普外科直腸癌護(hù)理病例討論

1、直腸癌護(hù)理病例討論,普外科2016.07,病例討論的目的,認(rèn)識掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識。提高病人生活質(zhì)量,指導(dǎo)護(hù)士對病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及健康教育,解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)，促進(jìn)病人早日康復(fù),加強(qiáng)對直腸癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握,一、直腸癌的相關(guān)知識,直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)屬于第三大惡性腫瘤。我國大腸癌的發(fā)病率為15.7/10萬,北京為60.45 /10萬,有明顯逐漸增加的趨勢，全國每年新發(fā)大腸癌13—16萬人

2、。07年北京最新數(shù)據(jù)：總死亡率惡性腫瘤排名第一，大腸癌位居癌癥第三位 （人口1202萬/癌癥死亡66421人）與其它腫瘤相比，預(yù)后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。,好發(fā)于40—60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位,結(jié)腸、直腸癌,直 腸 的 解 剖,◆ 位置：盆腔的后下部 上續(xù)乙狀結(jié)腸 沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連◆直腸肌層：外層縱肌

3、和內(nèi)層環(huán)肌 －－直腸壺腹部內(nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣,◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10 個隆起的縱行皺襞◆ 肛瓣：相鄰兩個肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個肛瓣與相鄰兩肛柱 之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩◆肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起◆齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線,直腸的生理功能：,排 便 功 能（主 要）,分 泌 黏

4、液 以 協(xié) 助 排 便,吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物,遺傳因素,飲 食,直腸慢性炎癥,病因,致癌物質(zhì),（一）排便異常  即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常  如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀  為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸

5、鳴亢強(qiáng)等。,臨床表現(xiàn),腫塊型（也稱菜花型） 向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。 潰瘍型 多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。 浸潤型 癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。,,大體分型,檢查及 診斷,1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢

6、是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔 內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。,一、手術(shù)治療: ⑴局部切除術(shù)⑵ 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶ 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartma

7、nn手術(shù)） ⑸姑息性手術(shù) 二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等,,,處理原則,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）,適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹

8、底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。,二、病史,患者林進(jìn)全，男，66歲，主管醫(yī)生：李愛華門診以“直腸腫瘤”收住。患者2016-07-07 12:20門診以“直腸腫瘤”收住我科入院診斷：直腸腫瘤,,患者信息,簡要病史：患者于1月前開始出現(xiàn)血便，第一次量較多，大便與血液混合，為暗紅色，2天后自行停止，伴有腹脹，無惡心，嘔吐，腹痛等癥。同時出現(xiàn)大便干結(jié)，變細(xì)，排便不規(guī)律。再次出現(xiàn)血便，大便與血液混合，為暗紅色，亦于2天后自行

9、停止，2016-07-06出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，伴有上腹飽脹不適，在我院行腸鏡檢查提示直腸新生物，2016-07-07來我院求治?；颊吒哐獕菏?年余，未正規(guī)治療。無糖尿病，冠心病，肝炎結(jié)核等病史。吸煙史40年，每天平均20支。,,,體格檢查： T：37.0℃ P：86bpm R：20bpm Bp：137/ 90mmHg神志清楚、精神差，鞏膜及全身皮膚無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，無突眼，氣管居中，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心

10、率：90次/ 分，心界無擴(kuò)大，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。?？企w征：腹平軟，未見腸型及蠕動波，臍周及左上腹部深壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，腸鳴音可，移動性濁音陰性，直腸指診：胸腹位，未觸及異常，無出血。雙腎區(qū)無叩痛。,入院時T:37.0℃ P:76bpm R:20bpm Bp:137/90mmHg給予一級護(hù)理，流食，抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液治療。完善術(shù)前檢查（阿托品試驗(yàn)陽性）、術(shù)前腸道準(zhǔn)備（口服腸道抑菌藥、潘瀉葉、清潔灌腸）。

11、,07-07查血結(jié)果基本正常，術(shù)后低白蛋白，予白蛋白靜脈滴注。07-07電子腸鏡提示:直腸新生物07-07病理診斷：直腸活檢結(jié)果是低分化惡性腫瘤07-07腹部CT示：直腸上段與乙狀結(jié)腸與交界區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，伴周圍淋巴結(jié)腫大，考慮多為腫瘤性病變07-08全腹部CT增強(qiáng)結(jié)果與其一致07-11結(jié)腸氣鋇造影提示：直腸腫瘤性病變,術(shù)前診斷：直腸癌,于07-13 14：30在全麻下行腹腔鏡下直腸前切術(shù)18：40術(shù)畢返回病房，帶回右側(cè)頸內(nèi)

12、靜脈置管、胃腸減壓管、腹腔引流管一根、肛周引流管一根、留置尿管及鎮(zhèn)痛泵。管道滑脫風(fēng)險評估8.5分。術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液、抗感染、抑酸、止血等支持治療。術(shù)后診斷：07-14停用心電監(jiān)護(hù)，停吸氧。07-15患者肛門排氣。07-16停用鎮(zhèn)痛泵，霧化吸入bid，行靜脈高營養(yǎng)支持治療。,07-18患者自行排大便，拔除胃腸減壓管，管道滑脫風(fēng)險評估6.5分。07-19拔除肛周引流管，管道滑脫風(fēng)險評估4.5分。

13、07-21拔除尿管，自行排尿，停用抗生素組。07-22拔除腹腔引流管。07-23改進(jìn)流質(zhì)飲食。停生長抑素組。07-24停靜脈高壓營養(yǎng)支持治療。,主要用藥：頭孢西丁2.0bid 奧硝唑 100ml bid泮托拉唑 80mgbid生長抑素3mg bid 靜脈高營養(yǎng)液(三升袋) 20%人血白蛋白 10g 術(shù)后病檢示：,2016-07-25現(xiàn)患者生命體征正常，管道全

14、部拔除，切口敷料干燥，大小便正常，予一級護(hù)理，流質(zhì)飲食。,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,護(hù)理診斷與問題,1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識缺乏,2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血,術(shù)前護(hù)理診斷/問題,術(shù)后護(hù)理診斷/問題,術(shù)后護(hù)理診斷/問題,一 . 低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸

15、平穩(wěn)，血氧飽和度正常。 護(hù)理措施： 1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入。 2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血?dú)夥治觥?3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 4、定時翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。 5、評估疼痛的程度,觀察連接管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。二. 舒

16、適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。 護(hù)理措施： 1、術(shù)后去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。 3、術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。 4、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的

17、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。 5、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。,效果評價：術(shù)后患者訴惡心、嘔吐予胃復(fù)安肌注后緩解，術(shù)后患者訴切口疼痛，予曲馬多肌注后切口疼痛緩解。,三. 體液失衡 與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關(guān)四. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝 護(hù)理措施： 1

18、、準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。 2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。 3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢。 4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食。 效果評價：禁食期間患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常。術(shù)后查總蛋白、白蛋白偏低，予白蛋白靜脈滴注后，復(fù)查恢復(fù)正常。,術(shù)后護(hù)理診斷/問題,五. 排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管

19、 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 護(hù)理措施： 1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周二、五更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。,4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵患者多飲水。 效果評價：術(shù)后2日留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。,潛在并發(fā)癥：1

20、、有皮膚完整性受損的危險：協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無皮膚受損的發(fā)生2、有切口感染的危險：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療；至今無切口感染的發(fā)生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無下肢靜脈血栓的形成4、墜積性肺炎：協(xié)助翻身拍背，必要時霧化吸入，鼓勵咳嗽至今無墜積性肺炎的發(fā)生4、口腔炎：做好口腔護(hù)理，鼓勵勤漱口至今沒有口腔炎的發(fā)生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流

21、情況至今沒有吻合口瘺的發(fā)生,四、健康教育,排便節(jié)制功能的訓(xùn)練，提肛運(yùn)動，排便反射訓(xùn)練病人出院后維持均衡的飲食，定時進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢出院后每隔2～3個月復(fù)查一次堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,,健康教育,,直腸癌手術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展,隨著腹腔鏡技術(shù)的推

22、廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢，對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點(diǎn)（喪失了手的觸

23、覺，機(jī)械要求高，費(fèi)用昂貴等）限制了其推廣和應(yīng)用，所以為了拓展這種技術(shù)的應(yīng)用范圍，有必要在技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)。,所以近年來有人設(shè)計了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設(shè)置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。,大家展開討論中,,術(shù)前護(hù)理問題討論,1.直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備2.直腸癌患者術(shù)前心理護(hù)理和飲食護(hù)理3.直腸癌患者目前臨床主要的