心血管疾病一級預防山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心臟中心王營

1、心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防概念,心血管疾病一級預防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發(fā)病率。 在致殘致死的心血管疾病中，75％以上是動脈粥樣硬化性疾?。ㄒ怨谛牟『妥渲袨橹鳎?心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,Contents,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀,美國一級預防獲益——從

2、上世紀70年代到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危險因素控制的貢獻率最大：,vs.二級預防和康復的貢獻率——11％；三級預防——9％；血運重建——5％。,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀,目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人 ——《2007年中國心血管病年報》,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,

3、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,——我國不同地區(qū)14組人群（共17 330人）進行的平均隨訪6.4年的前瞻性隊列研究,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,——2002《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調查》,8種已知的可控的心血管危險因素預測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握度為90％，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水

4、果和精神緊張。,——2004年全球52個國家參與的interheart研究,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,Contents,心血管病危險評估方法,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,一個工具,心血管發(fā)病風險評估模型,三個指標,ABI,,,,,C-IMT,PWV,心血管病危險評估方法——評估表,,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,,,缺血性心血管?。↖CVD）10 年發(fā)病危險度評估表,心血管病危險評估方法——評估表,,心血管疾病一

5、級預防中國專家共識解讀,缺血性心血管?。↖CVD）10 年發(fā)病危險度評估表,,,心血管病危險評估方法——評估表,建議：40歲以上個體應至少每5年進行1次危險評估。有2個以上危險因素——年齡（男性大于45歲、女性大于55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖的個體，應每年進行1次危險評估。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管病危險評估方法——ABI,ABI——脛后動脈或足背動脈的收縮壓與

6、肱動脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。其陽性預測值為90％，總準確率為98％，目前被用于動脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項目之一。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管病危險評估方法——C-IMT,C-IMT：采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔－內膜界面與中膜－外膜界面之間的距離。取頸總動脈分叉處近端遠側壁1.0～1.5cm無斑塊處測量。以C-IMT≥0.9mm確定為內中膜增厚（2003年歐洲高血壓治療指南）。C-IMT

7、為心腦血管事件危險性的獨立預測指標。 C-IMT每增加0.1mm，MI的危險性增加11％。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管病危險評估方法——PWV,PWV：反應動脈僵硬度的早期敏感指標，是動脈硬化性心血管事件的獨立危險因素。多采用測定頸動脈－股動脈PWV（cf PWV ）和肱－踝動脈PWV（ba PWV ）。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,Contents,心血管疾病一級預防主要措

8、施,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——生活方式干預,生活方式干預——平衡膳食 合理飲食的目標低鹽：減少鈉鹽攝入（＜5g/d）、增加鉀鹽攝入（≥4.7g/d）。富含水果和蔬菜：攝入蔬菜300～500g/d，水果200 ～400g/d，谷類250 ～400g/d。低脂：飽和脂肪酸的攝入量低于總熱量的7％，膽固醇攝入＜300mg/d，食用油＜25g/d。飲水量至少1200ml/d。,心血管疾病一

9、級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——生活方式干預,生活方式干預——戒煙戒煙是避免心血管病死亡最經濟、最有效的干預措施。無戒煙干預的吸煙者每年戒煙率平均只有3％，應用戒煙藥物可使戒煙成功率提高2 ～4倍。醫(yī)生的行為干預對戒煙有明確作用：3min以內的戒煙咨詢使戒煙成功率增加1.3倍；3 ～10min增加1.6倍； ＞ 10min增加2.3倍。WHO推薦的一類戒煙藥物包括：尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭（暢

10、沛）。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——生活方式干預,體育鍛煉的保護作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實現(xiàn)。推薦每周至少5天、每天進行30分鐘以上中等強度的有氧運動（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運動等），即相當于快走6000步以上的身體活動。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,生活方式干預——規(guī)律運動,心血管疾病一級預防主要措施——生活方式干預,研究發(fā)現(xiàn)BMI在22.5

11、 ～25.0kg/ ㎡病死率最低，BMI ＞25.0 kg/ ㎡后，每增加5kg/ ㎡，總病死率增加30％。建議BMI維持在18.5 ～ 23.9kg/ ㎡，腰圍控制在男≤ 90cm、女≤ 85cm。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,生活方式干預——控制體重,心血管疾病一級預防主要措施——生活方式干預,我國“初發(fā)心肌梗死研究”顯示心理壓力水平和6個月內負性生活事件對AMI人群歸因危險度分別為36.03％和14.83％。Inter

12、heart研究顯示心理社會因素可預測28.8％的AMI風險。心內科門診調查顯示到心內科門診就診的患者中，有心理障礙的比例高達40.4％。目前推薦應用貝克焦慮抑郁量表和漢密爾頓焦慮抑郁量表或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表進行篩查。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,生活方式干預——心理平衡,心血管疾病一級預防主要措施——血脂異常干預,多個大規(guī)模臨床研究一致顯示：在不同人群，包括膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，應用他汀類藥物降

13、脂治療可顯著降低各種心血管事件約30％，降低卒中也約為30％。膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡率、心血管死亡率與總死亡率分別減少19％、17％和12％。薈萃分析還提示：當LDL-C水平為1.5mmol/L（57mg/dl）時，一級預防終點事件率接近于零；當LDL-C水平為0.5mmol/L（30mg/dl）時，二級預防終點事件率接近于零。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,用于血脂

14、異常危險評估的心血管危險因素包括：高血壓、吸煙、低HDL-C血癥、肥胖（BMI大于28kg/ ㎡ ）、早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)?。?55歲，女性＜ 65歲）、年齡（男性≥ 45歲，女性≥55歲）。LDL-C是降脂治療的首要目標，只有當TG ≥5.65mmol/L (500mg/dl)時首先選擇貝特類藥物降低TG。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——血脂異常干預,心血管疾病一級預防主要措施

15、——血脂異常干預,根據(jù)危險分層決定血脂達標值,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——血糖監(jiān)測與控制,研究表明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預防糖耐量異常進展為糖尿病。建議健康人40歲開始每年查空腹血糖。建議年齡≥ 45歲，特別是伴超重者進行OGTT檢測。糖尿病的治療參閱糖尿病治療指南。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——血壓監(jiān)測與控制,建議所有高血壓患者血壓控制在140/90

16、mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下?！?008ESC缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作（TIA）指南》中建議卒中患者一級預防最佳血壓水平為120/80mmHg。,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——降壓聯(lián)合降脂治療,降壓聯(lián)合降膽固醇治療是具有循證醫(yī)學證據(jù)的策略，具體方案如下,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——動脈硬化性血

17、栓事件一級預防,阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位目前存在爭議6項大規(guī)模隨機臨床試驗薈萃分析表明：阿司匹林用于心血管病一級預防使主要心血管病事件減少15％，MI相對風險降低30％，出血并發(fā)癥的相對危險增加69％男性主要獲益是降低MI危險，女性主要獲益是降低缺血性卒中危險未來10年心血管事件風險＞8％的個體服用阿司匹林獲益大于風險；而對于＜6％者一級預防風險大于獲益,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防主要措施—

18、—動脈硬化性血栓事件一級預防,建議所有患者服用阿司匹林前均應仔細權衡獲益－出血風險比30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據(jù)，故不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也相應增高，故應仔細權衡獲益風險比并與患者充分溝通后決定是否應用胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ謺r應聯(lián)合使用PPI；潰瘍患者，潰瘍治愈且清除幽門螺旋桿菌后應用阿司匹林對阿司匹林過敏或有禁忌者，應用氯吡格雷75mg/d替代,心血管疾病一級預防中國專家共

19、識解讀,心血管疾病一級預防主要措施——動脈硬化性血栓事件一級預防,建議服用阿司匹林75～100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級預防措施40歲以上的DM患者，或30歲以上伴有1項其他心血管病危險因素患者高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時有下列情況之一者：年齡大于50歲；有靶器官損害；糖尿病未來10年心腦血管事件危險大于10％者合并下述3項及以上危險因素的患者：血脂異常、吸煙、肥胖、大于50歲、早發(fā)心血管病家族史,

20、心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,Contents,心血管疾病一級預防的特殊人群——糖尿病,建議所有糖尿病患者在強化生活方式干預的基礎上聯(lián)合應用降糖藥物和（或）胰島素，控制空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4 ～8.0mmol/L，HbA1C ≤6.5%。合并高血壓患者，血壓控制在130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應用他汀類藥物強化調脂治療，使TC小于160mg/d

21、l，LDL-C小于100mg/dl。治療初每3個月檢測一次HbA1C，達到治療目標后每6月檢測1次。鼓勵血糖自我監(jiān)測，每周2 ～4次,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防的特殊人群——無癥狀外周動脈狹窄,建議應用ABI篩查下肢動脈病變；應用頸動脈B超篩查頸動脈斑塊改變生活方式如無禁忌，所有頸動脈狹窄患者推薦應用小劑量阿司匹林如無禁忌，所有頸動脈狹窄患者推薦應用他汀類藥物， 使TC小于160mg/dl，LDL-

22、C小于100mg/dl控制血壓小于140/90mmHg控制血糖，使HbA1C ≤6.5%無癥狀頸動脈狹窄超過75％，且病變不斷進展，如手術風險小于3％，可預防性頸動脈內膜剝脫；不能耐受手術者，可選擇頸動脈支架。術前應仔細評估獲益與風險,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防的特殊人群——腎功能損害和腎臟疾病,T2DM、高血壓患者一旦確診即應檢測MA，如非同日2次檢查結果陽性可確診，每年復查1次MA和血肌酐有MA的

23、糖尿病患者應：強化生活方式干預；嚴格控制血糖、血脂、血壓（ HbA1C ≤6.5% 、血壓小于130/80mmHg、TC小于160mg/dl ）除非禁忌，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防的特殊人群——高齡（大于80歲老年人）,改變生活方式，但需根據(jù)具體情況選擇個體化飲食方案控制血壓≤150/90mmHg控制血脂：根據(jù)心血管病的危險分層和個體特點確定降脂

24、治療的目標值，強調膽固醇達標，他汀藥物劑量遵循個體化原則，注意監(jiān)測肝功能和肌酶血糖控制水平可適當放寬：空腹血糖≤ 7mmol/L，餐后2小時血糖≤11.0mmol/L，HbA1C ≤6.5％。注意監(jiān)測低血糖現(xiàn)象,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防的特殊人群——女性,保持健康的生活方式對低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕微ST-T改變，要避免過度檢查和治療，注意識別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉診

25、或進行治療主要危險因素的干預同前述大于55歲女性血壓控制在150/90mm以下，如預防MI和卒中的獲益大于出血風險，建議服用阿司匹林75～100mg/d，不建議小于55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調節(jié)劑、抗氧化維生素、葉酸與VB6、VB12用于心血管疾病的一級預防,心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,心血管疾病一級預防的特殊人群——兒童和青少年,改變生活方式控制體重監(jiān)測和控制血壓、血糖