2015腦血管病一級預(yù)防

1、中國腦血管病一級預(yù)防指南2015,神經(jīng)內(nèi)科 趙愛社,疾病三級預(yù)防概念,一級預(yù)防：又稱病因預(yù)防或初級預(yù)防，主要是針對致病因子（或危險因子）采取的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。二級預(yù)防：又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，它是發(fā)病期所進行的阻止疾病進展、防止蔓延或緩解發(fā)展的主要措施。三級預(yù)防：主要為對癥治療。防止病情惡化，減少疾病的不良作用，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。預(yù)防并發(fā)癥和傷殘；對已喪失勞動力或殘廢者通過康復(fù)醫(yī)療，促

2、進其身心方面早日康復(fù)，使其恢復(fù)勞動力。,重在預(yù)防,盡管近年來腦血管診療技術(shù)已有很大進展上工不治已病，治未病 扁鵲見蔡桓公啟示,卒中危險因素,分為可干預(yù)與不可干預(yù)年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險因素隨著年齡增長，卒中危險因素持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中危險增加1倍。總體上看，發(fā)病率男性高于女性。另外不可干預(yù)因素：種族和家族遺傳性,腦血管病一級預(yù)防指南2015,2005年2010年2015年較2010年指南增加了偏頭痛、遺

3、傳因素和首次腦卒中風(fēng)險的評估與預(yù)警3部分新內(nèi)容。,高血壓,腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，高血壓是腦卒中的主要危險因素，血壓與腦卒中風(fēng)險的關(guān)系是連續(xù)、分級、一致、獨立、可預(yù)測的，而且在病因?qū)W上有顯著性，血壓越高，腦中風(fēng)風(fēng)險越高。2010年高血壓防治指南：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmhg，卒中相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmhg,卒中發(fā)病的相對危險增加46%.,高血壓,治療目標：提高控制率以減少腦卒中

4、收縮壓、舒張壓同等重要，重點收縮壓的達標健康生活方式非常重要，對血壓水平在正常高值的人群尤為重要。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓病藥物治療。,高血壓,高血壓伴有糖尿病或腎病患者，ACCORD研究長期隨訪結(jié)果顯示：強化血壓控制（小于120mmhg)較標準控制（小于140mmhg)降低腦卒中風(fēng)險更加顯著，但經(jīng)后續(xù)大樣本人群研究發(fā)現(xiàn)，強化降壓對控制腦卒中風(fēng)險并無額外受益。若能有效降壓

5、，各類降壓藥物均可推薦。藥物基因組學(xué)可能對抗高血壓個體化選擇用藥預(yù)防腦卒中有所助益。,高血壓,家庭自測血壓可以在患者的日常生活環(huán)境下，提供長時間測量數(shù)據(jù)和日常血壓變異數(shù)據(jù)，便于推廣、重復(fù)性強、應(yīng)積極推薦。最近幾項前瞻性研究薈萃分析：家庭自測血壓對腦血管疾病發(fā)病率及死亡率的預(yù)測價值優(yōu)于診室血壓。,推薦意見：,定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)治療和隨診。30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整服藥劑量（

6、I A)。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓病藥物治療。中度以上高血壓患者應(yīng)除改進飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進行持續(xù)合理的藥物治療， (I A)。,推薦意見,普通高血壓患者應(yīng)降至140/90mmhg以下；伴有糖尿病和腎病患者依據(jù)其危險分層及耐受性還可進一步降低。（I A)老年人（＞＝65)收縮壓可根據(jù)具體情況降至＜150mmhg(I A)，正常高值血壓（120-139/80-89

7、mmhg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。（1 A),卒中一級預(yù)防,心房顫動,調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以增加腦卒中風(fēng)險的4-5倍。心房顫動患者應(yīng)采用腦卒中危險分層作為抗拴策略的依據(jù)。CHADS2量表、CHA2DS2-VASc量表、HAS-BLED量表（出血危險分層）。,心房顫動,前期臨床試驗肯定了華法林抗凝治療對于對于心房顫動患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險的價值。新版房顫管理指南推薦

8、了3種口服抗凝用于非瓣膜性心房顫動的腦卒中預(yù)防： 1.直接凝血酶抑制劑：達比加群 2.Xa因子直接抑制劑：利伐沙班及阿哌沙班。 研究認為：療效優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險低于華法林。優(yōu)點：1)可固定劑量給藥，使用方便，無需監(jiān)測抗凝活性，2)與藥物和食物相互作用少，3)安全性良好。,心房顫動,抗血小板藥物對心房纖顫患者預(yù)防心源性腦卒中的作用雖不如抗凝劑，但仍優(yōu)于安慰劑。ACTIVE-A試驗結(jié)果顯示不愿意或者不能應(yīng)用華法林

9、的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療比單獨應(yīng)用阿司匹林治療主要終點事件（腦卒中、心肌梗塞、栓塞和血管性死亡）的發(fā)生率降低了11%，腦卒中發(fā)生率降低了28%。,心房顫動,左心耳封堵術(shù)評價: 預(yù)防效果不劣于華法林組。,推薦意見 （心房顫動）,40歲以上成人應(yīng)定期體檢。應(yīng)根據(jù)心房顫動患者的絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗拴治療。瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2-VAS

10、c評分≥2分且出血風(fēng)險較低人群，建議長期.口服華法林治療（1 A）,推薦意見,非瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2-VASc評分≥2分且出血風(fēng)險較低患者，建議長期).口服抗凝治療（1 級推薦），可選擇華法林。有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑（B級證據(jù)）。非瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2-VASc評分1分且出血風(fēng)險較低患者，可不選擇抗拴治療，也可選擇抗凝或阿司匹林片治療（III級推薦，C級證據(jù)）。 CHA2DS2-VASc評分

11、0分，不需要抗拴治療（II級推薦，B級證據(jù)）對不適合長期抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)（III級推薦，B級證據(jù)）,血脂異常（推薦意見）,40歲以上男性和絕經(jīng)后女性應(yīng)每年進行血脂檢查，腦卒中高危人群建議定期（6個月）檢測血脂（1級推薦）。血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標值。首先應(yīng)進行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定

12、（I級推薦）,血脂異常（推薦意見）,血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式及他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/L)以下或使LDL-C水平比基線時下降30-40%（1 A）對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝他類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險作用尚未得到證實(III C)。可以

13、考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險，應(yīng)謹慎使用。（B) 可以考慮將貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實（III C)。,無癥狀頸動脈狹窄,無癥狀頸動脈狹窄患者的患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)試驗已經(jīng)得出了一致性結(jié)論：盡管手術(shù)降低了同側(cè)腦卒中和總體腦卒中的發(fā)生率，但絕對獲益較?。磕?%），圍手術(shù)期并發(fā)癥（所

14、有腦卒中和死亡）發(fā)生率超過2.7-3.1%時，手術(shù)獲益被并發(fā)癥抵消。因此，藥物治療對于大多數(shù)無癥狀頸動脈狹窄患者是最適當(dāng)?shù)姆椒āH腦卒中高?；颊撸行浴ⅹM窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年）在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率＜3%的醫(yī)院方可考慮實行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。,癥狀頸動脈狹無窄,血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS)對于CEA手術(shù)高?；颊叩难芯浚⊿APPHIRE)顯示在手術(shù)有高風(fēng)險的人群中，行CAS患者術(shù)后30d內(nèi)死亡、腦卒中和心肌梗死的總死亡率比CEA組略低。

15、術(shù)后1年的主要終點事件發(fā)生率在發(fā)生率在CAS和CEA兩組分別為12.2%和20.1%。非劣性檢驗結(jié)果證實，CAS在治療那些CEA手術(shù)高?；颊邥r效果不劣于CEA.,癥狀頸動脈狹無窄推薦意見,建議無癥狀頸動脈狹窄患者每日服永阿司匹林和他汀類藥物，篩查其它可治療的腦卒中風(fēng)險因素，進行合理的治療并改變生活方式(I C)腦卒中高?；颊撸íM窄＞70%），在有條件的醫(yī)院（＜3%）可以考慮行CEA(II級推薦，A級證據(jù)）。行CEA 的患者，如無禁忌

16、癥，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議服用阿司匹林（I級推薦，C級證據(jù)）對慎重選擇的無癥狀頸動脈狹窄（狹窄＞70%），在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS（III級推薦，B級證據(jù))對于無癥狀頸動脈狹窄＞50%的患者，建議定期超聲隨訪。,＞,飲食與營養(yǎng),每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)攝入趨于合理：水果、蔬菜、低脂奶制品及脂肪含量較低的均衡食譜（I，A）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險。鹽≤6g/L。，鉀≥4

17、.7g/L.地中海飲食（不限制熱量？）,地中海飲食,地中海飲食泛指希臘、法國、西班牙和意大利南部等處地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少心臟病的風(fēng)險，還可以保護大腦免受血管損傷，降低中風(fēng)和記憶力減退風(fēng)險。地中海飲食代指：有利于健康的、簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。,缺乏身體活動,身體活動可降低腦卒中風(fēng)險，且不受性別或年齡的影響。 推薦意見：1.應(yīng)選擇適合自己的體

18、力活動來降低腦卒中風(fēng)險（I B)，中老年人和高血壓患者應(yīng)考慮心臟應(yīng)激檢查。2.健康成人每周至少3-4次，每次至少持續(xù)40min中等或中等以上強度有氧運動（II B),卒中一級預(yù)防,飲酒過量,酒精消耗量與卒中的危險度之間有一種J形關(guān)系。飲酒量：戒酒、?1dink/d、1-2dink/d，2-5dink/d，大于5dink/d五個等級。每天?1dink/d總體卒中和缺血性卒中風(fēng)險均降低，大于5dink/d缺血和出血性卒中風(fēng)險均升高，

19、1-2dink/d僅使缺血性卒中發(fā)生降低28%。經(jīng)換算，男性每日飲酒量高度白酒不超過1兩，啤酒不超過640ml,葡萄酒不超過200ml(女性減半）。不飲酒者不提倡用少量飲酒方法預(yù)防心腦血管病。不提倡大量飲酒，飲酒應(yīng)適度。酒精含量≤25g,女性減量。,高同型半胱氨酸,大量研究結(jié)果均支持高Hcy與動脈粥樣硬化疾病存在聯(lián)系。推薦意見普通人群應(yīng)同通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類高血壓病伴有高Hcy，在治療高血壓同時

20、加用葉酸可能會減少首次腦卒中發(fā)生的風(fēng)險（II B),其它,口服避孕藥絕經(jīng)后激素替代睡眠呼吸紊亂、高凝狀態(tài)炎癥和感染,阿司匹林用于腦卒中的一級預(yù)防,不推薦阿司匹林用于腦血管病低危人群的腦卒中一級預(yù)防（A級證據(jù)）對于無其他明確危險因素證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病的患者（定義為踝肱指數(shù)≤0.99），不推薦（B)在腦卒中風(fēng)險足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險為6-10%）的個體，可以使用。對高危＞10%，使用是合理的，獲益大