心血管疾病的一級和二級預(yù)防-universityofpittsburgh

1、心血管疾病的一級和二級預(yù)防,Nathan D. Wong, 美國心臟病學(xué)院，博士加州大學(xué)-爾凡校區(qū) 心臟病預(yù)防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛(wèi)霞、曹錦亞,CVD一級和二級預(yù)防的方法,一級預(yù)防包括在沒有癥狀的個體身上預(yù)防疾病的發(fā)生根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導(dǎo)致疾病的危險因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率二級預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā),一級預(yù)防中危險因素的概念,不可更改的危險因素包括年齡、性別

2、、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群行為危險因素包括缺少運動的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙生理危險因素包括高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險行為所致的結(jié)果,人群 VS.高危險群法,危險因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個高值的”尾巴”“高危方法”包括對那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認以及加強治療，從而將患病率降到“正常”但是，很多CVD的病例并不是發(fā)生

3、在指定危險因素的最高值，實際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi)CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實現(xiàn),高危險群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換,血清膽固醇含量(mg/ml）,血清膽固醇含量(mg/ml）,血清膽固醇含量(mg/ml）,人口百分比,人口百分比,人口百分比,人群和社區(qū)——廣泛降低CVD的方法,CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運動，抽煙的人群中高發(fā)面向整個人群的方法的靶點必須是那些引

4、起生理危險因素的行為或直接致CVD的行為需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風(fēng)險因素監(jiān)測系統(tǒng) BFRSS），教育（美國心臟病協(xié)會AHA, 美國國家環(huán)境預(yù)報中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策）活動可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學(xué)校、工地、教堂、健康保健中心、整個社區(qū)等等,全社區(qū)性的CVD預(yù)防計劃,斯坦福 3-社區(qū)研究（1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險分數(shù)下降了23%北

5、卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇斯坦福 5-城市計劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低明尼蘇達心臟健康計劃（1980-88）顯示了運動的增長和女性吸煙率的下降,美國社區(qū)干涉實驗所用的方法,大眾傳媒，宣傳冊和直接的郵件競賽和辯論放映分組和直接教育學(xué)校計劃和工地干涉醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計劃雜貨店和餐館項目教堂干涉政策,個人和高危險群法,美國心臟協(xié)會發(fā)布的一級

6、預(yù)防手冊（1995）和二級預(yù)防手冊（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險因素的建議，如危險因素的評估、生活方式的改變和藥物干涉社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險的有效下降與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險的措施其結(jié)果堪憂,個人風(fēng)險評估,仔細評估病史、體格檢查和實驗室檢查煙草、飲食和運動史血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗 決定全球風(fēng)險值（對10年CHD風(fēng)險可能性的評估）,Fra

7、mingham風(fēng)險運算法則,提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點，其它的可包括心絞痛）、中風(fēng)、CHF或者間歇性跛行10年的風(fēng)險評估可應(yīng)用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群發(fā)布的不同版本： —Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 —NCEP III 2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病 —D’Agastino 2001版包括了糖尿病對其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示,二級預(yù)防

8、的顧慮,在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個體高出5-7倍糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner）危險因素的修正是二級預(yù)防努力的基礎(chǔ)需進行二級預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史,二級預(yù)防的顧慮（續(xù)）,Framingham運算法則可用于未來兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)發(fā)或者C

9、HD引起的死亡的重要預(yù)示項在調(diào)整危險因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性,已證明有效的二級預(yù)防措施,AHA二級預(yù)防綜述列出了推薦的評估，操作和危險因素目標值有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小板藥物（Antiplatelet Trialist

10、s Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運動（生活型態(tài)心臟試驗 ，Hdidelberg）,對有冠狀動脈和其它血管疾病的病人的二級預(yù)防：最后更新2004,BP：血壓；TG：甘油三酸脂；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；HbAfc：成人血紅蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心臟衰竭。*當TG > 200 mg/dL時，樹脂的使用相對有點不當。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。,二級預(yù)防策略的

11、收益分析,可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進行中NIH試驗） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT）可疑收益： -激素置換療法 – 早期觀察研究和衰退試驗顯示有益，但近來更多研究（HERS, ERA）對此質(zhì)疑 -抗氧化劑 – 早期觀察研究和臨床試驗效果較好，但大規(guī)模實驗（HOPE, PHS, CARET）質(zhì)疑,AHA依方針而行,大部分AHA項目為有CHD的住院病人執(zhí)行二級預(yù)防方針重點關(guān)注循證指南國