凝血檢驗意義

1、凝血機制及臨床指標的意義,,,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,,,,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血機制：,包括凝血和抗凝兩個方面，兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液流動狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。 機體的正常止凝血，主要依賴于完整的血

2、管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。,凝血途徑,1.內(nèi)源性凝血途徑：指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。 內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結(jié)合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激

3、活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨的Ⅸa激活因子X的效力相當?shù)?，它要與Ⅷa結(jié)合形成1：1的復合物，又稱為因子X酶復合物。這一反應還必須有Ca2+和PL共同參與。,2.外源性凝血：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間（PT）測定來反映外源性凝血途徑的狀況。,凝血途徑,,組織因子是存在于多種細胞質(zhì)膜中的一種特異性

4、跨膜蛋白。當組織損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1復合物。一般認為，單獨的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結(jié)合會很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子復合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)。TFPI是存在常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因

5、子-因子Ⅹa結(jié)合形成復合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。,,3. 凝血共同途徑： 從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。,臨床指標意義,凝血機制：,凝血機制：包括凝血和抗凝兩個方面，兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液流動狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。機體的正常止凝血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，

6、有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。,1.凝血酶原時間（prothrombin time，PT） 正常參考值：12-16 秒，與正常對照超過 3 s 以上異常。臨床應用： 凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的缺陷或抑制物的存在，同時用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標。,,PT 異常的意義： 1. 延長：先天性因子 Ⅱ、Ⅴ

7、、Ⅶ、Ⅹ 缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥；見于 DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素 K 缺乏、肝臟疾??；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和 FDP 以及抗因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的抗體。 2. 縮短：先天性因子 Ⅴ 增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。 3. 口服抗凝劑的監(jiān)測。,2．國際標準化比值（international normalized ratio，INR） 正常參考值：0.8-1.5。 臨床應用：

8、INR 是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的 ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。 同一份在不同的實驗室，用不同的 ISI 試劑檢測，PT 值結(jié)果差異很大，但測的 INR 值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。,目前國際上強調(diào)用 INR 來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達方式。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時 INR 的允許范圍如下： 非髖部外科手術(shù)前 1.5—2.5 髖部

9、外科手術(shù)前 2.0—3.0 深靜脈血栓形成 2.0—3.0 治療肺梗塞 2.0—4.0 預防動脈血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手術(shù) 3.0—4.0,3．活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplatin time, APTT) 正常參考值：24-36 秒。與正常對照比較超過 10s 以上異常。 臨床應用： 活化部分凝血活酶時間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，

10、是用來證實先天性或獲得性凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 的缺陷或是否存在它們相應的抑制物。同時，APTT 也可用來凝血因子 Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于 APTT 的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以 APTT 成為監(jiān)測普通肝素首選指標。,APTT 異常的意義： 1. 延長: （1）因子 Ⅷ、Ⅸ、和 Ⅺ 血漿水平減低，如血友病甲、乙。因子 Ⅷ 減少還見于部分血管性假血友病患者。 （2）嚴重的凝血酶原（因

11、子Ⅱ）、因子 Ⅴ、Ⅹ 和纖維蛋白原缺乏。如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應用肝素以及低（無）纖維蛋白原血癥。 （3）纖溶活力增強，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白（原）降解物（FDP） （4）血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子 Ⅷ 或 Ⅸ 抗體、SLE 等。 2. 縮短：（1）高凝狀態(tài)，如 DIC 的高凝血期、促凝物質(zhì)進入血流以及凝血因子的活性增高等。 （2）血栓性疾病，如心肌梗塞

12、、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。,4．凝血酶時間測定（TT） 與正常對照比較超過 3 s以上異常。 TT異常的臨床意義 1.延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如 SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如 DIC、原發(fā)性纖溶等。 2.縮短：見于血標本有微小凝塊或鈣離子存在

13、時。,5．纖維蛋白原（Fibrinogen FIB） 正常參考值：2-4 g/L。 臨床應用： 纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB 增高除了生理情況下的應激反應和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等。,纖維蛋白原異常的意義: 1．減少:（<1.5 g/l）見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和原發(fā)性纖溶癥、重

14、癥肝炎和肝硬化，也見于蛇毒治療（如抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、T-PA），故是它們的監(jiān)測指標。 2．增加：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機體的一種非特異反應,常見于下列疾病:(1) 感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥。(2) 無菌炎癥：腎病綜合癥、風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等。(3) 其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高。 3．遺傳性異常纖維蛋白

15、原血癥：遺傳性異常纖維蛋白原血癥是一種遺傳性疾病。是常染色體顯性遺傳?；颊呃w維蛋白原含量可能在正常范圍。但纖維蛋白原有質(zhì)的異常，臨床可無癥或僅有輕度的出血傾向。,,6．D-二聚體測定 D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。,臨床上常見于彌慢性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗