心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防

1、心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,Nathan D. Wong, 美國(guó)心臟病學(xué)院，博士加州大學(xué)-爾凡校區(qū) 心臟病預(yù)防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛(wèi)霞、曹錦亞,CVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的方法,一級(jí)預(yù)防包括在沒(méi)有癥狀的個(gè)體身上預(yù)防疾病的發(fā)生根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率二級(jí)預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個(gè)體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā),一級(jí)預(yù)防中危險(xiǎn)因素的概念,不可更改的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別

2、、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群行為危險(xiǎn)因素包括缺少運(yùn)動(dòng)的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙生理危險(xiǎn)因素包括高血壓、肥胖、血脂問(wèn)題和糖尿病，這些有可能是由危險(xiǎn)行為所致的結(jié)果,人群 VS.高危險(xiǎn)群法,危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個(gè)高值的”尾巴”“高危方法”包括對(duì)那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認(rèn)以及加強(qiáng)治療，從而將患病率降到“正?！钡牵芏郈VD的病例并不是發(fā)生

3、在指定危險(xiǎn)因素的最高值，實(shí)際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi)CVD人群的大量減少只能通過(guò)將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來(lái)實(shí)現(xiàn),高危險(xiǎn)群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換,血清膽固醇含量(mg/ml）,血清膽固醇含量(mg/ml）,血清膽固醇含量(mg/ml）,人口百分比,人口百分比,人口百分比,人群和社區(qū)——廣泛降低CVD的方法,CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)，抽煙的人群中高發(fā)面向整個(gè)人群的方法的靶點(diǎn)必須是那些引

4、起生理危險(xiǎn)因素的行為或直接致CVD的行為需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng) BFRSS），教育（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA, 美國(guó)國(guó)家環(huán)境預(yù)報(bào)中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策）活動(dòng)可在多種社區(qū)環(huán)境中開(kāi)展：學(xué)校、工地、教堂、健康保健中心、整個(gè)社區(qū)等等,全社區(qū)性的CVD預(yù)防計(jì)劃,斯坦福 3-社區(qū)研究（1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)下降了23%北

5、卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動(dòng)減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇斯坦福 5-城市計(jì)劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低明尼蘇達(dá)心臟健康計(jì)劃（1980-88）顯示了運(yùn)動(dòng)的增長(zhǎng)和女性吸煙率的下降,美國(guó)社區(qū)干涉實(shí)驗(yàn)所用的方法,大眾傳媒，宣傳冊(cè)和直接的郵件競(jìng)賽和辯論放映分組和直接教育學(xué)校計(jì)劃和工地干涉醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計(jì)劃雜貨店和餐館項(xiàng)目教堂干涉政策,個(gè)人和高危險(xiǎn)群法,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的一級(jí)

6、預(yù)防手冊(cè)（1995）和二級(jí)預(yù)防手冊(cè)（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險(xiǎn)因素的建議，如危險(xiǎn)因素的評(píng)估、生活方式的改變和藥物干涉社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險(xiǎn)的有效下降與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險(xiǎn)的措施其結(jié)果堪憂,個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,仔細(xì)評(píng)估病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查煙草、飲食和運(yùn)動(dòng)史血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗(yàn) 決定全球風(fēng)險(xiǎn)值（對(duì)10年CHD風(fēng)險(xiǎn)可能性的評(píng)估）,Fra

7、mingham風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)算法則,提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點(diǎn)，其它的可包括心絞痛）、中風(fēng)、CHF或者間歇性跛行10年的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可應(yīng)用于有或沒(méi)有CHD的特殊年齡段和特定人群發(fā)布的不同版本： —Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 —NCEP III 2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病 —D’Agastino 2001版包括了糖尿病對(duì)其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示,二級(jí)預(yù)防

8、的顧慮,在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個(gè)體高出5-7倍糖尿病在患過(guò)心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner）危險(xiǎn)因素的修正是二級(jí)預(yù)防努力的基礎(chǔ)需進(jìn)行二級(jí)預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過(guò)MI史，4）有過(guò)CABG史，以及5）有過(guò)PTCA史,二級(jí)預(yù)防的顧慮（續(xù)）,Framingham運(yùn)算法則可用于未來(lái)兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)發(fā)或者C

9、HD引起的死亡的重要預(yù)示項(xiàng)在調(diào)整危險(xiǎn)因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過(guò)多以及MI后血壓升高的女性,已證明有效的二級(jí)預(yù)防措施,AHA二級(jí)預(yù)防綜述列出了推薦的評(píng)估，操作和危險(xiǎn)因素目標(biāo)值有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小板藥物（Antiplatelet Trialist

10、s Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運(yùn)動(dòng)（生活型態(tài)心臟試驗(yàn) ，Hdidelberg）,對(duì)有冠狀動(dòng)脈和其它血管疾病的病人的二級(jí)預(yù)防：最后更新2004,BP：血壓；TG：甘油三酸脂；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；HbAfc：成人血紅蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心臟衰竭。*當(dāng)TG > 200 mg/dL時(shí)，樹(shù)脂的使用相對(duì)有點(diǎn)不當(dāng)。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。,二級(jí)預(yù)防策略的

11、收益分析,可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進(jìn)行中NIH試驗(yàn)） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT）可疑收益： -激素置換療法 – 早期觀察研究和衰退試驗(yàn)顯示有益，但近來(lái)更多研究（HERS, ERA）對(duì)此質(zhì)疑 -抗氧化劑 – 早期觀察研究和臨床試驗(yàn)效果較好，但大規(guī)模實(shí)驗(yàn)（HOPE, PHS, CARET）質(zhì)疑,AHA依方針而行,大部分AHA項(xiàng)目為有CHD的住院病人執(zhí)行二級(jí)預(yù)防方針重點(diǎn)關(guān)注循證指南國(guó)