號非靜脈曲張性上消化大出血診治要則新

1、非靜脈曲張性上消化道出血診治要則,診斷成立嘔血和/或便血、伴/不伴周圍循環(huán)衰竭應排除假性出血（藥物、食物、口鼻咽部、呼吸道的出血流入食道、胃）、下消化道出血少數(shù)不典型者應避免漏診 診斷確立 經(jīng)內鏡檢查排除食道胃底靜脈曲張破裂,病因臨床表現(xiàn)在病因診斷中起重要作用上消化道疾?。撼Ｒ姴∫颍?消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道粘膜炎癥性反應、服NASAID、阿司匹林或抗血小板聚集藥物。

2、少見病因： Mallory-weiss綜合癥、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂、急性胃擴張或扭轉、理化或放射損傷。,胰膽疾?。?壺部周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結石全身性疾?。?感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織疾病 在我國，大量資料分析顯示：常見病因為PU，AGMB,上消化道惡性腫瘤。,出血程度評估，周圍循環(huán)狀態(tài)判斷臨床表現(xiàn)為評估、判斷重要依據(jù),取決于年齡 、病變部、性質、出血量、速度

3、、出血前機體狀態(tài)、血色素水平。嘔血、便血情況：頻率、性狀、形狀、顏色、量。,出血程度評估，周圍循環(huán)狀態(tài)判斷臨床表現(xiàn)為評估、判斷重要依據(jù),參考指標：嘔血:短時間內胃內積血250～300ml黑便:出血量50～100ml/日 糞OB（+）:5 ～10ml一次性出血500ml、速 度較快可心悸、頭暈、乏力、脈搏加快，血壓下 降,參考指標：體位改變時對血壓脈搏影響：由臥位轉為坐位Bp降低15mmHg，P增加10

4、次/分，示血容量明顯不足CVP，血乳酸水平,上消化道出血病情嚴重程度分級,注：休克指數(shù)等于心率 / 收縮壓,低血容量性休克分度及臨床表現(xiàn),實驗室檢查的評估、判斷指標 血象：WBC：出血后1～2h迅速↑網(wǎng)織紅細胞：24h內↑，4~7天逐↓Hb：出血后3~4h開始↓，24~72h最大稀釋Hct:出血后24~72h才真正反映BUN：出血后數(shù)小時↑，3~4d ↓HCT：判斷血液濃縮，貧血程度,實驗室檢查的評估、

5、判斷指標,血象：急性出血：正細胞性貧血慢性出血：小細胞低血色素性貧血血氣、電解質改變肝腎功能改變,出血部位、病因的診斷臨床表現(xiàn)是診斷重要線索原發(fā)病的癥狀、體征，臨床表現(xiàn)不典型者不能排除應排除上消化道外疾病內鏡檢查首選關鍵手段應盡量在出血后24h內進行心率>120次 / min ，sp<90mmHg 或較基礎血壓降低大于30mmHg，Hb < 5g / L 等應迅速糾正循環(huán)衰竭后行檢查。備好止血藥

6、物及器械。,應仔細檢查賁門，胃底，體小彎，球后壁，球后病變插至球部粘膜未發(fā)現(xiàn)出血灶，應深插至乳頭若發(fā)現(xiàn)兩個以上病灶，應判斷哪個是出血灶高危病人檢查時應查血氧飽和度，心電，血壓監(jiān)護活動性出血征象：噴血、滲血近期出血征象：病灶黑褐色、基底粘連血塊血痂,血管造影對血管性病變診斷陽性率高手術探查各種檢查均不能確診術中內鏡為診斷重要手段定性診斷： 疑有惡病變，病情許可直視下活檢出血停止后，病情穩(wěn)定可行小腸鋇透和CT

7、成像或小腸鏡、膠囊內鏡以確定有無小腸病變。,早期大量出血的識別 出血量不大，可出現(xiàn)臟器功能衰竭 未嘔血、便血，先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,是否停止出血的判斷,嘔血、便血次數(shù)增多，吐出物鮮紅或排暗紅色血便，或伴腸鳴音亢進治療反應：經(jīng)輸血、輸液，周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或改善后又惡化CVP仍然波動,是否停止出血的判斷,RBC、Hb、Hct持續(xù)↓，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑，補液與尿量足夠情況下，BUN持續(xù)↑或再次↑胃管內抽吸較多新鮮血內窺

8、鏡PU基底的特征：血凝塊、血管顯露等易再出血,內鏡Forrest分級,危險因素的預測,年齡大、伴發(fā)病出血量大、反復出血特殊病因、特殊部位內鏡下活動性出血征象,病情穩(wěn)定指征,癥狀好轉無冷汗、煩躁不安能安靜平穩(wěn)入睡心率、血壓恢復穩(wěn)定尿量>0.5ml/kg·h,老年人消化道大出血特點出血前癥狀少或無（尤其是藥物或應激引起）常被原發(fā)性嚴重疾病掩蓋伴其他嚴重疾病概率高再出血率高、療效差、預后差、病死率高需

9、更積極處理,治療要則,高危者應由具有經(jīng)驗的消化內科、普外、內鏡醫(yī)生、高年資護士多學科協(xié)作實施嚴密監(jiān)測出血征象嘔血、便血情況生命征，神志，膚色、溫、濕度、甲床色澤周圍靜脈充盈度，CVP，尿量定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質、血氣、凝血功能、肝腎功能，糖尿病者監(jiān)測血糖,治療要則,老年人需心電、呼吸監(jiān)護、檢測血氧飽和度監(jiān)護室應具備上消化道內鏡治療設備一般搶救措施體位、給氧、禁食、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢，留置導尿管迅速建立內徑大的

10、有效靜脈通道，迅速配血、備血危重者CVP監(jiān)測但不作為主要輸液通道糾正電解質紊亂、酸堿失衡,迅速液體復蘇為首位重要措施 補液原則：主要液體為晶體液（5%GNS，平衡鹽液）；人工膠體（代血漿，右旋糖酐）先等滲后高滲,先快后慢,晶膠同補CVP監(jiān)測下指導補液量及速度：避免過速、過量補液加重出血,迅速液體復蘇,血管活性與正性肌力藥物應用原則低血容量性休克一般不用足夠液體復蘇后,仍低血壓可用補充血容量不及時情況下，為避

11、免低血壓時間過長可小劑量應用,迅速液體復蘇為首位重要措施,輸血制品:適應癥: Hb120次/分輸濃縮紅細胞，酌情輸全血活動性出血要求Hb提至9~10g，特殊人群Hb維持10g/L以上輸新鮮冰凍血漿：盡早輸入，與RBC比例為1：1輸血小板：適用于血小板減少或功能異常伴出血傾向或表現(xiàn)，<50X109/L,止血處理：內鏡治療:藥物止血、熱凝止血、機械止血起效迅速，療效確切，為首選治療方法適用于：Forrest分級Ia

12、 至 IIb 的出血病灶常用止血方法：藥物局部注射（去甲腎上腺素），熱凝止血、氬離子凝固術、高頻電凝熱探頭、微波治療、止血夾、OTSC等藥物治療： 抑酸藥：PPI、生長抑素及其類似物,PPI的應用：高危者：推薦大劑量埃索米拉唑80mg（V）+ 8mg/h 持續(xù)輸注 7 2h并服抗血小板藥或NSAID給大劑量的埃索米拉唑(V). 7 2 h低危者：推薦常規(guī)劑量埃索米拉唑40mg（V）2 / d 其

13、他止血劑：不列為一線用藥,選擇性血管造影：有助于明確止血部位病因，必要時行栓塞治療出血停止后病情穩(wěn)定后可行：小腸鋇劑照影或CT成像或膠囊內鏡或小腸鏡檢查可確定有無小腸病變。手術治療：經(jīng)各種檢查能未明確診斷，出血不止，病情別兇險藥物治療或者內鏡治療和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位后進行治療重要病因治療,CVP監(jiān)測適應征,鑒別低血容量或非低血容量循環(huán)障礙鑒別少尿和無尿