基層合理用藥管理現(xiàn)狀與思索

1、青島市市立醫(yī)院 閆美興2018.2,基層合理用藥管理現(xiàn)狀與思索,基層醫(yī)院不合理用藥案例,某社區(qū)衛(wèi)生服務站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。 問題： 本案例在使用抗生素方面有什么問題？,一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了

2、消炎。 問題： 這樣使用頭孢拉啶是否正確？,基層醫(yī)院不合理用藥案例,,一例醫(yī)生開錯藥致男童用藥后死亡,開錯藥致男童身亡：孩子輸液死亡 醫(yī)院承認有責,新安晚報 安徽網(www.ahwang.cn) 2016年5月3日訊： 2016年4月27日，4歲男孩洋洋生病在淮南市第三人民醫(yī)院接受治療，因醫(yī)生開錯藥，孩子輸液后出現(xiàn)異常癥狀，最終搶救無效不幸身亡。新安晚報、安徽網記者昨天了解到，淮南市醫(yī)學會組織專家對這次事件

3、進行了鑒定，結論為：一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責任。當?shù)鼐侥玫借b定結論后，已正式立案偵查，將按醫(yī)療事故罪追究當事醫(yī)生的法律責任。,問題一：處方無診斷 根據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》點評標準，該處方為不規(guī)范處方之“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全” 衛(wèi)生部令第53號《處方管理辦法》第五章第三十七條：藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品

4、性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 藥房工作人員違反處方管理辦法，未進行“查用藥合理性，對臨床診斷”,問題二：克林霉素與地塞米松有配伍禁忌 克林霉素注射液說明書中與地塞米松磷酸鈉注射液說明書中未注明有配伍禁忌。在400種中西藥臨床配伍檢索表中克林霉素注射液與地塞米松磷酸鈉注射液有配伍禁忌。 克林霉素注射液pH值藥典規(guī)定為3.0—5.5，地塞米松磷酸鈉pH值藥典規(guī)定為7.0—8.5,。兩藥物pH值相差較大，混

5、合后的溶液由于pH的改變，可能導致不溶性微粒的產生。該處方用藥為用藥不適宜之“有配伍禁忌或不良相互作用”。 藥房工作人員違法《處方管理辦法》，未執(zhí)行“四查十對”之查配伍禁忌，對藥品性狀，用法用量”。,問題三：克林霉素、阿米卡星、維庫溴銨不宜合用 克林霉素為競爭性神經肌肉阻滯藥（肌松藥），結構與維庫溴銨相似，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經末梢與橫紋肌之間的傳導，可導致呼吸肌肉的松弛?？肆?/p>

6、霉素有神經肌肉阻滯作用，可能增加其它神經肌肉阻滯藥的肌松作用，另外氨基糖苷類抗菌藥物也具有神經肌肉阻滯作用，三藥不宜通用。,問題四：抗生素、抗病毒藥、激素使用不合理本例患兒使用抗生素、抗病毒藥及激素類藥物屬于全方位拉網治療，極大增加不良反應，不合理。,問題五：克林霉素超劑量、利巴韋林超劑量、利巴韋林溶媒用量不合理 克林霉素兒童用量為：4周及4周以上小兒用量為15~25mg/kg，按最大量25mg計算，平均體重16kg計算，總

7、量為400mg，分3-4次給予，按3次給予，每次應為133mg，現(xiàn)處方為450mg，一次給予，劑量超大，該處方為超常處方之無正當理由“超說明書用藥”。該醫(yī)生將時間依賴型抗菌藥物當作濃度依賴性抗菌藥物給藥是錯誤的，為用藥不適宜之“用法用量不適宜”。 利巴韋林小兒用量為10—15mg/kg，分兩次給藥，按最大劑量15mg，體重為16kg機選，為240mg，每次120mg，現(xiàn)處方為300mg，一次性給藥，為常處方之無正當理由“超說明書

8、用藥”。 利巴韋林稀釋濃度為用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋為1mg/ml后緩慢滴注，300mg的藥物理論上需要300ml溶媒，而處方為100ml，濃度過大，容易引起不良反應。不合理處方為無正當理由“超說明書用藥”。,問題六：維克林霉素適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌所致的中重度感染，如吸入性肺炎、膿胸、肺膿腫、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及敗血癥等，阿米卡星為治療革蘭氏陰性菌對慶大霉素耐藥所致的嚴重感染，兩者均非上

9、呼吸道感染的首選藥物。 利巴韋林療效不確切，毒副作用大，僅用于實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者，地塞米松可緩解高熱不適，但易誘發(fā)感染，不宜常規(guī)使用。庫溴銨與臨床診斷不符 注射用維庫溴銨為肌松藥，主要用于輔助全身麻醉，便于氣管插管及手術中骨骼肌松弛。該處方中使用維庫溴銨，很明顯與臨床診斷不符。該處方不合理為用藥不適宜之“適應癥不適宜”。 藥房調劑人員和核對人員對處方沒有做到“四查十對”。藥房人員違反《處方

10、管理辦法》，未執(zhí)行“查用藥合理性，對臨床診斷”。 另外，處方中維庫溴銨沒有寫規(guī)格，只寫1支，該處方為不規(guī)范處方之“藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚”。藥房調劑人員和核對人員對處方沒有做到“四查十對”。藥房人員違反《處方管理辦法》，未執(zhí)行“查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀，用法用量”。,問題七：其他問題 處方中沒有調劑藥師、審核藥師、發(fā)藥藥師的簽名 處方超過5種藥

11、品。,2016年4月30日，經淮南市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責任;同時認定，淮南市第三人民醫(yī)院為合法醫(yī)療機構，醫(yī)護人員為合法執(zhí)業(yè)人員;醫(yī)生用藥錯誤，診斷與治療不符;藥師未按《處方管理辦法》相關規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥;維庫溴銨是致死主因。,主要內容,青島市二級以上醫(yī)療機構輔助藥使用情況統(tǒng)計分析,合理用藥的概念、現(xiàn)狀,合理用藥的概念,用藥（drug use，medication）是一個過程，完

12、整的表達應是用藥過程（medication process）。 包括：診斷疾病、確定治療方案、開具處方或醫(yī)囑，調配，患者遵醫(yī)囑接受藥療，藥效及安全性監(jiān)測，治療結束或修改治療方案，開始新一輪的藥療。 參與者:醫(yī)師、藥師、患者及其監(jiān)護人，護士及相關的醫(yī)務人員。,WHOl997年制定的合理用藥的生物醫(yī)學標準： 用藥指證適宜； 藥品正確無誤； 劑量、用法、療程妥當； 療效、

13、安全性、價格適宜； 用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應小； 調配無誤； 患者依從性良好。,三個目標：安全、有效、經濟,醫(yī)療不良事件約半數(shù)是用藥事件醫(yī)療處方有50％以上被錯誤使用因藥物不良事件入院者占所有入院者的10％,2000年2月美國政府在《增進病人安全，減少醫(yī)療錯誤及其影響的政府行動》報告中，列舉近30年美國醫(yī)療不安全的嚴重情況：,不合理用藥現(xiàn)狀,醫(yī)院的致殘事件有1／5左右是用藥所致，其中45％

14、為用藥錯誤，是可以預防的美國住院病人死于藥物不良反應的人數(shù)(平均值為106萬/年)，僅次于中風、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會人口死因的第4位,美國科學院醫(yī)學研究所研究認為，整個美國存在嚴重及普遍的醫(yī)療質量問題，其表現(xiàn)形式為：有效方法使用不足無效方法使用過度常規(guī)方法使用失誤,歐洲所有住院病人中15％是因藥物不良事件(選藥不當、劑量錯誤、劣藥)而入院；英國內科住院者約有11％發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長8.5 d，每年總

15、開支上升11億英磅；我國有資料表明，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的5％～17％； 上述國內外資料均表明，不合理用藥導致了嚴重的經濟資源浪費和健康損害。,使用藥物沒有適應癥：上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物在需要藥物治療時使用錯誤的類別：例如：僅需使用口服補液鹽的兒童腹瀉使用抗生素在需要使用某類藥物時選擇錯誤：如止血藥、手術切口預防用藥、護肝藥,不合理用藥的表現(xiàn),給藥途徑、劑量、速度、療程錯誤：如鼻飼使用的石蠟油錯誤地靜脈給藥等

16、使用了具有個體禁忌癥的藥物：如孕婦使用利巴韋林，肝、腎損害的患者聯(lián)用具有不良相互作用的藥物：如氨基糖苷類與林可霉素聯(lián)用,監(jiān)測療效和安全性的過程中出現(xiàn)錯誤：如不能區(qū)分洋地黃的毒性反應與心衰本身的病情進展，藥物熱與感染性發(fā)熱的鑒別對不良反應的處理不及時：未及時的停藥、對癥及采取有拮抗作用的藥物超說明書用藥：用藥交待錯誤：使用過期或保存條件不適宜藥品：,藥源性疾病,如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；激素使用過多，導致高血壓或心衰

17、、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。我國有殘疾人6000萬，聽力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據報道，因藥物不良反應而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應。,不合理用藥的危害,資源的浪費,藥品是人類的一種稀有資源。這不僅

18、造成國家衛(wèi)生資源的浪費，也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是細菌耐藥性的產生和在全球的蔓延。這已經成為威脅人類健康的最重要的隱患。例如感冒，有的人根據病情選用一些對癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經過2－3天癥狀就緩解了。個別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經過休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品

19、也很少，抗菌藥包括抗生素對病毒根本無效。,不合理用藥的危害,醫(yī)師－診斷錯誤 診斷正確但是治療方案錯誤選藥錯誤醫(yī)囑中藥物用法用量、療程錯誤醫(yī)囑中有配伍禁忌有禁忌癥,不合理用藥的環(huán)節(jié),醫(yī)師－濫用藥物（抗菌藥、腫瘤輔助藥、抑酸藥、營養(yǎng)支持藥等）未及時發(fā)現(xiàn)療效和安全性問題未及時調整用藥方案未采取正確的防治不良反應的措施,護士－轉抄醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)錯誤使用了過期失效的藥品注射藥物配制方法有誤未

20、及時發(fā)現(xiàn)和報告用藥過程中的不良反應,藥師－審核處方時未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的錯誤 分發(fā)調配藥品時有誤（藥名、劑型、規(guī)格）交待患者用藥方法有誤交待注意事項時有誤臨床藥師在協(xié)助臨床制訂和調整用藥方案方面未起到應有的作用,患者或其監(jiān)護人－未按醫(yī)囑用藥自我藥療中的錯誤用藥,目前醫(yī)院不合理用藥的主要原因,知識更新：社會發(fā)展、科技進步，新藥層出不窮，全球處方藥已超萬種。醫(yī)、藥、護、患對藥物知識了解不足。醫(yī)療管理：政府管理部門、醫(yī)療機構對臨床合理

21、用藥的監(jiān)管落不到實處，對醫(yī)師用藥處方行為缺乏強有力的技術支持社會因素：政府對醫(yī)院的財政投入、社會大環(huán)境、藥品購銷不正之風,合理用藥在基層認識的誤區(qū),（一）認為價格貴的藥就是好藥,藥品的價格高低受諸多因素制約，如原料的來源和價格、生產的設備和條件、生產規(guī)模的大小、企業(yè)經營管理水平、勞務人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產品的花費和藥品的流通環(huán)節(jié)等。廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價值。故而,價格與藥效之間不存在必然關

22、系。,一.用藥觀念存在的誤區(qū),（二）認為藥物用量越大作用越強,每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應也不會增加,增加的只是不良反應。,2024/2/14,（三）迷信“打點滴”,靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經治療的患者。靜滴的缺點是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應。臨床不作為首選治療方法。,（四）看廣告用藥,追求新藥

23、,有些廣告為了迎合患者的心理,常擴大藥物療效,對藥物的不良反應和禁忌癥提得較少。由于廣告效應的影響,患者迫切渴望應用新藥的心情可以理解,但不應一味盲目追求新特藥。新藥的性能和療效,尤其是不良反應,需在臨床廣泛實踐中不斷考察,以進一步評價其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強。,（一）國內抗生素使用現(xiàn)狀,在中國購買和使用抗生素的門檻非常低，長時期以來人已經習慣了

24、把抗生素當做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。 世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內使用率是30％。在美國、英國等發(fā)達國家院內使用率是22％－25％，中國醫(yī)院的使用率一度在67％到82％之間。目前已大為改觀。,二、抗生素的使用,（二）過量使用抗生素的危害,1、產生不良反應 抗生素的不良反應最嚴重的是過敏反應，至休克死亡。2、損害人體器官　 藥物對人體各種器官都會造成不同程度的損害?？股卦跉⒕瑫r，也會

25、影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應等。比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導致四環(huán)素牙等。,,3、產生耐藥性　 抗生素用得太多，會讓細菌產生耐藥性。如今，耐藥的超級細菌越來越多，其涌現(xiàn)速度已經超過抗生素的研發(fā)速度。4、會殺滅體內正常的菌群 比如說人體腸道細菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質和量上形成一種生態(tài)平衡，長期應用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未

26、被抑制的細菌乘機繁殖，從而引起菌群失調，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。,（三）關于抗生素的幾個誤區(qū),通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助。,1、感冒一定要使用抗生素,,2、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好 老的抗生素雖然抗菌譜相對“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，如果“藥敏試驗”證明病菌對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。,,3、

27、頻繁換藥 抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時間達到有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實際。 如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉，而且會造成細菌對多種抗生素產生耐藥性。,,4、一旦見效馬上停藥 抗生素的質量有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會因為殘余的細菌作怪而使病情反復。,（一）激素認識的

28、誤區(qū),不敢用——談激素色變，唯恐避之不及誤區(qū)1：吸入激素治哮喘影響長個。 氯米松、氟替卡松等糖皮質激素常用于治療哮喘，很多家長擔心長期使用后會影響骨骼，影響孩子長個。實際上，這幾種激素都是吸入劑，通過特定裝置在呼吸道起作用，真正全身吸收的劑量很小，而且很快被肝臟滅活，不產生作用。從長期的臨床使用情況看，這些藥對兒童發(fā)育的影響非常小。吸入糖皮質激素是目前治療哮喘最有效、副作用最小的方法，不要因害怕副作用耽誤了治病。,三、激素的使

29、用,（一）激素認識的誤區(qū),誤區(qū)2：口服避孕藥導致發(fā)胖。口服避孕藥由雌激素和孕激素組成，正確服用可有效避孕。部分女性認為服用后一定會發(fā)胖，其實不必過于擔心。早期的避孕藥雌孕激素含量高，副作用較大。但隨著科學進步，目前新型口服避孕藥中，雌激素含量已降至原先的一半左右，并采用了新型的孕激素，副作用已經大大減少。正確服用避孕藥還可降低卵巢癌、子宮內膜癌、良性乳腺增生的發(fā)生率。個別具有抗雄激素作用的口服避孕藥還可以治療多毛、痤瘡和多囊卵巢綜合征

30、。,三、激素的使用,（一）激素認識的誤區(qū),誤區(qū)3：外用皮膚軟膏產生依賴。 糖皮質激素軟膏在皮膚病治療中應用廣泛，由于激素軟膏購買和使用起來都很方便，誤用情況十分常見，有人甚至到了依賴的程度。臨床上有個疾病叫“糖皮質激素依賴性皮炎”，具體表現(xiàn)為用激素軟膏后癥狀消失，停用后又出現(xiàn)癥狀，需要反復用藥但癥狀會逐漸加重。這是不合理使用激素軟膏導致的。治療皮膚病時，不同激素軟膏有嚴格的適應癥、劑量和療程，隨意使用、延長使用時間、增加涂抹次數(shù)

31、，都可能導致激素依賴性皮炎。要想避免此類情況的發(fā)生，需要在專科醫(yī)師的指導下使用激素軟膏，定期復查，避免濫用、誤用、長期使用。,三、激素的使用,（一）激素認識的誤區(qū),激素濫用——激素成了神藥基層醫(yī)療機構臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。例：處方診斷寫的是急性咽喉炎，可處方中開具的是頭孢西丁、抗病毒的中成藥和地塞米松注射劑。詢問：

32、“為什么使用地塞米松？”藥師回答：“患者可能發(fā)燒?！?三、激素的使用,（二）激素濫用的危害,干擾和掩蓋病情：感染性疾病中以退熱為目的使用激素現(xiàn)象目前仍普遍存在。糖皮質激素能抑制細菌或病毒感染時內源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對致熱原的反應，使體溫下降，食欲精神好轉，易造成病情好轉假象，掩蓋病情真相。激素類藥物屬免疫抑制劑，雖然對癥狀有所抑制，但是卻能使細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物的活動性增強、致病菌繁殖加快。濫用激素的副作用

33、：降低免疫功能、水電解質紊亂和高血壓、骨質疏松、內分泌紊亂等。,三、激素的使用,,發(fā)改委最近透露2009年中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。,（一）國內輸液的現(xiàn)狀,四、如何看待輸液,在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國，輸液簡直成為一種就醫(yī)文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上“輸液病”,,“感冒嚴重，打針、吃藥不管用，輸

34、液來得快。”這是目前國內很多患者的共識。正因為多數(shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時，幾乎無一例外地讓患者掛瓶子輸液。,醫(yī)生的觀點：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點感冒藥再來點物理降溫，幾天工夫就會好的。但現(xiàn)在大部分患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會認為醫(yī)生敷衍了事，可能會遭到投訴。,（二）過量輸液的危害,1、易將病毒細菌帶入體內 在幾種給藥方式中，輸液是最危險的。輸液穿透皮膚屏障，直接把藥液輸

35、入血液中，需要嚴格的無菌處理。2、不良反應強烈，易導致嚴重后果 輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反應，特別是過敏反應。如果是口服，藥物中能引起過敏的雜質可能就在消化道中被消化掉，或無法被身體吸收。但是輸液時這些雜質卻直接進入了血液，嚴重的能引起過敏性休克甚至死亡。,（三）正確認識輸液,世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是： 能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的絕不靜脈注射在美國，醫(yī)生對用藥十分謹慎，非常重視藥物副作用的問

36、題。一般醫(yī)生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的情況。這主要有四方面原因：一是輸液比較容易產生不良反應；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時的疼痛；四是避免病人產生抗藥性。,,專家認為只有3種情況必須輸液： 1、吞咽困難 2、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等） 3、病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理的情況,基層臨床常見的藥物不合理使用,3.藥物用法用量不合理,,1.重復用藥,4.聯(lián)合用

37、藥不適宜,主要表現(xiàn),2.藥物選擇不合理,5.其他不合理現(xiàn)象,1.重復用藥,病例一患者女性 72歲 因感冒發(fā)熱 醫(yī)生給予氨咖黃敏（速效感冒膠囊+白加黑片）+撲熱息痛片用至第四日，患者出現(xiàn)腹痛，腹脹，厭食等癥狀。診斷為藥物性肝炎，入院治療。,病例二,中成藥重復用藥,患者，男，9歲，診斷：支氣管炎，扁桃體炎Rp：雙黃連顆粒 5g*10袋 1包tid 口服；小兒熱速清顆粒2g*12 1盒 0.7包 tid 口服；小兒肺熱咳喘口服液

38、10ml*6支 1盒 10ml tid 口服 點評：這三種中成藥交叉重復，其中“金銀花、黃芩、連翹”三種藥中都含有，屬于重復用藥,病例三,二.藥物選擇不合理,病歷一 男性患者 45歲 診斷：急性胰腺炎（膽源性） 醫(yī)生給予： 氨曲南 2.0g 一日一次靜點 用藥7天 依替米星0.15g 一日一次靜點 用藥7天,急性胰腺炎是一種特殊類型的急腹癥，屬于化學炎癥。膽結石，過量

39、飲酒和高脂血癥是其發(fā)病的主要原因。膽道感染的致病菌直接或間接來源于腸道，所以膽源性胰腺炎感染一般以Gˉ和厭氧菌為主。所以在膽源性胰腺炎的治療過程中抗生素的選用及治療對控制膽道感染和緩解胰腺炎的癥狀具有重要意義。 急性胰腺炎合并感染時，選擇藥物藥遵循兩大原則 1.所選的抗菌藥物抗菌譜要以Gˉ和厭氧菌為主 2.脂溶性強 能夠穿透血胰屏障 在胰腺組織中達到較高的血藥濃度 喹諾酮類、硝基咪唑類等,二.藥物選擇不

40、合理,病歷二,患者，女，60歲，診斷：胸痛 Rp：甲強龍 40mg iv st；5%GS250ml+10%氯化鉀5ml 靜滴 st；左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 靜滴 st,抗生素使用指征不明,二.藥物選擇不合理,病歷三,患者，女，52歲，診斷：白細胞減少Rp：利可君片20mg*48片 1盒 用法：1片tid 口服；琥珀酸亞鐵片 1盒 用法：1片口服tid；克拉霉素分散片0.25*6片 1盒 用法：1片bid

41、 口服；維生素C片0.1*100片 1瓶 用法：1片 tid,抗生素使用指征不明,二.藥物選擇不合理,病歷四,患者，男，47歲，診斷：中暑病 Rp： NS100ml+泮托拉唑60mg 靜滴 st；GNS 500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2靜滴 st；甲氧氯普安針10mg 肌注 st,質子泵抑制劑使用指征不明,所用溶媒不適宜,診斷：胃炎 醫(yī)囑：5%GS250ml+泮托拉唑60mg靜滴點評：泮托拉唑的溶媒是NS

42、，5%GSPH是3.2-5.5，泮托拉唑在該PH的溶媒中不穩(wěn)定，容易降解。,三.藥物用法用量不適宜,病歷一,病歷二,三.藥物用法用量不適宜,患者，女，42歲診斷：上呼吸道疾病 Rp：溶菌酶含片20mg*24片 1盒 2片 tid 口服；左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 2片 bid 口服 左氧氟沙星用量過大，0.8g/日，說明書中規(guī)定的最大用量為0.6g/日,藥品用量不適宜,患者，男，34歲，診斷：鞏膜炎 Rp：

43、左氧氟沙星滴眼液5ml*1支 0.1ml q2h 滴眼；頭孢克洛分散片0.125g*18片 2片 tid 口服 由于血眼屏障的存在，口服抗生素鞏膜局部其血藥濃度很難到達，局部使用滴眼液即可。,病歷三,三.藥物用法用量不適宜,給藥途徑不適宜,錯誤一：簡單的隨一日三餐服藥錯誤二：躺著服藥錯誤三：干吞藥錯誤四：掰碎吃或用水溶解后吃錯誤五：用飲料送藥錯誤六：對著瓶口喝藥錯誤七：多藥同服錯誤八：喝水過多錯誤九：服藥后馬上運動

44、錯誤十：服藥期間不注意飲食禁忌,三.藥物用法用量不適宜,用藥方法不適宜,患者，女，31歲，診斷：泌尿道感染 Rp：：5%GS 250ml+阿米卡星針0.2靜滴st； 左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 靜滴st 點評： 泌尿道感染單用一種抗生素即可，無需聯(lián)用。,四.聯(lián)合用藥不適宜,病歷一,患者，男，38歲，診斷：泌尿道感染 Rp：NS100ml+頭孢曲松2.0g 靜滴qd； NS250ml+左氧氟

45、沙星0.4靜滴 qd 點評：泌尿道感染聯(lián)用兩種抗生素不適宜，頭孢曲松或者左氧在尿中的濃度均較高，單用一種即可。,四.聯(lián)合用藥不適宜,病歷二,臨床診斷：牙周炎 醫(yī)囑：NS250ml+克林霉素1.2+地塞米松6mg,靜滴；5%甲硝唑100ml靜滴點評：克林霉素有抗G+菌和抗厭氧菌作用，沒有必要2聯(lián)用藥；地塞米松加入抗生素中靜滴，不合適。,病歷三,四.聯(lián)合用藥不適宜,幾種藥物混合注射血管活性藥的不規(guī)范使用輔助用藥過多過濫出現(xiàn)不良

46、反應時仍繼續(xù)使用,五、其他不合理用藥現(xiàn)象,幾點建議,（一）加強合理用藥信息化建設（二）加強合理用藥培訓和指導（三）加強內部合理用藥管控,有條件的醫(yī)院應對醫(yī)院用藥統(tǒng)一實施合理用藥的信息化管理。從20世紀70年代起，美國就開始運用計算機信息技術，開發(fā)了對處方進行監(jiān)測的合理用藥決策支持系統(tǒng)，能快速監(jiān)測用藥處方或醫(yī)囑的合理性，包括對藥物過敏、藥物相互作用等項目的監(jiān)測，及時地將監(jiān)測結果提供給醫(yī)生參考。一項專門的研究顯示，醫(yī)院采用此類系統(tǒng)后，用

47、藥錯誤(不含劑量錯誤)的發(fā)生率較采用該系統(tǒng)前下降了81%，平均住院天數(shù)減少0.89天，降低費用12.7%?，F(xiàn)在，發(fā)達國家90％以上的醫(yī)院在使用此類用藥監(jiān)測系統(tǒng)。,（一）加強合理用藥信息化建設,1.發(fā)揮區(qū)市局政府職能，加強合理用藥培訓2.邀請上級醫(yī)院經常巡回指導3.定期進行合理用藥考核檢查4.成立“臨床藥學質控分中心”,（二）加強合理用藥培訓和指導,制度建設的保證作用是十分重要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥應逐步走向規(guī)范化、制度化。

48、 1.藥品采購及使用實行統(tǒng)一管理。　 2.衛(wèi)生院要配備經資格認定的藥學技術人員 3.健全合理用藥制度 （1）醫(yī)院應有專人負責合理用藥監(jiān)督工作； （2）定期對醫(yī)生的不合理用藥情況進行公示和處罰； （3）不合理用藥情況的考核成績記入醫(yī)生技術檔案，作為個人晉升、評聘職稱的參考； （4）藥品收益不參與績效工資分配。,（三）加強內部合理用藥管控,感謝聆聽！Thank you v