心絞痛、調(diào)血脂、慢性心功能不全

1、抗心絞痛藥Antianginal Drugs,心絞痛 各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,心肌缺血,胸 痛,,,,灌注壓,血流量,,,,側(cè)支循環(huán),抗心絞痛藥作用機(jī)制,舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝

2、而改善心肌代謝。,Classification of Antianginal Drugs,硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯?-受體阻斷藥：普萘洛爾Ca通道拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【藥理作用】1. 擴(kuò)張外周血管，改變血流動力學(xué)2. 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,松弛血管機(jī)制,,Ca2+,,MLCK- MLCK,,P,

3、血管平滑肌舒張,,,,,,,,NO,cGMP依賴的PK,SMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）,環(huán)磷酸鳥苷 cGMP,硝酸酯類藥物,MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶,,硝酸甘油 Nitroglycerin,【體內(nèi)過程】舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過效應(yīng)”不同類型心絞痛選用不同制劑?！九R床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥）

4、，慢性（長效制劑+強(qiáng)心藥）,血管舒張所致不良反應(yīng),注意事項：耐受性，可間歇給藥，或減小劑量。,β受體阻斷藥,降低心肌耗氧量： 阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓ 收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑ →耗氧↑（缺點）。總耗氧↓ 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓抑制血小板聚集,β-受體阻斷藥,穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌

5、用,有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應(yīng)逐漸減量。,心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,CCB的抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護(hù)缺血心肌: ↓Ca2+ 超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌

6、呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生； 抑制缺血時cAMP堆積。,CCB的臨床應(yīng)用,對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。 硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛,聯(lián)合用藥,硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力

7、↑。,硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。,β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安,思考題,抗心絞痛藥通過哪三個環(huán)節(jié)發(fā)揮療效？并舉例說明。,調(diào)血脂藥--背景知識,血脂：膽固醇酯（CE）＋甘油三酯（TG）為核心，外包膽固醇（Ch）和磷脂（PL）構(gòu)成球形顆粒再與載脂蛋白（apo）結(jié)合，形成脂蛋白 于血漿進(jìn)行轉(zhuǎn)運與代謝。脂蛋白可分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（V

8、LDL）、LDL、HDL等。高脂血癥：血漿中VLDL、LDL及apo B濃度升高,調(diào)血脂藥,治療飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)藥物：降低LDL、VLDL、TC（總膽固醇）、TG、apo B/升高HDL、apo A膽汁酸結(jié)合樹脂考來烯胺（cholestyramine,消膽胺）考來替泊（降膽寧，colestipol）,調(diào)血脂藥,藥理作用TC/LDL-c（LDL-膽固醇） HDL作用機(jī)制口服 腸道 絡(luò)合膽汁酸排出

9、 阻斷膽汁酸重吸收 膽汁酸 Ch向膽汁酸轉(zhuǎn)化的限速酶7-α羥化酶更多激活 肝中Ch向膽汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)。肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量增加，血漿LDL向肝轉(zhuǎn)移，血漿LDL-c和TC濃度下降。,,,,,,,,,,調(diào)血脂藥,臨床應(yīng)用用于Ⅱa型高脂血癥，4～7天生效，2周內(nèi)達(dá)最大效應(yīng)，使血漿LDL、Ch濃度明顯降低不良反應(yīng)惡心、腹脹、便秘等。長期應(yīng)用，可引起脂溶性維生素缺乏?？紒硐┌芬蛞月然镄问綉?yīng)用，

10、可引起高氯性酸血癥。也可妨礙噻嗪類、香豆素類、洋地黃類藥物吸收，它們應(yīng)在本類藥用前1小時或用后4小時服用。,調(diào)血脂藥,HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)美伐他汀、樂伐他汀、美伐他汀的羥基化、甲基化衍生物普伐他汀、塞伐他汀藥理作用能明顯降低血漿TC和LDL-c.作用最強(qiáng)。作用機(jī)制肝內(nèi)Ch合成 LDL-R 血中LDL、IDL入肝

11、 血LDL-c、IDL-c 肝臟Ch VLDL合成,,,,,,,,,,,調(diào)血脂藥,臨床應(yīng)用對原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、 Ⅲ型高脂蛋白血癥，以及糖尿病性、腎性高脂血癥均為首選藥物。不良反應(yīng)約10%患者有輕度胃腸癥狀、頭痛或皮疹。少數(shù)患者有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶升高和肌肉觸痛。超大劑量樂伐他汀可引起狗白內(nèi)障，臨床應(yīng)用尚未發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)注意。,調(diào)血脂藥,苯氧酸類(貝特類)氯貝特（

12、氯貝丁酯，clofibrate）又名安妥明（atromid-s）是最早應(yīng)用的苯氧酸（fibric acid）衍化物，降脂作用明顯，但不良反應(yīng)多而嚴(yán)重。新的苯氧酸類藥效強(qiáng)毒性低，有吉非貝齊（gemfibrozil），苯扎貝特（bezafibrate）、非諾貝特（fenofibrate）、環(huán)丙貝特（ciprofibrate）等。,調(diào)血脂藥,藥理作用與機(jī)制降低TG、VLDL、IDL：與增加脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TG和減少VLDL在肝臟中合

13、成與分泌代謝有關(guān)HDL升高：VLDL中的TG與HDL中的CE有相互交換作用。VLDL減少，使交換減弱，CE留于HDL中使HDL升高,調(diào)血脂藥,抗血小板聚集、抗凝血和降低血漿粘度，增加纖溶酶活性等臨床應(yīng)用本類藥物以降TG、VLDL及IDL為主，所以臨床應(yīng)用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂癥。尤其對家族性Ⅲ型高血脂癥效果更好。也可用于消退黃色瘤。對HDL-c下降的輕度高膽固醇血癥也有較好療效。,調(diào)血脂藥,不良反應(yīng)苯氧酸類藥物不良反應(yīng)較輕。有

14、輕度腹痛、腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)。偶有皮疹、脫發(fā)、視物模糊、血象異常等。,問題,心絞痛藥物治療的目的_____,______.治療心絞痛藥物的分類及其作用機(jī)制。降脂藥物的分類，各舉一個代表藥物HMG-CoA為肝臟合成_____的限速酶，其抑制劑為作用最強(qiáng)的___脂藥物。,抗慢性心功能不全藥,一、概述1、定義：又稱充血性心力衰竭（CHF），是一種多種原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”。,第一節(jié) 強(qiáng)心苷,一、概述定義：來源：,,二、

15、作用原理,,強(qiáng)心甙強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加有關(guān)。,（一）正性肌力作用特點：1、增強(qiáng)心肌收縮力2、縮短心肌收縮期（即長心舒期）3、降低心肌耗氧量4、增加衰竭心臟的輸出量,三、藥理作用,(二）減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）（三）對心肌電生理特性的影響（負(fù)性傳導(dǎo)作用）（四）對心電圖的影響（五）對其他系統(tǒng)的作用,1、CHF2、室上性心律失常（1）心房顫動（2）心房撲動（3）

16、陣發(fā)性室上性心動過速,四、臨床應(yīng)用,五、體內(nèi)過程,六、不良反應(yīng)（一）中毒反應(yīng),1、胃腸道反應(yīng),2、NS癥狀,3、心臟毒性 是強(qiáng)心苷中毒的危險癥狀，嚴(yán)重時造成死亡。主要有：（1）異位節(jié)律點的自律性增高；（2）減慢房室傳導(dǎo)；（3）抑制竇房結(jié),（二）中毒的防治,3、補(bǔ)鉀,2、過速性心律失常用苯妥英鈉,4、對中毒的傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩，可用阿托品,1、停用強(qiáng)心甙和排鉀利尿藥,七、強(qiáng)心甙的用法,1、 全效量：（1）緩給法；(2）速給法