常見化療藥物使用順序與機(jī)理

1、常見化療藥物使用順序與機(jī)理,血液腫瘤科 曾妍,內(nèi)容,化療藥物使用順序簡述各疾病化療方案常見化療藥物分類化療藥物護(hù)理要點(diǎn)化療藥物外滲的處理,化療概述,所謂化療即化學(xué)藥物治療，是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。為了取得更好的療效，化療療程通常在4~6個(gè)月左右。,需快速滴注的化療藥物及其原因,蓋諾／長春瑞賓（NVB）、

2、西艾克／長春地辛（VDS）、米托恩醌／米西寧（MXT）、阿霉素類（THP－ADM、EPI-ADM、ADM）、亞伯丁/尼莫司汀、澤菲/吉西他賓、環(huán)磷酰胺（CTX）, 艾素/多西他賽（頭15分鐘慢滴，1h）。 快滴的原因： 此類抗腫瘤藥物對光、熱敏感，在日光、高溫、高濕條件下不穩(wěn)定。溶解稀釋后，水溶液不穩(wěn)定，如阿霉素日照對其穩(wěn)定性影響很大，10min含量即下降10%左右，溶液顏色也逐漸淡；對血管刺激性大，為了減少靜脈炎的發(fā)

3、生，因此應(yīng)快速滴注。,二、需慢滴的化療藥物及其原因,氟尿嘧啶（5FU,4~6h）、亞葉酸鈣（CF,2h）順鉑/順可達(dá)/諾欣/鉑龍（DDP,2~3h）、異環(huán)磷酰胺(IFO,2~4h)、紫杉醇/奧素（3h）。慢滴的原因有些藥物的毒性為泌尿道刺激及腎毒性，表現(xiàn)為血尿及血肌酐升高，快速滴注時(shí)，可導(dǎo)致腎小管壞死。如：順鉑、異環(huán)磷酰胺。有些藥物快速滴注時(shí)毒性增加，慢速滴注時(shí)，分解快，毒性降低。如：氟尿嘧啶。,需避光的化療藥物及其原因,順鉑／諾

4、欣/鉑龍（DDP）、奧沙利鉑／艾恒（OHP）、足葉乙甙／依托泊干（VP－16）氮烯米胺/達(dá)卡巴嗪/博爾立舒（DTIC）、新福菌素、西艾克／長春地辛（VDS）、蓋諾/長春瑞賓（NVB）、卡鉑（CBP）、庚鉑、更生霉素（ACTD）、邦萊/替尼鉑苷/威猛（VM-26）、亞伯丁/尼莫司汀、伊立替康/艾力（CPT-11）、氟達(dá)拉濱。近期新增加避光藥物：阿霉素類，左氧氟沙星，阿扎司瓊，維生素B1，水溶性維生素。原因：某些化療藥物由于具化學(xué)結(jié)構(gòu)的

5、特殊性，在滴注過程中由于有水的存在，可發(fā)生裂環(huán)、重排、水解、聚合、氧化、異構(gòu)化等較復(fù)雜的反應(yīng)，光照可催化上述反應(yīng)的進(jìn)程，因此要避光。,藥物的低溫保存,--2～8攝氏度 長春新堿、長春地辛、長春瑞賓、紫杉醇、門冬酰胺酶、氮烯咪胺。,化療藥物使用順序,1.原則：止吐藥—護(hù)胃藥—普通液體—化療藥—普通液體—止吐藥（必要時(shí)）2.化療藥不宜第一瓶或最后一瓶輸注,不宜晚間輸注。3.化療藥物聯(lián)用，先用非發(fā)泡劑，后用發(fā)泡劑，如CTX—阿霉素

6、類—等滲液體。4.刺激性強(qiáng)的藥物上午輸注：阿霉素類、長春瑞濱、長春新堿注意：長春新堿用后6--8h再用CTX可增效。甲氨蝶呤用后4—6h再用氟尿嘧啶可增效，反之減效。5.化療前三大常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖,化療藥物聯(lián)用順序：,AT:先用阿霉素類后紫杉類；TP：先紫杉類后順鉑；順鉑對細(xì)胞色素P450酶有調(diào)節(jié)作，可使PTX清除率大約降低33%,產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制GP：先吉西他濱后順鉑；順鉑會影響吉西他濱的體內(nèi)過程，加

7、重骨髓抑制。與卡鉑聯(lián)合應(yīng)用，先用卡鉑 后用吉西他濱效果好 ？ＤＰ：先順鉑后氟尿嘧啶；ＯＬＦ：奧沙利鉑—CF—氟尿嘧啶；FOLFOX4：奧沙利鉑（d1天）—CF(d1、2天)—氟尿嘧啶（44h）;FOLFOX6：奧沙利鉑（d1天）—CF(d1天)—氟尿嘧啶（46h,常見化療方案,非小細(xì)胞肺癌 （腺） NP GP TP （鱗癌）首選 GP 小細(xì)胞肺癌 一線：EP 二線：伊立替康+順鉑乳腺

8、癌一線：手術(shù)切除較徹底 、輔助AC-T晚期或姑息TAC 分子靶向藥物：赫賽?。哼m用于Cerb-B2++- +++者，可與化療聯(lián)合 內(nèi)分泌治療：（ER or PR+）不與化療同時(shí)進(jìn)行，在輔助化療后給予 絕經(jīng)前女性：1.去勢+芳香化酶抑制劑 絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑胃癌、直腸 以鉑類為主 FOLF

9、OX6 或XeLoX方案泌尿系：GP TP TA 非霍奇金淋巴瘤 CHOP 或ECHOP前列腺癌：化療首選DP 藥物去勢多發(fā)骨髓瘤：VAD首選胰腺癌：GP首選宮頸或卵巢癌：首選TP,按藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源,烷化劑（,尼莫司汀 、卡莫司汀 、 環(huán)磷酰胺 、異環(huán)磷酰胺 ）抗代謝劑（5-氟尿嘧啶 、阿糖胞苷 、替加氟,、吉西他濱 、甲氨蝶呤) 植物類（伊立替康 、三尖杉酯堿 、羥基喜樹堿

10、 、長春瑞賓、 紫杉醇 、長春新堿、長春地辛 、替尼泊苷 、依托泊苷 ）抗生素類（放線菌素D 、多柔比星、 表柔比星 、絲裂霉素 、平陽霉素、）激素類（阿他美坦、來曲唑、他莫昔芬 ）？雜類（卡鉑 ,順鉑,達(dá)卡巴嗪、奧沙利鉑、米托蒽醌）。。。分子靶向藥物，骨溶解抑制劑，化學(xué)保護(hù)劑,環(huán)磷酰胺（烷化劑）,CTX，周期非特異性藥物骨髓抑制：WBC最低值在1-2周胃腸道反應(yīng)：停藥1-3天后消失經(jīng)腎臟排出，泌尿道損害:出血性膀胱炎。泌

11、尿道保護(hù)劑：美司那水溶液僅穩(wěn)定2-3小時(shí),現(xiàn)配現(xiàn)用。CTX溶液配制以溫度40℃水助溶，水溶液只能穩(wěn)定2—3h,8-20℃避光保存最佳,靜脈推注囑病人大量飲水,,40℃條件下，環(huán)磷酰胺溶解時(shí)間較20℃縮短了3／4，且含量穩(wěn)定。在20℃條件下完全溶解耗時(shí)太長(40～50分）60℃條件下，雖然溶解更快，但環(huán)磷酰胺含量明顯下降，僅為20℃含量的85％～90％。因此環(huán)磷酰胺的加熱溶解溫度以40 ℃為宜,異環(huán)磷酰胺（烷化劑）PH：6,骨髓

12、抑制:WBC最低值在d14日及d8日，恢復(fù)需1～2周。胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)經(jīng)腎臟排出，泌尿道損害肝、腎功能不良者禁用，一側(cè)腎切除、腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)慎用。美安:泌尿系統(tǒng)保護(hù)劑可防止IFO和CTX 引起的出血性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)上皮毒性，能與IFO和CTX 的毒性代謝產(chǎn)物丙烯醛結(jié)合成無毒化合物，由尿中迅速排出體外，降低這兩種藥物的膀胱刺激癥狀。 用法：.IFO輸注的同時(shí)要靜脈注射美司那，每隔4小時(shí)靜脈注射一次，共計(jì)三次。,吉西他濱（抗

13、代謝劑）,健擇，澤菲，雙氟胞苷 PH2.7-3.3胰腺癌，晚期非小細(xì)胞肺癌，膀胱癌等靜脈刺激骨髓抑制：貧血、白細(xì)胞降低和血小板減少，最低峰為化療后15天每次滴注時(shí)間為30分鐘與放療合用肺毒性增加（藥物本身的肺毒性）放療后避免使用可引起輕度乏力、困倦，用藥期間不能駕駛機(jī)車。,甲氨喋呤（抗代謝劑）,MTX，細(xì)胞周期特異性藥物靜脈、肌肉、動(dòng)脈、鞘內(nèi)胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、口腔炎、偽膜性或出血性腸炎肝腎功能損傷：高尿酸血癥性

14、腎病，靜滴碳酸氫鈉堿化尿液骨髓抑制：白細(xì)胞血小板減少鞘內(nèi)注射后可能出現(xiàn)：視力模糊、眩暈、頭痛、意識障礙、甚至嗜睡或抽搐水化，堿化，CF解救與氟尿嘧啶合用：甲氨蝶呤用后4-6小時(shí)候再使用5-FU，可協(xié)同作用CF解救原理：MTX主要作用是在細(xì)胞內(nèi)與二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻斷FH2轉(zhuǎn)變?yōu)镕H4，從而抑制DNA的合成，CF進(jìn)入體內(nèi)后，通過FH2還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)镕H4，能有效的對抗MTX引起的毒性反應(yīng)，但對已存在的MTX神經(jīng)毒性則無明顯作用。

15、解救方法：在MTX點(diǎn)滴結(jié)束后6h開始，25mgCF肌注，q6h,共12次，使血漿中MTX濃度下降到安全閾值以下才能停止。,氟尿嘧啶（抗代謝劑）,5-FU，細(xì)胞周期特異性藥物與其他化療藥聯(lián)用時(shí)，氟脲嘧啶總是放最后輸注，點(diǎn)滴4～6小時(shí)或24小時(shí)持續(xù)泵注，半衰期30～60分鐘。 從外周靜脈輸注后，早期引起靜脈發(fā)紅、疼痛，后期色素沉著，靜脈彈性下降。亞葉酸鈣與氟脲嘧啶合用時(shí)，是氟脲嘧啶的增敏劑，放氟脲嘧啶前，輸注2小時(shí)，增效減毒。如奧沙

16、利鉑-CF-氟尿嘧啶,紫杉醇,從紫杉樹皮中提煉出的一種植物類抗癌藥物，為紫杉類分離出的天然產(chǎn)品。,太平洋紅豆杉,紫杉醇（植物類）,每ml消毒無致熱原的溶液中含有6mg紫杉醇，527mg聚氧基蓖麻油和49.7%無水酒精PTX，親脂性，不溶于水，必須用糖水稀釋。對放射有增敏作用乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌等有明顯療效靜滴3小時(shí)關(guān)節(jié)肌肉疼痛過敏反應(yīng)：發(fā)生率39%，嚴(yán)重者2%多為Ι型變態(tài)反應(yīng)：支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，

17、幾乎所有的反應(yīng)都發(fā)生在用藥后最初10分鐘內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在2-3分鐘內(nèi)紫杉醇治療前12小時(shí)給予地塞米松10-20mg口服，治療前30-60分鐘給予異丙嗪肌注。,長春瑞濱（植物類）PH3.5,蓋諾NVB，去甲長春花堿避光細(xì)胞周期特異性藥物骨髓抑制；神經(jīng)毒性：腹脹、便秘，腱反射減弱；只做靜脈注射，NVB要快速滴入（15分鐘），在輸注前后要用生理鹽水100ml+地塞米松5mg靜脈滴注（或用生理鹽水20ml+地塞米松5mg靜脈推注），

18、可減少靜脈炎的發(fā)生。 高凝傾向者，警惕血栓,長春瑞濱 護(hù)理要點(diǎn)：,1、靜脈注藥可引起局部刺激、灼痛，外滲可出現(xiàn)局 部組織壞死、蜂窩織炎，靜脈炎發(fā)生率較高。首 選中心靜脈給藥，次之選擇腕和肘之間的靜脈（易固 定、粗、直） 2、使用留置針（軟針）。3、注藥前需要有兩名護(hù)士核對血管才能給藥，并有 記錄。 4、給藥后給予充分的生理鹽水沖洗靜脈，以減少藥 物對靜脈的刺激。,長春瑞濱 注意

19、事項(xiàng),1、避免任何意外的眼球污染。在一定壓力下，藥 液噴射至眼球時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的刺激性，甚至 角膜潰瘍，遇到這種情況， 應(yīng)立即進(jìn)行沖洗。 2、不能做肌肉、皮下或 鞘內(nèi)注射。 3、深靜脈置管給藥是 理智的選擇。,長春新堿（植物類）,VCR神經(jīng)系統(tǒng)毒性：四肢麻木、腱反射消失、麻痹性腸梗阻、腹絞痛、腦神經(jīng)麻痹。作用持久、與累積劑量有關(guān)腹瀉、口腔炎、腹痛骨髓抑制與甲氨喋呤合用：先用VCR，

20、后用MTX,伊立替康（植物類）,開普拓、艾力DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑轉(zhuǎn)移性大腸癌、宮頸癌、胃癌等III、IV度腹瀉、中性粒細(xì)胞減少靜滴90分鐘，避光伊立替康-膽堿能綜合征：用藥當(dāng)天早發(fā)性腹瀉、痙攣性腹痛、多汗、瞳孔縮小、流淚、唾液分泌增多、視物模糊、頭暈、低血壓。嚴(yán)重者可給予阿托品（半支肌注）伊立替康-遲發(fā)性腹瀉：用藥24小時(shí)后發(fā)生率為90%，可能危及生命，腹瀉的中位時(shí)間是用藥后第5日，一般持續(xù)4日；易蒙停4mg首劑，2mg/

21、2h,不超過48小時(shí)，防止發(fā)生麻痹性腸梗阻,依托泊苷（植物類）,VP-16，足葉乙甙靜脈、口服骨髓抑制：白細(xì)胞減少脫發(fā)、惡心、嘔吐 靜脈滴注大于30分鐘，過快有可能出現(xiàn)低血壓、喉痙攣等,多柔比星（抗生素類）,ADM、阿霉素，周期非特異性藥，快速靜脈注入心臟毒性：室上速，心肌炎、心力衰竭，累積劑量超過450mg危險(xiǎn)消化系統(tǒng)反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)用ＧＳ溶解，禁用ＮＳ溶解紅色尿與肝素、頭孢菌素混合產(chǎn)生沉淀外滲組織壞死,表柔

22、比星（抗生素類）,EPI，表阿霉素心臟毒性：可有一過性心臟不適，較多柔比星輕。后期心臟毒性主要引起左心室功能降低骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)外滲組織壞死，首選中心靜脈給藥，次選留置針用5%GS溶解，禁用NS溶解配伍禁忌：肝素、地塞米松、氨茶堿、頭孢菌素 給藥期間，同用大劑量維生素C、維生素E、輔酶 Q10有可能減輕表柔比星的心臟毒性，并有保護(hù) 肝臟的作用。,鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液：,保存：2-80C,避免冷凍。用

23、法：1、5%葡萄糖250ml稀釋并配制。 2、靜脈滴注，輸注時(shí)間為30分鐘以上。護(hù)理要點(diǎn)：1、輸注的前幾分鐘輸液速度要慢，以減少滴注反應(yīng)的發(fā)生（每分鐘10-15滴左右）。多發(fā)生在第一療程。暫停輸液或減慢速度，癥狀可緩解。 2、本藥為發(fā)泡類藥物。,順鉑（雜類）,DDP靜脈、動(dòng)脈或腔內(nèi)給藥，可加溫助溶，避光。腎毒性：嚴(yán)重而持久，肌酐、尿素氮升高。水化可以預(yù)防腎毒性，每天補(bǔ)液3000ml，每小時(shí)尿量在100ml以上消化

24、道毒性：給藥后1-6小時(shí)，惡心、嘔吐骨髓抑制：3周最低，4-6周恢復(fù)與紫杉醇合用，先用紫杉醇再用順鉑，否則紫杉醇的毒性增加,卡鉑（抗生素類）,CBP（第二代鉑類抗腫瘤藥）與順鉑不完全交叉耐藥，用順鉑無效的病人改用卡鉑仍可能有效骨髓抑制：3周最低，比順鉑嚴(yán)重輕度惡心嘔吐，腎毒性較順鉑低注射部位疼痛葡萄糖溶解,避光。,奧沙利鉑（抗生素類）,L-OHP（第三代鉑類）避光用5%葡萄糖溶液250-500 mL稀釋，３ｈ奧沙利鉑主

25、要用于以5-氟脲嘧啶續(xù)輸注為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案中。在聯(lián)合方案中，5-氟脲嘧啶采用推注與持續(xù)輸注聯(lián)合的給藥方式。與氟尿嘧啶合用，間隔1小時(shí)以上(堿性藥物可導(dǎo)致其降解血管刺激骨髓抑制：較弱與伊立替康合用，膽堿能綜合征可能性加大.奧沙利鉑外滲后禁忌冰敷，以免加重肢體麻木。,,奧沙利鉑主要不良反應(yīng)急性短暫性外周神經(jīng)病變：特點(diǎn)為手足和口周感覺異常和感覺遲鈍，遇冷加重，食用冷食或冷飲時(shí)出現(xiàn)咽-喉感覺異常。慢性神經(jīng)毒性：劑量累積性，類似

26、順鉑，多周期后出現(xiàn)，停止治療后可恢復(fù)。用藥后３天避免寒冷—不吃、不吸、不摸（冰涼食品、金屬制品），注意保暖是預(yù)防神經(jīng)毒性的關(guān)鍵。偶有喉痙攣，遇冷激發(fā)。,奧沙利鉑,專用神經(jīng)毒性分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級 短時(shí)感覺異?；蚋杏X遲鈍；Ⅱ級 感覺異常/感覺遲鈍在周期間隔持續(xù)存在Ⅲ級 感覺異?；蚋杏X遲鈍導(dǎo)致功能障礙。,多西紫杉醇,多西他賽、希存、泰索蒂，艾素不溶于水，可溶于有機(jī)溶劑，專用溶媒乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌2-8 ℃保存劑量限制

27、性毒性：白細(xì)胞減少靜脈炎、水腫綜合征只能靜脈滴注。滴注時(shí)間為1h。為減輕體液潴留和過敏反應(yīng)的發(fā)生率和程度，治療期前預(yù)服糖皮質(zhì)激素類藥物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid×3d,利妥昔單抗 （美羅華）,規(guī)格：100mg/10mL或500mg/50mL瓶裝需儲存于2-8 ℃制備好的輸注液在室溫下可保持12小時(shí)穩(wěn)定，在冰箱中可最多保存24小時(shí) 目的：減少過敏反應(yīng)發(fā)生，保證用藥安全。,利妥昔單抗（美羅

28、華）,輸注方法：1 、應(yīng)用時(shí)先用生理鹽水稀釋到1-4mg/ml后搖勻，生理鹽水100-500ml靜脈緩慢滴注。滴注時(shí)間4-6小時(shí)。 首次滴注50mg/h，如無反應(yīng)以每30分鐘增50mg/h的幅度逐步加量，直至最大滴速400mg/h2、如果病人使用藥品劑量是600mg，應(yīng)先配100mg加入生理鹽水100ml滴入，無過敏反應(yīng)再配制500mg加入生理鹽水500ml滴入。以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,美羅華 注意事項(xiàng)：,有藥物過敏史的病

29、人應(yīng)當(dāng)慎用。如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、發(fā)抖主要發(fā)生于首次滴注后30-120分鐘內(nèi)。為預(yù)防低血壓，服用抗高血壓藥的病人可以在用藥前12小時(shí)停用抗高血壓藥物。本品不可與其他藥物混用，也不可靜脈推注。前后生理鹽水沖管。用藥前可以給予苯海拉明預(yù)防過敏反應(yīng)。與順鉑合用可能導(dǎo)致嚴(yán)重腎毒性，不主張二者合用。,曲妥珠單抗（赫賽汀）,規(guī)格：440mg/瓶輸注方法：首次應(yīng)用劑量為4mg/kg，專用溶媒溶解后加生理鹽水250ml稀釋后緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間不

30、短于90分鐘。 3周方案：首次8mg/kg滴注180分鐘，以后6mg/kg靜脈滴注，每3周1次。本品需要應(yīng)用特制的溶劑（滅菌注射用水，含1.1%苯乙醇作為防腐劑，為無色液體）配制成溶液后供靜脈注射。用專用溶媒溶解后的藥液可在冰箱冷藏保存28天。,赫賽汀 注意事項(xiàng),1、 過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、皮疹等主要發(fā)生于首次滴注后幾分鐘—120分鐘，所以必須在給藥前30-60分給予地塞米松和苯海拉明。滴注開始時(shí)應(yīng)當(dāng)緩慢，并密切觀察

31、。2、 對本品過敏者禁用， 對其他生物制劑過敏者應(yīng)當(dāng)慎用。3、 不能用5%葡萄糖液稀釋。4、 本品不能靜脈推注或通過其他途徑給藥。5、 不可與其他藥物混用。,,保留針頭，接注射器抽出滲出液,局部皮膚常規(guī)消毒應(yīng)用拮抗藥物局部多點(diǎn)封閉，范圍應(yīng)超過滲漏部位3cm,,,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好滲漏情況記錄,保持患肢高于心臟20-30ｃｍ，避免下重。,,１、冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥物皮損程度，此類藥物外滲后禁用熱敷 。２、熱敷適合于植物類抗癌