急性非靜脈曲張性上消化道出血資料

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血,,一、定義,急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvaricealupper gastrointestinal bleeing，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血,,二、診斷,1．患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血

2、診斷基本可成立。2．內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3．下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。4．部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。,三、病因,ANVUGIB的病因繁多，多

3、為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患。常見(jiàn)：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見(jiàn)：食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾?。焊腥?、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、新型非甾體類抗炎藥等,常見(jiàn)的上消化道出血病因（1）,消

4、化性潰瘍,常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病變,常見(jiàn)的上消化道出血病因（3）,胃癌,少見(jiàn)的上消化道出血病因,胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血,胃黏膜下橫徑動(dòng)脈破裂,病因診斷—病史和體征,重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史，應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。,病因診斷—內(nèi)鏡,(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上

5、消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。 (2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120~／min，收縮壓30 mm Hg、血紅蛋白<50 g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至7O g／L后再行檢查。 (3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)

6、現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。,病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者,不明原因的消化道出血： 是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復(fù)發(fā)作的缺血性貧血和大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血,病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者,(1)仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療

7、。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如 锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞)，但此檢查特異性差。(3)對(duì)慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。,四、ANVUGIB的定性診斷,對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤

8、的診斷。,五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,必要的化驗(yàn)檢查：常用化驗(yàn)項(xiàng)目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)(如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。,失血量的判斷,病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故不能僅僅根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜

9、合指標(biāo)判斷失血量的多寡，對(duì)出血量判斷通常分為： 大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000 ml以上或血容量減少20％以上)、 顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭) 隱性出血(隱血試驗(yàn)陽(yáng)性)。 臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查)來(lái)判斷失血量(見(jiàn)表1)。,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),活動(dòng)性出血判斷,判斷出血有無(wú)停止，對(duì)決定治療措施極有幫助。

10、如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30 ml／h)，提示出血停止。,活動(dòng)性出血判斷,①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。,活動(dòng)性出

11、血判斷,(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血灶病變應(yīng)作Forrest分級(jí)Forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動(dòng)性滲血

12、55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈

13、 5,4．預(yù)后的評(píng)估：,(1)病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無(wú)伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),預(yù)后的評(píng)估,Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),六、ANVUGIB的治療,80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體

14、化分級(jí)救治。推薦的診治流程。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,失敗,成功,成功,成功,,失敗,,(一)出血征象的監(jiān)測(cè),1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72 h后才能真實(shí)反映出血程度。推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。2．監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤

15、、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。,(二)液體復(fù)蘇,1．應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于30 ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。2．急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5％ 一10％葡萄糖

16、液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。輸血指征為：(1)收縮壓30 mm Hg，(2)血紅蛋白120／分)。3．在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。,(三)止血措施,內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg 靜推 +8mg/h持續(xù)72

17、h2.H2RA（ H 2受體拮抗劑）：可用于低危患者。如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎（8mg加入100-200ml冰鹽水）選擇性血管造影及栓塞治療手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者，診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。,七、原發(fā)病的治療,對(duì)出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)

18、予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑。,,謝謝！,,,,,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。,上消化道出血病

19、因,1.上胃腸道疾?。?）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。

20、3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾?。?）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2