兒童發(fā)熱概述ppt課件

1、1,何為發(fā)熱？- 兒童發(fā)熱的正確認識,2,3,正常體溫范圍受年齡和測量部位影響,正常體溫的波動范圍隨年齡和測量部位的不同而不同,Table 1: Normal temperatures in children,This table was published in Growth and development of children, 8th edition, Lowery, GH, Copyright Elsevier (1986),

2、4,體溫測量的方法,兒童體溫測量可通過不同部位、應用不同溫度計進行測量：體溫測量部位: 口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測量儀器:電子體溫計具有測體溫準確和快速的優(yōu)點, 在發(fā)達國家逐漸取代玻璃水銀體溫計用于兒童測量體溫,王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64,5,體溫測量的建議,直腸測溫雖然適用于嬰幼兒，結果準確，但出于安全性和耐受性的考慮，新生兒測體溫還是應采用腋下電子體溫計；而1個月至5歲兒童可采用

3、腋下電子體溫計或紅外線測溫儀化學標點(相變)測溫(額貼) 方法不可靠, 不主張采用口腔、直腸采用電子測溫計測體溫最為經濟有效,王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(1):60-64,6,不同部位測得體溫與核心溫度的差距,BMJ. 2000; 320(7243):1174-8J Athl Train. 2011; 46(5):566-73Lancet. 2002; 360(9333):603-9王藝.中國循證兒科雜志,200

4、9,4(1):60-64,*發(fā)熱定義：直腸溫度≥38℃,7,8,發(fā)熱的定義,在研究文獻中，有幾種不同的發(fā)熱定義，中國兒童急性發(fā)熱指南采用的發(fā)熱定義是指：體溫升高超出1天中正常體溫波動的上限目前大多采用直腸溫度≥38℃定義為發(fā)熱,中國兒科循證雜志, 2009;4(1):60-64,9,發(fā)熱的分度,以口腔溫度為標準，可將發(fā)熱分為：,陳文彬.診斷學（第8版）.北京:人民衛(wèi)生出版社.2013:8-9,10,發(fā)熱的類型,不明原因發(fā)熱的定義是：

5、在經過初步的臨床檢查和病史回顧后未能確認感染原因的發(fā)熱，根據(jù)發(fā)熱持續(xù)時間又分為急性發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時間≤7天）長期發(fā)熱 （發(fā)熱持續(xù)時間>7~10天）,Paediatr Drugs. 2001;3(4):247-62,11,12,發(fā)熱的發(fā)病機制,13,發(fā)熱的臨床過程、特點與病理生理的關系,金惠銘, 王建枝主編. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,14,發(fā)熱對機體的影響,World Health

6、 Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,15,發(fā)熱的免疫促進作用,World Health Organization. The man

7、agement of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,導致發(fā)熱的內生致熱源,發(fā)熱過程本身,16,體溫升高對病原體的抑制作用,17,發(fā)熱對機體的負面影響,發(fā)熱使機體新陳代謝加快，耗氧量加大，水分喪失增加，可致脫水、心率加快、心臟負荷加重、呼吸急促。,金惠銘, 王建枝. 病理生理學.

8、第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,18,體溫升高，代謝加快,金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,19,體溫升高，神經系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93World Health Organization. The management of fever in young children with

9、 acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,20,體溫升高，心血管系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,21,體溫升高，呼吸系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,22,體溫升高，消化系統(tǒng)功能改變,金惠銘, 王建枝. 病

10、理生理學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.,23,體溫升高，酶活性下降,http://www.bbc.co.uk/education/guides/z4n82hv/revision/2,酶是在生物體內發(fā)現(xiàn)的催化劑。酶在正常體溫條件下活性最強。體溫過低或過高，酶都無法正常工作。酶的活性隨著體溫的升高而升高，在37℃時達到峰值，之后變隨著體溫的升高而急劇下降。,24,小結,發(fā)熱是機體對內環(huán)境的變化所產生的一種反應

11、發(fā)熱可能有一定的益處，如增強免疫細胞的活性，促進抗體形成等免疫促進功能，并抑制病原體的繁殖發(fā)熱也可能存在一定的危害：如增加基礎代謝率、改變神經系統(tǒng)功能、增加心肺負擔、影響消化功能,25,26,發(fā)熱是兒科患者常見就診原因,急性發(fā)熱是年齡小于5歲小兒最常見的急診就診與住院原因1兒童平均每年經歷3.7次發(fā)熱1,萬朝敏．小兒急性發(fā)熱的常見病因分析．中華兒科雜志2009，16(1)：1-3．NICE clinical guidelin

12、e. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,27,兒科發(fā)熱病因構成,我國三級醫(yī)院兒科門診中，呼吸道感染是導致患兒發(fā)熱的首位病因。,1. 徐保平,申昆玲,江載芳,姚德秀. 中華兒科雜志2000;38(9): 549-552,28,不同年齡組發(fā)熱患兒病因構成,呼吸道感染

13、占全部發(fā)熱原因的83.97%，它是兒童發(fā)熱的主要原因（P＜0.01）；其中，幼兒組、嬰兒組及學齡前組患兒以下呼吸道感染為主，學齡組患兒以上呼吸道感染為主。,構成比（%）,1. 曲國香,王漢彬,崔小芹等.兒童發(fā)熱性疾病的診治體會.世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2014,(25):133-134,29,呼吸道疾病春冬季節(jié)易流行,MP各季節(jié)檢出率都很高，2011年春季更為明顯,FluB在2010年的夏季和2011、2012年的春冬季

14、節(jié)有過小流行,RSV在2010年的冬季和2011年的春季檢出率較高1,1. 吳澤剛, 等. 兒童急性呼吸道感染病毒和非典型病原體的檢測. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2014; 35(18): 2432-2434,30,小結,急性發(fā)熱是兒科患者最常見的就診原因而感染性疾病是引起發(fā)熱最常見的致病因素在感染性疾病中，呼吸道感染又是兒科發(fā)熱的最主要原因。呼吸道感染的發(fā)病具有明顯的季節(jié)特征,31,32,兒科發(fā)熱的風險評估,縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥

15、狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴重疾病引起的發(fā)熱臨床醫(yī)生需要通過早期評估識別出危險患兒，以便及時開始治療，降低疾病危害，并減少過度的醫(yī)療行為,33,不明原因發(fā)熱患兒嚴重感染發(fā)生情況,1. Dtsch Arztebl Int. 2013 Nov 8;110(45):764-73,34,兒科常用發(fā)熱風險評估工具,Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9Indian J Pediatr

16、. 2009 Jun;76(6):599-604NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayEvid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-29,35,耶魯觀察評

17、分,耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)是耶魯大學醫(yī)學院兒科專家在1980s年代制訂的。由于嬰幼兒患者不善于語言表達，兒科醫(yī)生在接診嬰幼兒患者時，會首先對小患者的一般情況進行仔細的觀察，然后才進行病史采取、體格檢查。耶魯觀察評分正是針對這樣的工作特點，設計了一個癥狀觀察量表，對能夠預測嚴重疾病的關鍵癥狀表現(xiàn)進行評估和記錄，方便醫(yī)生迅速區(qū)分“正?！?、“中?！焙汀案呶！钡幕純?。,1. Pediatrics

18、. 1982 Nov;70(5):802-9,36,耶魯觀察評分(Yale observation scale YOS)1-2,Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9NICE clinical guideline。Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2

19、013.may,37,YOS用于發(fā)熱兒童的風險評估,YOS畢竟僅僅是對患兒臨床表現(xiàn)的觀察評分，單靠YOS，無法準確預測發(fā)熱兒童患嚴重疾病的可能性但若結合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加，YOS的敏感度由86%增至89~93%，陰性預測值由85~97%增至96~98%當YOS評分為10分、~15分和>15分時，嚴重疾病發(fā)生率分別為2.7%、26%和92.3%,王藝.中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457

20、王藝.中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141,38,NICE交通燈系統(tǒng),NICE針對兒童發(fā)熱性疾病的臨床指南在2007年推出了“交通燈系統(tǒng)”，協(xié)助兒科醫(yī)生對發(fā)熱患兒的臨床表現(xiàn)進行預警分級NICE的交通燈系統(tǒng)借鑒了YOS的部分內容，并在大量證據(jù)的支持下，加入了更多對癥狀和體征的評價條目，形成了更為完備的風險分層體系2013年，NICE兒童發(fā)熱疾病臨床指南更新，在5年證據(jù)累積的基礎上重新修訂了交通燈系統(tǒng),1. NICE c

21、linical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,39,2013版NICE交通燈系統(tǒng),1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and init

22、ial management in children younger than 5 years。2013.may,40,NICE指南對小于3個月嬰兒的評估建議,1. NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,對于所有小于

23、3個月的發(fā)熱嬰兒均應：測量并記錄體溫、心率和呼吸頻率進行一下實驗檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查有呼吸道癥狀需拍胸片有腹瀉癥狀需做糞便菌培養(yǎng)對以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺（有禁忌癥除外）小于1個月的嬰兒所有出現(xiàn)病容的1-3個月嬰兒1-3個月嬰兒：WBC 15×109/L及時行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前,41,NICE指南對＞3個月嬰幼兒的評估建議,1. NICE clinical guideline

24、. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.may,42,交通燈系統(tǒng)用于發(fā)熱兒童的風險評估,1. Pediatr Emerg Care. 2014 Jun;30(6):373-80,一項實施于2000~2005年的病例對照研究，使用NICE的交通燈系統(tǒng)對發(fā)熱患兒進行風險分層。

25、研究共納入857名患兒，其中50名患兒患有敗血癥或腦膜炎，另外807名患兒作為對照組。研究結果顯示：任何黃色和紅色癥狀的靈敏度很好，但特異度很差，陽性似然比接近1。僅用紅色癥狀來判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴重疾病，靈敏度和特異度都較好。,43,交通燈系統(tǒng)可能漏診尿路感染患兒,一項納入15781名5歲以下發(fā)熱兒童的回顧性分析顯示：交通燈系統(tǒng)對三種嚴重感染的識別具有中等的敏感性和較差的特異性。在1140名最終確診為嚴重感染的兒童中，有15

26、7名(13.8%)被分類為“低?！比后w。在這157名患兒中，有108名(68.8%)最終被診斷為尿路感染。研究者認為：如果在交通燈系統(tǒng)中加入尿液檢查的項目可增加對嚴重疾病識別的敏感性。,1. BMJ. 2013 Feb 13;346:f866,44,小嬰兒專用的Rochester評估法,對于＜3個月的小嬰兒，其所表現(xiàn)出的癥狀往往是不典型的。在臨床上，醫(yī)生很難將輕微的、自限性的疾病和嚴重疾病區(qū)分開來經典的處理流程是接受一次針對敗血癥

27、的全面評估，包括腰椎穿刺，并住院至少48小時，在靜脈輸注抗生素的情況下等待細菌培養(yǎng)結果這種方法最大限度地減少感染性并發(fā)癥的風險，但會導致不必要的住院治療和潛在的醫(yī)源性傷害Rochester評估法結合了臨床表現(xiàn)、既往病史、體格檢查以及實驗室檢查結果，專門用于0~60天嬰兒的風險分層,1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297,45,Rochester評估法,1

28、. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Mar;(205):1-297,46,Rochester評估法用于發(fā)熱嬰兒的風險評估,在一項納入250名發(fā)熱新生兒的研究中1：16.4%的發(fā)熱新生兒患有嚴重細菌感染經過Rochester評估法分層，在低?；純褐?，僅有0.8%最終診斷為細菌感染；而在高?；純褐?，有33.6%診斷為細菌感染Rochester對嚴重細菌感染的陰性預測值達到了99.2%

29、另一項研究表明，Rochester用于3個月以下發(fā)熱嬰兒，對嚴重細菌感染識別的陰性似然比為0.032。也就是說，真陰性率/假陰性率=0.03,Pediatr Infect Dis J. 1997 Jan;16(1):59-63J Pediatr. 1992 Nov;121(5 Pt 1):671-6,47,發(fā)熱癥狀與疾病嚴重程度的相關性,發(fā)熱程度發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素但當<3個月的嬰兒體溫≥38℃或3

30、~6個月嬰兒體溫≥39℃時，即可作為嚴重細菌感染的危險因素之一發(fā)熱持續(xù)時間由于文獻報道結果的不一致，目前認為發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素,1. 王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141,48,患兒對退熱劑的反應與疾病嚴重程度的相關性,對退熱劑的反應是指應用退熱劑后的退熱情況和臨床癥狀的改善情況1有5項前瞻性研究觀察了發(fā)熱患兒使用退熱劑體溫下降程度與嚴重疾病和自限性疾病的關系這些研究表明，使用

31、退熱劑1~2 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴重程度，而使用退熱劑1~2 h后用YOS重新評估發(fā)現(xiàn)，嚴重疾病組YOS明顯低于非嚴重疾病組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.004)。這表明在退熱劑使用之后，患兒癥狀得到了明顯的緩解,王藝. 中國循證兒科雜志,2009,4(2):135-141,49,小結,原因不明發(fā)熱患兒的評估：,50,發(fā)熱的處理,,51,退熱的目的,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)

32、熱的處理[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43S Afr Med J. 2013 S

33、ep 3;103(12):948-54.,退熱的目的不應僅僅是降低患兒體溫1-4，最主要的目的應是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適。,52,指南對物理降溫的推薦意見,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and in

34、itial management in children younger than 5 years。2013.mayClin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):

35、948-54.,53,退熱藥物的選擇,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309NICE clinical guideline. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years。2013.mayC

36、lin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.,54,退熱藥物的使用劑量,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[

37、J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):306-309Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1826-43NSW Department of Health. Infants and children: Acute Management of Fever second edition. 2010,55,小結,退熱的最主要的目的應是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適物理降溫退熱效果有限，可作為藥物降溫的輔助手段在使用退熱

38、藥物時，應選擇被各國指南廣泛推薦的常用藥，并注意預防用藥過量，減少不良反應,56,總結,發(fā)熱是兒科患者的常見癥狀。這一癥狀可能由輕微的、自愈性的疾病引起，也可能由嚴重的疾病引起可通過風險評估的工具協(xié)助判斷發(fā)熱患兒的危險程度：如用于3~36個月嬰兒的YOS、≤5歲嬰幼兒的NICE交通燈系統(tǒng)和專用于≤60天小嬰兒的Rochester評估法在處理兒科發(fā)熱時，退熱的主要目的應是減輕發(fā)熱引起的不適。在選擇退熱藥物時，應選擇目前被各國指南廣