醫(yī)學(xué)燒傷后多器官功能不全綜合征

1、燒傷后多器官功能不全綜合征,,一、概念,1969 Skilman 器官功能衰竭1971 Tilney 序慣性系統(tǒng)衰竭1975 Baue 命名MSOF1993  ACCP和SCCM 更名為MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome),MODS的定義,急性疾病或損害后出現(xiàn)兩個(gè)以上器官功能障礙，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須依賴臨床的干預(yù)才能維持穩(wěn)定的綜

2、合征。,MODS概念上需強(qiáng)調(diào),1．原發(fā)損害為急性， 繼發(fā)受損器官為遠(yuǎn)隔部位2．致病與發(fā)生MODS間隔＞24小時(shí)3．受損器官原來功能正常，為可逆性4．各器官功能障礙的嚴(yán)量程度不一致,二、病因：,燒傷創(chuàng)面膿毒癥休克和再灌注損傷腸道粘膜屏障損害大手術(shù),三、發(fā)病機(jī)理,內(nèi)毒素假說缺血再灌注損傷假說高代謝假說炎癥失控學(xué)說,發(fā)病機(jī)理,刺激物---效應(yīng)細(xì)胞---介質(zhì)----靶細(xì)胞---效應(yīng)毒素 巨噬細(xì)胞

3、 OFR 缺氧 中性粒細(xì)胞 脂質(zhì)介質(zhì)C3a 內(nèi)皮細(xì)胞 炎癥介質(zhì)C5a (TNF,ILs),全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemic inflammatory Response Syndrome, SIRS,SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn):具備以下二項(xiàng)以上 1.體溫>38℃或90/min 3. 呼吸>20/min，或PaCO212000/mm3，

4、或10%。,Compensatory Anti-inflammatory Reponse Syndrone,CARS,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征Bone (1996)IL-4, IL-10, IL-13,,,,,SIRS,CARS,炎癥反應(yīng)的效應(yīng),低血壓和氧利用障礙心肌抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥和血管通透性增加血液高凝，微血栓形成超高代謝，蛋白營養(yǎng)不良,炎癥失控的原因：,二次打擊雙相預(yù)激,,,,原始病因,MODS發(fā)病機(jī)理,二次打擊

5、 SIRS CARS 全身炎癥反應(yīng)（感染） Sepsis MODS 失控炎癥反應(yīng)

6、 MOF,局部炎癥反應(yīng),首次打擊 (休克、創(chuàng)傷、燒傷）,MOF,,,,,,,三、診斷,原發(fā)病和誘因SIRS器官功能不全,呼吸功能障礙,ALI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 急性起病2 血?dú)猓篜aO2/FiO2<300mmHg, 無論是否使用PEEP3 正位胸片見雙側(cè)肺浸潤4 肺楔壓<18mmHg, 無左心房壓力升高,呼吸功能障礙,ARDS Acute(Adult)

7、Respiratory Distress Syndrome診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALI + PaO2/FiO2<200mmHg,ARDS病理改變：,肺水腫氣道肺泡閉陷微血栓形成,ARDS臨床表現(xiàn) ：分為4期第一期：呼吸性堿中毒期,呼吸增快（>25次／min） 低氧血癥（PaO2 : 60～70mmHg） 低碳酸血癥 肺部聽診無濕羅音，X線一般未見異常。,第二期：（呼吸窘迫期）,呼吸窘迫 ，呼

8、吸>30次／min肺部體征及X線胸片未見明顯改變PaO2在50～60mmHg，PaCO2為30mmHg。吸入氧濃度FiO2為1.0時(shí)，PaO2＜247 mmHgA-aDO2與Qs／Qt增加，肺分流率達(dá)10～20％,第三期：呼吸衰竭期,呼吸窘迫嚴(yán)重，頻率>35次／min，紫紺肺動脈壓升高，散在濕羅音廣泛的斑片狀或絮狀陰影低氧血癥嚴(yán)重（PaO2在40～50mmHg）高碳酸血癥（PaCO2大于40mmHg）肺分流

9、率上升至21％～25％,第四期：（臨終前期）,呼吸極度窘迫，不規(guī)則，紫紺加重皮膚呈斑點(diǎn)狀，休克，昏迷缺氧和代酸加重，乳酸升高（>5mM／L）彌散的濕羅音，心肌收縮無力肺斑塊狀陰影, pH＜7．20PaO2＜40mmHg,PaCO2>50mmHg 肺分流率超過25％,腎功能不全,診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿素氮＞14.3 mmol/L(40mg/dl)肌酐＞353.6 µmol/L(4mg/dl)尿比重低＜1

10、.010，尿pH上升，尿量<500ml/d，但非少尿量可大于l 000m1／d,肝功能衰竭,診斷標(biāo)準(zhǔn)：血膽紅素＞34.2 µmol/L(2mg/dl)，ALT(SGP)或AST(SGOT)為正常2倍，白蛋白≤25g／L。,消化器官功能不全,診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)激性潰瘍出血24小時(shí)需輸血400m1以上腹脹、腸蠕動減弱或麻痹,心血管功能衰竭,診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓下降 平均動脈壓＜6.6kPa(50mmHg)需用血管活

11、性藥維持（48小時(shí)）心搏量減少 心臟指數(shù)(CL)＜2.5min.m2，,其它臟器功能不全,腦: 意識障礙 血液: 血小板< 5萬／mm3 , DIC,四、治療,病因治療SIRS和抗炎癥介質(zhì)治療抗感染和內(nèi)毒素治療重要臟器功能維護(hù)血液凈化治療營養(yǎng)支持、免疫調(diào)理,病因治療,原發(fā)病治療防止第二次打擊 抗休克、早期切痂、抗感染、 清除炎癥病灶、骨折早期固定,抗炎癥反應(yīng)治療,抗

12、TNF抗體、可溶性TNF受體、TNF受體Fc段嵌合蛋白可溶性IL-1受體拮抗劑(IL-1Rs）可溶性IL-1受體(IL-1sR)拮抗OFR, NO, PAF,ARDS治療,1．呼吸支持，改善肺換氣功能： 盡早機(jī)械通氣，必須采用PEEP 吸純氧不能糾正低氧血癥,機(jī)械通氣,肺保護(hù)性通氣策略潮氣量： <6ml/kg 吸氣平臺壓力<30 cmH2O允許高碳酸血癥（&l

13、t;70 mmHg)PEEP 10~15 cmH2O,ARDS治療,2. 肺水腫治療： 出入量輕度負(fù)平衡 （-500～1000ml） 輸入白蛋白，使用利尿劑,ARDS治療,3． 解除支氣管痙攣：解痙4． 改善心功能：強(qiáng)心利尿5．減低肺動脈壓： 靜脈注射 硝普納 吸入一氧化氮 （NO，40～80ppm）,ARDS治療,6．糖皮質(zhì)激素： 早用、足量

14、、短程7．增加肺表面活性物質(zhì)活性： 沐舒坦，增加II細(xì)胞功能8. 俯臥位通氣,沐舒坦的作用,溶解粘液刺激肺泡II型上皮細(xì)胞合成、分泌內(nèi)源性 肺表面活性物質(zhì)抑制炎癥介質(zhì)、抗氧化松馳氣管平滑肌,沐舒坦的用法,靜脈：1~30mg/kg/天, 分2~4次口服：超聲霧化吸入：15mg，3次／天,ARDS呼吸治療方案,肺保護(hù)性通氣俯臥位通氣脫水治療吸入NO,抗感染和內(nèi)毒素治療,,LPS的損傷機(jī)理,LPS

15、 反應(yīng)細(xì)胞 細(xì)胞介質(zhì) 機(jī)體效應(yīng),,,,內(nèi) 毒 素 結(jié) 構(gòu),O 特異鏈（易變）,核心多糖,類脂A,內(nèi)毒素受體,CD14Toll 樣受體(TLRs)清道夫受體CD11/CD18,CD14,mCD14（膜表面CD14，受體）sCD14（可溶性CD14）,,LPS信號傳導(dǎo),LBP +

16、 信號傳遞(NF-kB ) LPS 基因轉(zhuǎn)錄 細(xì)胞因子

17、 (TNF,IL-1,IL-6),,,,CD14,TLRs,SR,CD11/CD18,,LPS治療措施,一、降低LPS水平二、阻斷CD14受體三、拮抗細(xì)胞因子,一、阻斷或減少LPS產(chǎn)生,抗LPS 抗體細(xì)胞內(nèi)天然抗菌蛋白血循環(huán)內(nèi)蛋白抗生素選擇,1.抗LPS抗體治療,抗類脂A單抗 (HA-1A、E5)抗核心抗體(J5),2.細(xì)胞內(nèi)天然抗菌蛋白,殺菌

18、通透性蛋白(BPI)來源：人中性粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)：類似LPS 作用：中和LPS 阻止TNF釋放機(jī)理：與類脂A結(jié)合,3.血循環(huán)內(nèi)蛋白,高密度脂蛋白(HDL) HDL與LPS , LBP結(jié)合,4.抗生素的選擇,1 按細(xì)菌對抗生素的敏感性2 抗菌作用包括G+和G-菌3 考慮LPS釋放量,燒傷常見細(xì)菌,G+球菌（MRSA等）G-桿菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌科（大腸桿菌，克雷白菌，枸櫞酸桿菌、

19、 沙雷氏菌、陰溝桿菌、變形桿菌） 不動桿菌（鮑曼氏不動桿菌）,G-桿菌的耐藥性,ESBLs（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有效）Amp C（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑無效） 泰能對產(chǎn)酶菌均有效,4.抗生素的選擇,多粘菌素B泰能氨基糖苷類頭孢類,多粘菌素B,優(yōu)點(diǎn)：中和LPS 耐藥率低機(jī)理：與類脂A結(jié)合缺點(diǎn)：副作用較大,,,細(xì)菌細(xì)胞,,,,,,PBPs －

20、 參予細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,,,細(xì)胞膜,細(xì)胞壁,細(xì)胞漿,,,,3,PBP,,,PBP,,4,,5,1,,,2,細(xì)菌細(xì)胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結(jié)合蛋白)的存在,5,抗生素影響LPS釋放的機(jī)理,抗生素 PBP 細(xì)菌變化 泰能 PBP1和2 球 狀 第3代頭孢 PBP3 細(xì)絲狀 氨曲南 PBP3

21、 細(xì)絲狀,,,二、阻斷LPS對Mφ刺激,阻斷CD14受體抗CD14抗體IL-4,IL-10,IL-13處理,阻斷TLRs受體,阻斷LPS信號傳遞可減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,三、拮抗炎癥因子,抗TNF抗體可溶性TNF受體抗IL-1抗體,持續(xù)血液凈化（CBP),血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血液灌流(HP)血液置換(PE)持續(xù)血液濾過(CHF)持續(xù)血液透析濾過(CHDF),血液凈化治療目的,