阿司匹林一級(jí)預(yù)防二

1、USPSTF 2009 新指南推薦,服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死的潛在獲益超過其胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，鼓勵(lì)45-79歲男性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心肌梗死（推薦等級(jí)：A級(jí)）服用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的潛在獲益超過其胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，鼓勵(lì)55-79歲女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中（推薦等級(jí)：A級(jí)）,Ann Intern Med. 2009;150:396-404.,男性10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法,選擇危險(xiǎn)因素：男性冠心病危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿

2、病、TC、HDL–C 、血壓、吸煙,,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：根據(jù)所選擇的危險(xiǎn)因素計(jì)算總分并得出相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值,,http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html,,女性10年卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法,選擇危險(xiǎn)因素:女性卒中危險(xiǎn)因素包括年齡、血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史、房顫 、左室肥大,,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值：根據(jù)所選擇的危險(xiǎn)因素得出相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)值,,,www.westernstroke.org/PersonalS

3、trokeRisk1.xls,USPSTF指南：男性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防冠心病獲益與風(fēng)險(xiǎn)比較,假設(shè)每千名男性10年獲益與風(fēng)險(xiǎn)非陰影區(qū)域處阿司匹林預(yù)防心梗獲益超過出血風(fēng)險(xiǎn)MI= myocardial infarctionGI=gastrointestinal.,,USPSTF指南：女性應(yīng)用阿司匹林預(yù)防卒中獲益與風(fēng)險(xiǎn)比較,假設(shè)每千名女性10年獲益與風(fēng)險(xiǎn)非陰影區(qū)域處阿司匹林預(yù)防卒中獲益超過出血風(fēng)險(xiǎn)GI=gastrointesti

4、nal.,,阿司匹林獲益超過胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)水平,USPSTF 對(duì)年齡≥80歲的人群的建議,USPSTF 2009 指南對(duì)年齡≥80歲的人群有以下建議：,在無胃腸道出血危險(xiǎn)因素（年齡除外）以及能耐受出血的人群中，80歲以上老年人的凈獲益可能是最大的由于證據(jù)不足，不能對(duì)年齡≥80歲的人群使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和獲益做出評(píng)估對(duì)于此類人群，USPSTF 建議醫(yī)生必須先與患者共同討論阿司匹林的潛在獲益和可能風(fēng)險(xiǎn)，決定是否

5、處方阿司匹林,充分評(píng)估消化道不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生擴(kuò)大阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益,存在下述消化道出血高危因素的患者應(yīng)充分評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn)消化道出血病史潰瘍病史的患者消化不良或胃食管反流患者使用糖皮質(zhì)激素的患者聯(lián)合使用華發(fā)林抗凝的患者,高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，則獲益大于風(fēng)險(xiǎn)（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林,ESH/ESC 2009,對(duì)于高血壓和糖尿病患者，

6、一般都應(yīng)該使用阿司匹林（劑量為：75 - 162mg ?d）抗血小板治療,ASH 2008,小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險(xiǎn)大于20%的高血壓病人有益,,中國高血壓防治指南2005,高血壓指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦,血壓控制良好的高血壓患者考慮使用阿司匹林,JNC7,應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施： 心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的2型或1型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)

7、因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。 30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療,糖尿病指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防推薦,十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10％的1型或 2型糖尿病患者伴有以下任何一項(xiàng)高危因素者，應(yīng)采用阿司匹林（75-162 mg ?d）一級(jí)預(yù)防心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。,ADA 2010,中國2型糖尿病指南,對(duì)于伴有中度心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（ 10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%）的患者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，建

8、議給予75-100 mg/d 的阿司匹林治療，優(yōu)于無抗栓治療或VKA治療【推薦等級(jí)：1A級(jí)】,對(duì)于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件危險(xiǎn)≥ 6%~10%），推薦長期服用阿司匹林75~160 mg/d 預(yù)防心腦血管事件【推薦等級(jí)：1A級(jí)】,AHA/ASA 2006,ACCP8,,10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)大于10%推薦使用阿司匹林,,,,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí),未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者或合并

9、下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： ①血脂異常 ②吸煙③肥胖 ④年齡＞ 50歲⑤早發(fā)心血管病家族史,,75~160mg/d,75~100mg/d,無特殊推薦,75~162mg/d,,,,,,,,,,指南推薦阿司匹林劑量范圍75~162mg/d,各指南推薦劑量范圍75~162mg/d,2006AHA/ASA,ACCP8,2008ADA,2

10、009 USPSTF,低劑量(如75~100mg/d),,,ESC2007,,新指南對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的啟示,Ann Intern Med. 2009; 150: 414-416.,阿司匹林一直應(yīng)用不足，把 USPSTF2009 的建議納入日常臨床實(shí)踐中無疑將增加阿司匹林的使用，從而每年預(yù)防成千上萬的心血管事件發(fā)生。,2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,心腦血管疾病是我國首位死亡原因,08年我國疾病死亡病因,心臟病腦血管病,,,,,,一級(jí)

11、預(yù)防是降低心腦血管疾病危害的根本措施,腦卒中發(fā)生率,冠心病發(fā)生率,冠心病死亡率,,83~89%,78~85%,65~73%,70~76%,腦卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生,,ACCP 8,,WHO2006和ESC2007,,ACC/ASA2006,,ACC/AHA 1997,1997年ACC/AHA第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南》,2006年ACC/ASA《腦卒中一

12、級(jí)預(yù)防指南》,2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病預(yù)防指南》均強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防的重要性,2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治療指南》專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分,國際眾多指南推薦一級(jí)預(yù)防,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí),2009年由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和《中華內(nèi)科雜志》共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、外周血管科以及腎內(nèi)科專家共同討論。,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí),重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,合理應(yīng)用有效一級(jí)預(yù)防

13、措施,關(guān)注特殊人群的一級(jí)預(yù)防,,更適合中國人群,心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí) ——危險(xiǎn)因素評(píng)估方法,Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖中國缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型,,“整體危險(xiǎn)評(píng)估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可,,,,,共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估,40歲以上個(gè)體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估,有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)估。,對(duì)

14、絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體推薦使用“心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估量表”,,,,,,,,,,,,,,,,一級(jí)預(yù)防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,抗栓治療阿司匹林,降糖,有效的心血管事件一級(jí)預(yù)防措施,,規(guī)律運(yùn)動(dòng),改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 55％,男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降 27％,生活方式干預(yù),1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,血糖控制,,空

15、腹血糖檢查,OGTT篩查,積極干預(yù)IGT,HbA1c每降低1％,心梗發(fā)生率下降14％,卒中發(fā)生率下降12％,BMJ 2000;321:405-412,降壓治療,收縮壓每下降10mmHg,治療目標(biāo)值,冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降＞ 20％1,卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 30％2,1.European Heart Journal (2002) 23, 286–293,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,普通高血壓：＜140/90mmHg老年人的收

16、縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓： ＜ 130/80mmHg24h尿蛋白超過1g時(shí)為＜ 125/75 mmHg.,調(diào)脂治療,低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L,冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 20％,LDL-C 每降低1mmol/L,卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 20％,Lancet.

17、 2005 ;366(9493):1267-78.,治療目標(biāo)值,,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件一級(jí)預(yù)防阿司匹林唯一推薦的抗血小板藥物,`,,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定,,阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,,,卒中/TIA,阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷,急性期,CAD,,,,阿司匹林,,,阿司匹林+氯吡格雷,（多種危險(xiǎn)因素）,（確診的血栓性疾病）,西洛他唑

18、緩解癥狀,阿司匹林擁有最多一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)證據(jù),美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS心梗發(fā)生率降低28%,高血壓最佳治療研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓預(yù)防試驗(yàn)TPTIHD發(fā)病率降低20%,一級(jí)預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低

19、23%,女性健康研究WHS 首次腦梗死下降24%,J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低,Lancet 2009; 373: 1849–60,ATT:抗栓協(xié)作組6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn); N=95000例受試者; 阿司匹林 vs.安慰劑,阿司匹林顯著減少心血管風(fēng)險(xiǎn)人群心腦血管事件的發(fā)生,嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降12%,缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降14%,非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)下降23%,2009ATT薈萃分析,“無血栓 無事件”動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件預(yù)防

20、意義顯著,BMJ 2002;324:71-86,,心肌梗死每3例減少1例,腦卒中每4例減少1例,每天一片阿司匹林 ——,阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一,CPB： 預(yù)防措施的健康獲益 CE：經(jīng)濟(jì)效益,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用原則,權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是使用更本原則未來十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10％的高危人群30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證

21、據(jù)，不 推使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯 增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。,高血壓患者使用阿司匹林,高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時(shí)有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①年齡50歲以上②有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）③糖尿病,糖尿病患者使用阿司匹林,,,糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

22、①早發(fā)冠心病家族史、②吸煙 、③高血壓、 ④白蛋白尿或血脂異常,高危人群使用阿司匹林,未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件： ①血脂異常 ②吸煙③肥胖 ④年齡＞ 50歲⑤早發(fā)心血管病家族史,,,特殊人群：一級(jí)預(yù)防不容忽視的角落,糖尿病,無癥狀外周動(dòng)脈狹窄,腎功