吸功能的影響,觀察：腺樣體切除與各觀察指標(biāo)和中耳炎復(fù)發(fā)的關(guān)系,結(jié)果：腺樣體切除 1、不影響肺功能、誘發(fā)試驗(yàn)、呼

20、出NO濃度、皮膚點(diǎn)刺、哮喘的發(fā)生。2、中耳炎復(fù)發(fā)：第一年多，第二、第三年減少。手術(shù)不能阻止中耳炎的發(fā)生,腺樣體肥大伴慢性鼻-鼻竇炎的管理心得,保守治療三個(gè)月,及時(shí)手術(shù),加服白三稀受體拮抗劑 >3個(gè)月,目標(biāo)治療：鼻通氣良好（不影響睡眠）,確診腺樣體肥大伴 慢性鼻-鼻竇炎,癥狀完全消失，鼻噴糖皮質(zhì)激素減量鞏固治療3個(gè),不影響生活學(xué)習(xí)無睡眠障礙,細(xì)菌培養(yǎng)、支原體衣原霉菌檢查、真菌變應(yīng)性,鼻塞持續(xù)改善不理想,膿鼻涕量多改

21、善不理想,嚴(yán)重影響生活學(xué)習(xí)睡眠嚴(yán)重障礙,糾正治療方案,治療方案： 1、沖洗鼻腔（生理鹽水） 2、鼻用糖皮質(zhì)激素（3個(gè)月/6個(gè)月/長期） 3、抗組胺藥物（伴有變應(yīng)性鼻炎）>2周 4、減充血?jiǎng)ㄟB續(xù)少于5天，之后可間斷用） 5、抗生素（2 周） （希克勞、阿莫西林克拉維酸鉀） 6、順耳寧（3個(gè)月）,鼻用糖皮質(zhì)激素使用解讀短時(shí)：內(nèi)舒拿1噴 1次/晨 3-6個(gè)月長時(shí)：（伴有變應(yīng)性鼻炎）,陽性,睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（

22、+）,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,內(nèi)容提要,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征一般概況,兒童睡眠呼吸障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示：鼾癥的發(fā)病率高達(dá) 8% -12%，其中OSAHS 的發(fā)病率在 1-3% 。,Guilleminault C，Lee J H，Chan A. Pediatric obstructivesleep apnea syndrome［J ］. Arch Pediatr Adolesc M

23、ed，2005，159(8):775-778.,2002中國8個(gè)城市28424兒童2-12歲兒童睡眠調(diào)查，兒童睡眠障礙總發(fā)生率27.1%,結(jié)論：兒童張口呼吸原因：AR 81％、腺樣體肥大79.2％、扁桃體肥大12.6％,Arch. Dis. Child. 2009;94;366-370,對(duì)23596例 3-9歲兒童張口呼吸原因分析,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,1 基本病史 ：睡眠打鼾、需張口呼吸、睡眠呼吸暫停、睡眠不寧、多動(dòng)、肥

24、胖,兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征的診斷,2 評(píng)估上氣道的檢查包括:①常規(guī)耳鼻喉科檢查：鼻腔阻塞情況 扁桃體大?。篒 ° II ° III ° VI ° 頜面外形：約有 15%患兒出現(xiàn)腺樣體面容②纖維鼻咽喉鏡檢查：觀察鼻腔、鼻咽部、舌根、會(huì)厭咽、喉腔等結(jié)構(gòu)③頭顱CT(冠狀位+周圍+矢狀位+)、側(cè)位攝片（用于幼兒）、氣道重建,3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)( PSG),4、睡眠障

25、礙相關(guān)評(píng)估量表：簡明問卷有以下 10 個(gè)主要問題①活動(dòng)過多; ②興奮激動(dòng)，易沖動(dòng);③惹惱其他兒童;④做事不能有始有終;⑤坐立不安;⑥注意力不集中;⑦必須立即滿足要求，易灰心喪氣;⑧情緒變化迅速激烈;⑨經(jīng)常易哭;⑩勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為,兒童行為異常的發(fā)生率：OSAHS：52. 3%， 單純打鼾：48. 3%,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,,耳鼻咽喉疾病,口腔疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌疾病,消化系統(tǒng)疾病,兒童睡眠

26、障礙與共存病,兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征共存病,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,張口呼吸對(duì)兒童面容的影響,大多數(shù)兒童的顱面骨發(fā)育 4 歲時(shí)完成 60%， 11 歲時(shí)完成約 90%長期張口呼吸導(dǎo)致—口鼻呼吸模式—對(duì)兒童頜面骨的發(fā)育和牙列咬合關(guān)系造成不利影響結(jié)果：約有 15% 的兒童 OSAS 患者出現(xiàn)腺樣體面容(長面綜合征)表現(xiàn)：面中部發(fā)育不良頜面狹長、下頜后縮、上切牙外突并伴 有牙列不齊等特征。多數(shù)患

27、兒經(jīng)腺樣體切除后5年，原有的頜面特征有不同程度的回復(fù),Arch. Dis. Child. 2009;94;366-370,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,兒童OSAHS的治療思路,耳鼻咽喉疾病,口腔疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌疾病,消化系統(tǒng)疾病,兒童睡眠障礙與共存病,兒童OSAHS與共存病,內(nèi)容提要,正確診斷AR、NAR,,,,變應(yīng)原檢測(cè),—,+,非變應(yīng)性鼻炎,變應(yīng)性鼻炎,,意義：評(píng)估程度、評(píng)價(jià)療效,診斷性檢測(cè)結(jié)果變應(yīng)

28、原： 體內(nèi)試驗(yàn)（SPT ） 體外試驗(yàn)（sIgE ）,臨床表現(xiàn)鼻塞、鼻癢、眼癢、噴嚏、清涕、 生活工作是否影響,炎癥評(píng)估EOS(涂片、血、灌洗）tIgE、鼻激發(fā)、NNO,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,變應(yīng)性鼻炎病人的管理,治療還存在諸多不盡人意之處ENT可能的原因 1、醫(yī)生對(duì)AR本質(zhì)的理解認(rèn)識(shí)不夠充分，對(duì)長期治療不接受 2、醫(yī)療欠認(rèn)真，無治療方案，無病人管理、無耐心解釋 3、患者幾乎不知AR的相

29、關(guān)知識(shí)，治療方案不能執(zhí)行 4、不死人、不開刀、不能治愈(行醫(yī)理念的缺失、責(zé)任心不到位),病人治療不依從的主要原因1、醫(yī)生講解不足，病人沒搞懂、不理解2、醫(yī)生本身不清楚或不交代療程，用藥時(shí)間由病人掌控，是極為普遍的現(xiàn)象3、病人不了解變應(yīng)性鼻炎的本質(zhì)和用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑的道理4、對(duì)使用激素感到恐懼，尤其是家長，非常拒絕給孩子用5、病人沒耐心，總期待或?qū)ふ叶唐诟蔚姆椒?、經(jīng)常忘記使用，應(yīng)教給正確的使用方法,病人答疑1

30、、變應(yīng)性鼻炎是否能治愈（中國90%螨過敏）2、變應(yīng)性鼻炎為什么要長期甚至終生治療(持續(xù)接觸致敏原）3、抗炎治療的原理和藥物機(jī)理（抗組胺？糖皮質(zhì)激素？順爾寧？）4、脫敏治療的方法，正確的療程，有效率的評(píng)估5、抗炎治療和脫敏治療如何選擇？相互關(guān)系？（并非升級(jí)治療）6、鼻腔沖洗的重要性?7、怎樣做到堅(jiān)持治療? 鼻噴劑正確的使用方法8、哮喘病人為什么一定要控制鼻部炎癥,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,確診-持續(xù)性AR,兒童持續(xù)

31、性變應(yīng)性鼻炎的管理方案,定期隨訪復(fù)查,術(shù)后繼續(xù)治療AR,制定治療方案,病人教育,解讀鼻用糖皮質(zhì)激素用法癥狀消失每3個(gè)月遞減有全身過敏、眼睛、皮膚適當(dāng)延長氯雷他定長期應(yīng)用1-2年，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng),癥狀控制不良有氣道炎癥,建議采用脫敏治療,無結(jié)構(gòu)問題檢查藥物使用是否有不當(dāng)減充血?jiǎng)?個(gè)月,伴哮喘,呼吸科就診,加用順耳寧10mg 1次/日>3個(gè)月,有結(jié)構(gòu)問題擇期手術(shù),鼻塞不好轉(zhuǎn)CT冠狀位排除結(jié)構(gòu)問題,南

32、京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,沖洗鼻腔 2次/日（長時(shí)）內(nèi)舒拿 1噴 1次/晨開瑞坦10mgX1-3天（5mgX20）1/晚,抗炎治療首選,病人教育！,,,抗炎療效不佳或治療失敗,伴有氣道炎性疾病,激素耐受,有家族變應(yīng)性疾病,炎癥程度評(píng)估,特異性免疫治療,皮下>舌下>不做,變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療的時(shí)機(jī)選擇,療效不佳 不能減量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（>50%）、父+母（>80%）,tIgE

33、 EOS(鼻灌洗、誘導(dǎo)痰、血) FeNO,嗜酸細(xì)胞低是信號(hào)之一（血+分泌物）,EOS(鼻灌洗、誘導(dǎo)痰、血) 肺功能、誘導(dǎo)痰、FeNO、TIgE,評(píng)估炎癥程度,SIgE確定變應(yīng)程度,,>++~+++,,,鼻炎 癥狀,SPT確診持續(xù)性螨蟲過敏AR,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,,非變應(yīng)性鼻炎治療,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,注意：要認(rèn)真追究致病因素（家裝、環(huán)境）抗炎癥治療方案同變應(yīng)性鼻炎,內(nèi)容提要,南京軍區(qū)南

34、京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,引 言,額竇,蝶竇,上頜竇,篩竇,,參考的指南,歐洲鼻-鼻竇炎指南 2007,歐洲鼻-鼻竇炎指南 2012,加拿大鼻-鼻竇炎指南2012,美國-鼻竇炎共識(shí) 2011,中國慢性鼻-鼻竇炎指南2009,慢性鼻-鼻竇炎定義、分型、治療選擇,CRS總發(fā)病率為10.9%,,參考的文章,歐洲鼻-鼻竇炎指南 2007,歐洲鼻-鼻竇炎指南 2012,加拿大鼻-鼻竇炎指南2012,,Fokkens教授EPOS主編 歐洲變態(tài)

35、反應(yīng)學(xué)會(huì)主席,引 言,美國鼻竇炎共識(shí) 2011,2011,2012,,慢性鼻-鼻竇炎定義、分型、治療選擇,,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,CT改變：鼻竇和/或竇口鼻道復(fù)合體黏膜的改變,慢性鼻-鼻竇炎基本概念,必選其一：鼻塞、膿鼻涕（前/后鼻滴漏）可選其一：面部疼痛或壓迫感、嗅覺減退或喪失、 牙痛、鼻內(nèi)臭味（兒童：咳嗽）,內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)：中鼻道膿涕、水腫、息肉,成人慢性鼻-鼻竇炎的臨床定義,檢 查,鼻腔粘膜：充血、膿涕、面

36、部壓痛,臨床表現(xiàn)：2個(gè)或以上的癥狀,和/或其一,,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,急性鼻-鼻竇炎（ARS） 12周（持續(xù)12周不緩解）,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-1,急性鼻-鼻竇炎（ARS） 12周（持續(xù)12周不緩解）,慢性鼻-鼻竇炎（伴有息肉）(CRSwNP)： （不包括鼻息肉?。?符合慢性鼻-鼻竇炎S定義鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道息肉鼻-鼻竇炎CT影像學(xué)證據(jù),慢性鼻-鼻竇炎亞型的

37、分型依據(jù)（符合CRS定義+鼻內(nèi)窺鏡檢查）,慢性鼻鼻竇炎（不伴有息肉）(CRSsNP) 符合慢性鼻-鼻竇炎定義鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道息肉鼻-鼻竇炎CT影像學(xué)證據(jù),,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-2,真菌性鼻-鼻竇炎 真菌球型 真菌變應(yīng)性 侵襲性真菌型,,真菌特異性IgE陽性CT或MRI高度懷疑變態(tài)反應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎竇腔內(nèi)變應(yīng)性粘蛋白,變態(tài)反應(yīng)性,非變態(tài)反應(yīng)

38、性,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,美國鼻竇炎共識(shí) 2011,細(xì)菌感染,CRSsNP,CRSwNP,不伴嗜酸性炎癥,伴嗜酸性炎癥,不伴嗜酸性炎癥,血管舒縮鼻炎,NAR,GERD,肉狀瘤病,NAR,非真菌性,真菌變應(yīng)性（真菌皮膚試驗(yàn)陽性）,阿司匹林耐受,阿司匹林敏感,阿司匹林耐受,阿司匹林敏感,分析5個(gè)指南，其中RI提出了詳細(xì)的CRS分類標(biāo)準(zhǔn) 1）是否伴有NP 2) 是否伴有嗜酸性炎癥 3)是否伴有嗜酸性真

39、菌類粘蛋白,,CRS,伴嗜酸性炎癥,體液免疫缺陷纖毛運(yùn)動(dòng)功能異常,變應(yīng)性鼻炎,成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-3,視覺模擬標(biāo)準(zhǔn)尺（VAS） 將疾病的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度 鼻-鼻竇炎給你帶來的麻煩有多大？ 沒有痛苦 能想到的最大的痛苦,輕度 VAS ：0-3分中度 VAS：>3

40、-7分重度 VAS：>7-10分,慢性鼻-鼻竇炎基本概念,鼻-鼻竇炎癥狀嚴(yán)重程度用VAS和鼻內(nèi)鏡檢查決定,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,VAS>5 意味著病人的QOL（生活質(zhì)量）受損,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,鼻-鼻竇炎評(píng)價(jià)方法,其它評(píng)價(jià)方法鼻竇-鼻功能測(cè)試鼻-鼻竇炎嚴(yán)重程度評(píng)分：Johansson內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)鼻內(nèi)鏡嚴(yán)重程度評(píng)分：Lund-Mackay CT評(píng)分系統(tǒng)黏膜纖毛功能評(píng)估：糖精，染料和放

41、射性顆粒，光度計(jì)相差顯微鏡（纖毛擺動(dòng)頻率）,生活質(zhì)量評(píng)定－QoL評(píng)分 普適健康量表：醫(yī)學(xué)結(jié)果研究簡化量表-36（SF-36）包含八項(xiàng)內(nèi)容：身體功能，角色功能，身體疼痛，整體健康，活力，社會(huì)功能，角色情感功能和精神健康 鼻－鼻竇炎療效測(cè)量（RSOM）鼻－鼻竇炎療效檢測(cè)-20（ SNOT-20）,慢性鼻-鼻竇炎治療的主要思路,慢性鼻-鼻竇炎—本質(zhì)慢性炎性疾病治療策略從抗菌轉(zhuǎn)向抗炎——應(yīng)該減少抗生素使用可能伴有細(xì)菌感染—

42、—嚴(yán)格控制長期使用抗生素,歐洲鼻-鼻竇炎指南 2012,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,EPOS: 2012 / 2007,CRSsNP患者的治療及推薦等級(jí),,,,,,,,,,,2012指南對(duì)CRSsNPand CRSwNP治療推薦,,,,,,基本治療思路,局部類固醇,鼻腔沖洗,口服抗生素（短期治療<2周）,,,,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,使用抗生素的依據(jù)及選擇,EPOS-2012慢性鼻-鼻竇炎治療部分中最重要的一項(xiàng)

43、改變是對(duì)抗生素長期使用（成人兒童）的建議調(diào)整,短期口服 短期服用抗生素時(shí)間改為<4周 目前尚無安慰劑、對(duì)照試驗(yàn)顯示該方案的療效高質(zhì)量的研究采用的抗生素： 阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢克洛、環(huán)丙沙星等長期口服：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、根據(jù)新的數(shù)據(jù)所形成的EOPS2012的結(jié)論：盡管大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在下氣道炎 癥有效，但還沒有足夠的證據(jù)表明它對(duì)慢性鼻鼻竇炎患者也是有效的

44、2、2012選用大環(huán)內(nèi)酯類的指導(dǎo)原則：鼻部激素、海鹽沖洗等治療仍不能達(dá)到患者 要求的可給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療 3、有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類可能僅對(duì)IgE正常的慢性鼻-鼻竇炎患者有效,伴有/不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎抗生素治療,2007 EPOS 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的描述：長期使用抗生素治療彌漫性全支氣管炎，促使近10年在亞洲以同樣方式治療CRS，隨后有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)于手術(shù)或者糖皮質(zhì)激素不能治愈

45、的CRS有較好的療效（2007 EPOS）確切機(jī)制目前尚不確切，必須經(jīng)過安慰劑對(duì)照試驗(yàn)確定其療效，才能取得詢證學(xué)依據(jù),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,Fokkens教授EPOS主編 歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)主席,Baroody兒科教授EPOS副主編,長期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療CRS療效和副作用,2011,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,阿奇霉素/對(duì)照組,2012,阿奇霉素/復(fù)方新諾明,長期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎的

46、不利事件（2012 EPOS）1、導(dǎo)致后期耐藥性驚人增加2、胃腸道紊亂，皮疹，肝酶升高3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素導(dǎo)致聽力障礙，在近期的一項(xiàng)關(guān)于COPD的大規(guī)模試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,1、鼻腔沖洗：成人、兒童長期2、鼻用糖皮質(zhì)激素：慢性鼻竇炎至少3-6個(gè)月（內(nèi)舒拿：1噴 1/晨）3、抗生素：短期口服：<2周 抗生素選擇：阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢克洛、環(huán)丙沙星、希舒美4、減充血

47、劑：一般不超過7天5、粘液促排劑：1個(gè)月（2012 EPOS 未找到證據(jù)）6、手術(shù)：兒童需極為慎重手術(shù)（除外嚴(yán)重的鼻通氣障礙）并發(fā)癥發(fā)生率高,慢性鼻-鼻竇炎治療經(jīng)驗(yàn),內(nèi)容提要,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,慢性扁桃體炎的疑惑,慢性扁桃體炎的診斷？治療原則藥物治療？手術(shù)治療？一側(cè)？兩側(cè)？手術(shù)是否影響兒童的免疫力？,常見合并癥 扁桃體肥大：氣道阻塞、慢性咳嗽、進(jìn)食不暢 慢性扁桃體炎：血尿、

48、神經(jīng)性皮炎、IgA腎病心肌炎等,急性扁桃體炎 咽痛、發(fā)燒、扁桃體充血、扁桃體表面滲出物,慢性扁桃體炎 急性發(fā)作病史>3次/年 扁桃體充血、腫大（I-III度）、隱窩內(nèi)滲出,IO,IIIO,IIO,神經(jīng)性皮炎,慢性扁桃體炎診斷,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,慢性扁桃體炎治療原則,藥物治療？手術(shù)治療？一側(cè)？兩側(cè)？手術(shù)的指證？,手術(shù)治療指征 每年發(fā)作&g