房室結(jié)隱匿性快徑路

1、房室結(jié)隱匿性快徑路,合肥市第二人民醫(yī)院 龔仁泰,一 、概述,1. 隱匿性旁路與隱匿性預(yù)激綜合征 房室旁路前向傳導(dǎo)發(fā)生阻滯時(shí)，而又保留逆向傳導(dǎo)功能，體表心電圖無(wú)預(yù)激綜合征表現(xiàn)，這樣旁路則稱為隱匿性旁路(Latent Tract)。但這種旁路可作為房室折返性環(huán)形運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過(guò)速的逆?zhèn)髦?，從而形成順傳型房室折返性性心?dòng)過(guò)速(O-AVRT)。這種心動(dòng)過(guò)速的QRS的窄型的，即不能顯現(xiàn)預(yù)激綜合征的QRS，此稱為隱匿性預(yù)激綜合征(Latent P

2、reexcitation)。,,還有一種旁路雖有前向傳導(dǎo)能力，但在常規(guī)體表心電圖上無(wú)預(yù)激QRS表現(xiàn)，如果經(jīng)人工調(diào)博，可以誘發(fā)呈現(xiàn)預(yù)激波，此稱為“潛在性預(yù)激綜合征” (occult Preexcitation)。形成這種旁路的常見(jiàn)原因是：旁路前向傳導(dǎo)慢于正路，旁路遠(yuǎn)離竇房結(jié)，旁路細(xì)窄，正路寬粗，傳導(dǎo)電阻失衡等，心電圖上表現(xiàn)為“旁路單項(xiàng)阻滯”的現(xiàn)象，這種旁路又稱為“潛在性旁路”(occult Tatent)。,,2. 在房室結(jié)內(nèi)雙徑路或多徑

3、路傳導(dǎo)時(shí)，由于快徑路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期比慢徑路前向傳導(dǎo)不應(yīng)期長(zhǎng)，當(dāng)心房頻率增快到一定程度時(shí)，快徑路則發(fā)生前向傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)激動(dòng)只能循慢徑路下傳，但在心室作程序刺激時(shí)，可以循快徑路逆?zhèn)鲓Z獲心房，提示房室結(jié)快徑路存在“單向阻滯”。在病理情況下，房室結(jié)快徑路存在遞減性傳導(dǎo)，亦可引起“單向阻滯”。,,3. 上述房室旁路以及房室結(jié)快路徑“單向阻滯”電生理特征與旁路具有相似之處，現(xiàn)對(duì)照隱匿性或潛在性預(yù)激綜合征的命名原則，采取“概念移植”的手法，把房室

4、結(jié)前向傳導(dǎo)功能阻滯而仍具備逆向傳導(dǎo)功能的快路徑命名為“房室結(jié)隱匿性快徑路” ，或命名為“房室結(jié)潛在性快徑路” 。,二、圖例選讀,圖1 患者男性，32歲。胸悶原因待查，擬診病毒性心肌炎。圖示Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄。竇性心律，P-P間期稍不齊，心率為71-75次/分，上行末到下行末的梯形圖示房室傳導(dǎo)呈二度Ⅰ型表現(xiàn)，文氏周期第一個(gè)P-R間期皆為0.30s，提示房室結(jié)慢路徑下傳，而快路徑前傳受阻（房室結(jié)隱匿性快路徑），文氏周期中各P-R傳導(dǎo)皆由房室

5、結(jié)慢路徑文氏傳導(dǎo)完成（P-R間期逆增），當(dāng)P-R間期達(dá)0.32-0.34s時(shí)，則由快徑路逆向折返而奪獲心房形成竇性反復(fù)搏動(dòng)而結(jié)束一個(gè)文氏周期。本例心房奪獲的心房回波為正向型。,,圖2 患者女性，45歲，反復(fù)心悸一年余，拒絕住院，未能進(jìn)一步檢查和治療。圖1為常規(guī)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)，同次非同步記錄。現(xiàn)以V1導(dǎo)聯(lián)結(jié)合梯形解讀如下：竇P因房室結(jié)快徑路前向阻滯，循慢徑路下傳，沖動(dòng)再經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍姆?，如此反?fù)房室折返1-3次，在連續(xù)3次折返時(shí)

6、，慢徑路傳導(dǎo)呈文氏周期樣表現(xiàn)(0.30-0.36-0.42s)，構(gòu)成慢徑路前傳的文氏周期，而快徑路逆?zhèn)鞯臅r(shí)間恒定為0.14s。房室折返終止后有一長(zhǎng)的代償間歇，恢復(fù)竇性心律后，P波下傳心室形成左束支阻滯型QRS 4相CLBBB。V1的R5可能為3相ILBBB。Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的正常形態(tài)QRS的T波倒置可能是“電張性調(diào)整”所致。,,圖3 患者男性，82歲，冠心病，竇房結(jié)功能障礙。圖示Ⅱ?qū)?lián)，竇性心律，心率為100次/分，P-R間期皆為0.28s

7、，而第1、2、3、8和9個(gè)竇性QRS波群后皆緊隨一個(gè)逆行P波，從而形成竇性反復(fù)搏動(dòng)，并分別干擾掉下一次竇性沖動(dòng)下傳心房，導(dǎo)致竇房交界區(qū)干擾現(xiàn)象發(fā)生，反復(fù)搏動(dòng)的P-P間距恰好是竇性周期的2倍，故這是完全性竇房干擾現(xiàn)象。本例“交-房奪獲”間期僅有0.08s，推測(cè)交-房區(qū)無(wú)快慢徑路共同通道，R-P間期如此之短是循快徑路直接傳入心房的。本例竇性P-R間期延長(zhǎng)0.28s，提示房室結(jié)快徑路前向阻滯，而逆向傳導(dǎo)能力尚存在。,,圖4 臨床資料缺欠

8、。本圖基本心率為竇性，頻率68~79次/分，竇P有切跡，但時(shí)限電壓皆為正常。P-R間期恒定為0.28s，R1、4、10發(fā)生了竇性反復(fù)搏動(dòng)，且R1、4形成了“心房、心室雙回波”，心房回波的R-P間期為0.16s。本圖竇性P-R間期延長(zhǎng)至0.28 s，似乎為“一度房室傳導(dǎo)阻滯”，但當(dāng)發(fā)生竇性反復(fù)搏動(dòng)時(shí)R-P-間期僅為0.16s，故考慮房室結(jié)存在雙徑路，快徑路前傳受阻，但發(fā)生反復(fù)搏動(dòng)時(shí)，快徑路具有逆?zhèn)鞴δ芏鴬Z獲心房，符合“隱匿性房室結(jié)快徑路”

9、的圖形特點(diǎn)。發(fā)生“房室雙回波”時(shí)，心室回波P--R間期為0.32s，說(shuō)明本圖房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)是文氏型傳導(dǎo)。（姜永梅供圖）,,圖5 患者男性，26歲，平素健康，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心律不齊。圖示Ⅱ?qū)?lián)，竇性心律，心率約為100次/分。房室結(jié)內(nèi)呈雙徑路傳導(dǎo)，例如R3~R7為一個(gè)文氏型房室傳導(dǎo)周期，文氏周期第一個(gè)P波下傳時(shí)，由于快徑路前向傳導(dǎo)受阻，從而只能循慢徑路下傳，此后P-R間期遞增（0.30s-0.38s-0.40s-0.42s-0.46s）

10、，直至R7發(fā)生交—房隱匿性折返，在房室交界區(qū)近端干擾了一個(gè)竇性P波下傳心室，從而結(jié)束了慢徑路文氏下傳的周期。P-R2 -P-以及P-R8 -P-等皆循快徑路逆向傳導(dǎo)而奪獲心房的。為此本圖的診斷：竇性心律，房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)，隱匿性快快徑路，慢徑路呈文氏型前向傳導(dǎo)，竇性反復(fù)搏動(dòng)結(jié)束文氏房室傳導(dǎo)周期。,,圖6 臨床資料缺如 圖示V1和V3導(dǎo)聯(lián)為同次非同步記錄，基本心律為竇性。間歇的反復(fù)發(fā)作 慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)伴有3位相

11、右束支阻滯（或右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象）。每陣心動(dòng)過(guò)速發(fā)作開(kāi)始時(shí)，竇性P-R間期皆為0.24s，即逆行交-房折返（循快徑路）都在0.08s左右。本圖提示房室結(jié)快徑路前向傳導(dǎo)功能障礙，而仍存在逆向交-房傳導(dǎo)功能，擬診“隱匿性房室結(jié)快徑路”。短陣性心動(dòng)過(guò)速時(shí)P-R間期進(jìn)行性縮短，例如V3 的R4-R8各周期為0.52s-0.40s-0.48s-0.36s，此現(xiàn)象說(shuō)明心動(dòng)過(guò)速時(shí)慢徑路前傳導(dǎo)速度遞減，為慢徑路的文氏現(xiàn)象。,三、討論,1.本文第1、2、5、

12、6圖例皆為文氏周期的第一個(gè)心搏的P-R間期呈對(duì)稱性固定性延長(zhǎng)。此現(xiàn)象傳導(dǎo)的解釋有：“(1)多平面的房室傳導(dǎo)阻滯，即房室交搏區(qū)雙層阻滯，上層為一度阻滯，下層為二度Ⅰ型阻滯；(2)房室交搏區(qū)隱匿性傳導(dǎo)，即文氏周期中漏傳的P波實(shí)際上已傳至交搏區(qū)一定深度，并產(chǎn)生新的反拗期，導(dǎo)致此后的文氏周期的第一個(gè)心搏P-R間期延長(zhǎng)；(3)交接區(qū)隱匿性折返，即文氏周期中漏傳的P波激動(dòng)在房室交接區(qū)通過(guò)快徑路向心房方向折返，雖未進(jìn)入心房，但使交接區(qū)產(chǎn)生新的反拗期，

13、致使下一個(gè)文氏周期第一個(gè)心搏P-R延長(zhǎng)；(4)4位相一度房室傳導(dǎo)阻滯，即兩個(gè)文氏周期之間的長(zhǎng)R P間期后，下一個(gè)文氏周期第一個(gè)P波下傳處在房室結(jié)的4位相，造成P-R延長(zhǎng)。除上述4種情況外，尚應(yīng)考慮到房室結(jié)快徑路隱匿性前向阻滯(單向阻滯)的可能。,,2.在有P-R間期和R-P-間期動(dòng)態(tài)變化體表心電圖上，尋求“隱匿性快徑路”的診斷線索：(1)房室傳導(dǎo)文氏周期第一個(gè)心搏的P-R間期固定延長(zhǎng)，即一度AVB(快徑路前向阻滯)基礎(chǔ)上合并二度Ⅰ型AV

14、B(慢徑路前向文氏傳導(dǎo))；(2)顯性的多徑路房室傳導(dǎo)圖形中，最短的P-R間期超過(guò)最高限度(可能已具備快徑路交向阻滯)；(3)文氏型心房回波中，文氏周期的第一個(gè)P-R間期固定延長(zhǎng)，但心房回波的R-P-間期小于或等于0.20s（可能激動(dòng)循快徑路逆轉(zhuǎn)奪獲心房）。,,4)文氏周期中第一個(gè)P-R間期固定延長(zhǎng)，此后的P-R間期遞增時(shí)具有跳躍性延長(zhǎng)(≥60ms)，可能患者除存在隱匿性快徑路，還有中、慢徑路、多徑路存在；(5)一度AVB患者作心房調(diào)搏時(shí)

15、，房室傳導(dǎo)的文氏點(diǎn)明顯后移，提示不應(yīng)較長(zhǎng)的快徑路阻滯，而不應(yīng)期較短的慢徑路文氏點(diǎn)后移；(6)電生理檢查時(shí)，從心室端刺激，室房傳導(dǎo)時(shí)間不延長(zhǎng)，可能循房室結(jié)快徑路逆?zhèn)鞫鴬Z獲心房，但必須除外循旁路逆?zhèn)餍姆浚膺@種可能，目前尚有相當(dāng)難度；(7)房室結(jié)內(nèi)雙徑路或多徑路傳導(dǎo)參與房室文氏傳導(dǎo)的圖形，其P-R和R-P-長(zhǎng)短變化十分復(fù)雜，鑒別難度很大，必須認(rèn)真對(duì)待。,四、房室結(jié)隱匿性快徑路與臨床,房室結(jié)雙徑路和多徑路傳導(dǎo)在多數(shù)情況下，是心臟解剖組織學(xué)和