全身炎癥反應(yīng)綜合癥

1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）與多器官功能障礙綜合征（MODS）,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃子通,一、概 述,第一、二次世界大戰(zhàn)時休克與急性腎功能衰竭的防治 20世紀(jì)?0年代提出多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）概念，并進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)研究 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS 的提出,二、SIRS研究進(jìn)展,1

2、991年美國胸科醫(yī)師學(xué)院與危重病學(xué)會聯(lián)席會議 “全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）” SIRS可由多種刺激因素引起，除感染因素外，尚可由許多非感染性病理因素引起。SIRS可出現(xiàn)下列2項（但不限于）以上臨床表現(xiàn)。（1）體溫：>38℃或90/min。（3）呼吸增快：>20/min或過度換氣PaCO212×109/L或0.10。,SIR

3、S與幾個感染相關(guān)性概念的鑒別,全身性感染（sepsis）：指全身性炎癥反應(yīng)是由感染引起。其診斷條件與診斷SIRS相同。換句話說，感染引起的SIRS與sepsis同義。嚴(yán)重全身感染（severe sepsis）：指全身感染伴有器官功能不全，低灌流或低血壓，低灌流或灌流異?？砂橛校ㄒ部蓻]有）乳酸中毒，少尿或急性意識障礙。全身感染性休克（septic shock）：全身感染伴低血壓，補充血容量后低血壓依然存在，伴有灌流異常，病人應(yīng)用正性收

4、縮劑或升壓藥后可無低血壓表現(xiàn)。,ACCP/SCCM聯(lián)席會 1991年,SIRS的發(fā)生機制,全身性炎癥反應(yīng)綜合征機體組織及細(xì)胞可釋放許多炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，這是構(gòu)成多器官功能損害及衰竭的基本因素。 非感染性損傷，可以缺血再灌流損傷（ischemia reperfusion injury，I/R）為例。I/R對機體的刺激，首先導(dǎo)致組織與細(xì)胞的炎性介質(zhì)表達(dá)，激活多形核白細(xì)胞（PMN）及血管內(nèi)皮細(xì)胞，被激活的PMN通過L-sele

5、ctin與內(nèi)皮細(xì)胞的P-selectin產(chǎn)生間歇黏附及滾動，PMN的CDll/CDl8與內(nèi)皮細(xì)胞的ICAM-1發(fā)生反應(yīng)，促使PMN與內(nèi)皮細(xì)胞牢固粘連，在血管外趨化因子影響下，PMN向血管外游走，PMN在游走過程中釋放蛋白酶、毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物等，導(dǎo)致組織損傷。 各種感染與非感染性刺激對機體組織可造成直接損傷或急性損傷，也可稱之為原發(fā)性損傷。而由多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放引起的瀑布樣炎癥反應(yīng)，可造成機體組織間接損傷或慢性損傷，也可稱之為繼發(fā)

6、性損傷，正是這些繼發(fā)性損傷往往能左右危重病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。,SIRS的發(fā)展階段,最初階段：機體對創(chuàng)傷或感染的反應(yīng)是局部炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，這有助于創(chuàng)傷修復(fù)及增加對抗病原體的細(xì)胞，然而細(xì)胞因子在微環(huán)境中的作用尚缺乏深入認(rèn)識。第二階段：此時僅有少量（難以檢測）炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放到血循環(huán)中去。局部細(xì)胞因子釋放是機體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，表現(xiàn)在巨噬細(xì)胞及血小板數(shù)量增多，生長因子也受到刺激，這些都是急性反應(yīng)期機體防衛(wèi)功能的體現(xiàn)，不應(yīng)視為異常。

7、機體通過炎性介質(zhì)的下調(diào)以及細(xì)胞因子的拮抗等復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機制達(dá)到對最初炎癥反應(yīng)的監(jiān)控，實現(xiàn)傷口愈合，感染清除，內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。如果機體不能恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，則將進(jìn)入第三階段。第三階段，嚴(yán)重全身反應(yīng)開始，此時炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的有害作用超過保護(hù)作用，當(dāng)循環(huán)中充滿炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子時，微血管壁完整性遭破壞，從而進(jìn)入終末器官造成新的損傷，如果這些炎癥不能被逆轉(zhuǎn)，終將導(dǎo)致MODS及至死亡。,SIRS與 細(xì)胞因子、炎性介質(zhì),很多學(xué)者提出中性白細(xì)胞及毛細(xì)血

8、管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起著重要作用，中性白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子則對它們起到調(diào)控作用，因此，對多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的深入研究具有重要意義。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或全身性感染（sepsis）病人的血循環(huán)中可發(fā)現(xiàn)許多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)存在。最早發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性介質(zhì)是TNF及IL-1，以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多細(xì)胞因子，中性白細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)物，血小板及其表面形成的凝血因子，補體片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物

9、，還有許多新的趨化因子（chemokines）及細(xì)胞因子正在被發(fā)現(xiàn)或等待發(fā)現(xiàn)。,幾個概念,抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS） 混合性拮抗反應(yīng)綜合征（mixed antagonistic response syndrome，MARS） SIRS, CARS, MARS and MODS,三、多器官功能障礙綜合征（MOD

10、S）,MODS為同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上器官急性功能障礙臨床綜合征，在概念上強調(diào)：（1）原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；（2）致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h），常呈序貫性器官受累；（3）機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。 MODS由于致病因素不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性

11、兩種 。,多器官功能衰竭病死率與累及臟器數(shù)的關(guān)系,MODS的病因,組織損傷感染休克 心臟、呼吸驟停后 診療失誤,MODS的發(fā)病機制,微循環(huán)障礙 “缺血再灌注”損傷 炎性反應(yīng) 胃腸道損傷 基因誘導(dǎo)假說 “兩次打擊”假說,臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn),MODS的演變常為序貫性變化，多以某一器官開始，爾后其他器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Domino effect）。 有關(guān)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，早在19

12、80年Fry提出MOF診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺：機械通氣支持5天或5天以上，維持FiO2>40%；肝：血清總膽紅素>34μmol/L，AST、ALT>正常值2倍；腎：血肌酐>176．8μmol/L，不論其尿量多少；胃腸道：上消化道出血100mL以上。,MODS分期,MODS的治療,MODS救治上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗休克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實

13、行嚴(yán)密監(jiān)測注意臟器間相關(guān)概念實行綜合防治。,改善心臟功能和血液循環(huán)加強呼吸支持腎功能衰竭防治胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理,DIC防治營養(yǎng)與代謝管理 免疫與感染控制,MODS的預(yù)防,快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避用。及時使用機械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機相關(guān)