心血管疾病一級(jí)預(yù)防山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟中心王營

1、心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防概念,心血管疾病一級(jí)預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時(shí)采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。 在致殘致死的心血管疾病中，75％以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ㄒ怨谛牟『妥渲袨橹鳎?。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,Contents,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,美國一級(jí)預(yù)防獲益——從

2、上世紀(jì)70年代到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大：,vs.二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率——11％；三級(jí)預(yù)防——9％；血運(yùn)重建——5％。,我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人 ——《2007年中國心血管病年報(bào)》,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,

3、我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,——我國不同地區(qū)14組人群（共17 330人）進(jìn)行的平均隨訪6.4年的前瞻性隊(duì)列研究,我國心血管疾病和心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,——2002《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查》,8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測個(gè)體未來發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握度為90％，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水

4、果和精神緊張。,——2004年全球52個(gè)國家參與的interheart研究,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,Contents,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,一個(gè)工具,心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,三個(gè)指標(biāo),ABI,,,,,C-IMT,PWV,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法——評(píng)估表,,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,,,缺血性心血管?。↖CVD）10 年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法——評(píng)估表,,心血管疾病一

5、級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,缺血性心血管病（ICVD）10 年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表,,,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法——評(píng)估表,建議：40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評(píng)估。有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素——年齡（男性大于45歲、女性大于55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行1次危險(xiǎn)評(píng)估。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法——ABI,ABI——脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的收縮壓與

6、肱動(dòng)脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。其陽性預(yù)測值為90％，總準(zhǔn)確率為98％，目前被用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項(xiàng)目之一。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法——C-IMT,C-IMT：采用高頻B型超聲探頭測定的頸動(dòng)脈腔－內(nèi)膜界面與中膜－外膜界面之間的距離。取頸總動(dòng)脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.0～1.5cm無斑塊處測量。以C-IMT≥0.9mm確定為內(nèi)中膜增厚（2003年歐洲高血壓治療指南）。C-IMT

7、為心腦血管事件危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。 C-IMT每增加0.1mm，MI的危險(xiǎn)性增加11％。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管病危險(xiǎn)評(píng)估方法——PWV,PWV：反應(yīng)動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多采用測定頸動(dòng)脈－股動(dòng)脈PWV（cf PWV ）和肱－踝動(dòng)脈PWV（ba PWV ）。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,Contents,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措

8、施,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)——平衡膳食 合理飲食的目標(biāo)低鹽：減少鈉鹽攝入（＜5g/d）、增加鉀鹽攝入（≥4.7g/d）。富含水果和蔬菜：攝入蔬菜300～500g/d，水果200 ～400g/d，谷類250 ～400g/d。低脂：飽和脂肪酸的攝入量低于總熱量的7％，膽固醇攝入＜300mg/d，食用油＜25g/d。飲水量至少1200ml/d。,心血管疾病一

9、級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)——戒煙戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟(jì)、最有效的干預(yù)措施。無戒煙干預(yù)的吸煙者每年戒煙率平均只有3％，應(yīng)用戒煙藥物可使戒煙成功率提高2 ～4倍。醫(yī)生的行為干預(yù)對(duì)戒煙有明確作用：3min以內(nèi)的戒煙咨詢使戒煙成功率增加1.3倍；3 ～10min增加1.6倍； ＞ 10min增加2.3倍。WHO推薦的一類戒煙藥物包括：尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭（暢

10、沛）。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù),體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。推薦每周至少5天、每天進(jìn)行30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運(yùn)動(dòng)等），即相當(dāng)于快走6000步以上的身體活動(dòng)。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,生活方式干預(yù)——規(guī)律運(yùn)動(dòng),心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù),研究發(fā)現(xiàn)BMI在22.5

11、 ～25.0kg/ ㎡病死率最低，BMI ＞25.0 kg/ ㎡后，每增加5kg/ ㎡，總病死率增加30％。建議BMI維持在18.5 ～ 23.9kg/ ㎡，腰圍控制在男≤ 90cm、女≤ 85cm。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,生活方式干預(yù)——控制體重,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——生活方式干預(yù),我國“初發(fā)心肌梗死研究”顯示心理壓力水平和6個(gè)月內(nèi)負(fù)性生活事件對(duì)AMI人群歸因危險(xiǎn)度分別為36.03％和14.83％。Inter

12、heart研究顯示心理社會(huì)因素可預(yù)測28.8％的AMI風(fēng)險(xiǎn)。心內(nèi)科門診調(diào)查顯示到心內(nèi)科門診就診的患者中，有心理障礙的比例高達(dá)40.4％。目前推薦應(yīng)用貝克焦慮抑郁量表和漢密爾頓焦慮抑郁量表或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行篩查。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,生活方式干預(yù)——心理平衡,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——血脂異常干預(yù),多個(gè)大規(guī)模臨床研究一致顯示：在不同人群，包括膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，應(yīng)用他汀類藥物降

13、脂治療可顯著降低各種心血管事件約30％，降低卒中也約為30％。膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡率、心血管死亡率與總死亡率分別減少19％、17％和12％。薈萃分析還提示：當(dāng)LDL-C水平為1.5mmol/L（57mg/dl）時(shí)，一級(jí)預(yù)防終點(diǎn)事件率接近于零；當(dāng)LDL-C水平為0.5mmol/L（30mg/dl）時(shí)，二級(jí)預(yù)防終點(diǎn)事件率接近于零。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,用于血脂

14、異常危險(xiǎn)評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、低HDL-C血癥、肥胖（BMI大于28kg/ ㎡ ）、早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)?。?55歲，女性＜ 65歲）、年齡（男性≥ 45歲，女性≥55歲）。LDL-C是降脂治療的首要目標(biāo)，只有當(dāng)TG ≥5.65mmol/L (500mg/dl)時(shí)首先選擇貝特類藥物降低TG。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——血脂異常干預(yù),心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施

15、——血脂異常干預(yù),根據(jù)危險(xiǎn)分層決定血脂達(dá)標(biāo)值,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——血糖監(jiān)測與控制,研究表明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。建議健康人40歲開始每年查空腹血糖。建議年齡≥ 45歲，特別是伴超重者進(jìn)行OGTT檢測。糖尿病的治療參閱糖尿病治療指南。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——血壓監(jiān)測與控制,建議所有高血壓患者血壓控制在140/90

16、mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下?！?008ESC缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作（TIA）指南》中建議卒中患者一級(jí)預(yù)防最佳血壓水平為120/80mmHg。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——降壓聯(lián)合降脂治療,降壓聯(lián)合降膽固醇治療是具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的策略，具體方案如下,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——?jiǎng)用}硬化性血

17、栓事件一級(jí)預(yù)防,阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位目前存在爭議6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析表明：阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防使主要心血管病事件減少15％，MI相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30％，出血并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)增加69％男性主要獲益是降低MI危險(xiǎn)，女性主要獲益是降低缺血性卒中危險(xiǎn)未來10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞8％的個(gè)體服用阿司匹林獲益大于風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于＜6％者一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)大于獲益,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施—

18、—?jiǎng)用}硬化性血栓事件一級(jí)預(yù)防,建議所有患者服用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益－出血風(fēng)險(xiǎn)比30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，故應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否應(yīng)用胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ謺r(shí)應(yīng)聯(lián)合使用PPI；潰瘍患者，潰瘍治愈且清除幽門螺旋桿菌后應(yīng)用阿司匹林對(duì)阿司匹林過敏或有禁忌者，應(yīng)用氯吡格雷75mg/d替代,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共

19、識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防主要措施——?jiǎng)用}硬化性血栓事件一級(jí)預(yù)防,建議服用阿司匹林75～100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施40歲以上的DM患者，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素患者高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者：年齡大于50歲；有靶器官損害；糖尿病未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)大于10％者合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者：血脂異常、吸煙、肥胖、大于50歲、早發(fā)心血管病家族史,

20、心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,Contents,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群——糖尿病,建議所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和（或）胰島素，控制空腹血糖4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖4.4 ～8.0mmol/L，HbA1C ≤6.5%。合并高血壓患者，血壓控制在130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂治療，使TC小于160mg/d

21、l，LDL-C小于100mg/dl。治療初每3個(gè)月檢測一次HbA1C，達(dá)到治療目標(biāo)后每6月檢測1次。鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測，每周2 ～4次,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群——無癥狀外周動(dòng)脈狹窄,建議應(yīng)用ABI篩查下肢動(dòng)脈病變；應(yīng)用頸動(dòng)脈B超篩查頸動(dòng)脈斑塊改變生活方式如無禁忌，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林如無禁忌，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類藥物， 使TC小于160mg/dl，LDL-

22、C小于100mg/dl控制血壓小于140/90mmHg控制血糖，使HbA1C ≤6.5%無癥狀頸動(dòng)脈狹窄超過75％，且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小于3％，可預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫；不能耐受手術(shù)者，可選擇頸動(dòng)脈支架。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn),心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群——腎功能損害和腎臟疾病,T2DM、高血壓患者一旦確診即應(yīng)檢測MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽性可確診，每年復(fù)查1次MA和血肌酐有MA的

23、糖尿病患者應(yīng)：強(qiáng)化生活方式干預(yù)；嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓（ HbA1C ≤6.5% 、血壓小于130/80mmHg、TC小于160mg/dl ）除非禁忌，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群——高齡（大于80歲老年人）,改變生活方式，但需根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化飲食方案控制血壓≤150/90mmHg控制血脂：根據(jù)心血管病的危險(xiǎn)分層和個(gè)體特點(diǎn)確定降脂

24、治療的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo)，他汀藥物劑量遵循個(gè)體化原則，注意監(jiān)測肝功能和肌酶血糖控制水平可適當(dāng)放寬：空腹血糖≤ 7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤11.0mmol/L，HbA1C ≤6.5％。注意監(jiān)測低血糖現(xiàn)象,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群——女性,保持健康的生活方式對(duì)低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕微ST-T改變，要避免過度檢查和治療，注意識(shí)別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉(zhuǎn)診

25、或進(jìn)行治療主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)同前述大于55歲女性血壓控制在150/90mm以下，如預(yù)防MI和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議服用阿司匹林75～100mg/d，不建議小于55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑、抗氧化維生素、葉酸與VB6、VB12用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)解讀,心血管疾病一級(jí)預(yù)防的特殊人群——兒童和青少年,改變生活方式控制體重監(jiān)測和控制血壓、血糖